Федеральное агенство по здравоохранению и социальному развитию

ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия

СХЕМА

НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО

ПРОПЕДЕВТИКЕ

ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 3 КУРСА лечебного и

педиатрического факультетов

Киров 2005т

УДК 616.12-035

ББК 54.101

Р-85

Печатается по решению редакционно – издательского совета КГМА и Совета факультета ВСО КГМА ( ).

Схема написания истории болезни по пропедевтике внутренних болезней для студентов 3 курса лечебного и педиатрического факультетов»: методические рекомендации для студентов медицинских вузов: /составители: Н. К. Вознесенский, А. Я. Чепурных. – Киров: Кировская государственная медицинская академия. 2005. - с.15.

Методические рекомендации предназначены для написания истории болезни по пропедевтике внутренних болезней для студентов 3 курса лечебного и педиатрического факультетов.

© Вознесенский Н.К., Чепурных А.Я. Киров, 2005 г.

1. Общие сведения: Фамилия, имя, отчество больного

2. Возраст.

3. Национальность

4. Образованно.

5. Место работы.

6. Занимаемая должность

7. Домашний адрес.

8. Дата поступления в клинику

Данные расспроса больного

1. Жалобы больного

Все жалобы больного можно разделить на три группы: основные, дополнительные, общие.

При наличии двух и более заболеваний, определяющих тяжесть состояния, жалобы собираются по каждой системе органов по тому же плану. При наличии сопутствующего заболевания, после всех жалоб перечисляются жалобы со стороны других органов и систем.

Примечание: при отсутствии у больного жалоб в момент опроса студенты заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении).

Основные жалобы (главные) характеризуют основной патологический процесс (locus morbid) и, как правило, предъявляются больным активно. Они характеризуют синдромы поражения основных анатомических структур и синдромы нарушения функционального состояния пораженного органа.

Дополнительные жалобы (второстепенные) характеризуют вовлечение в патологический процесс других органов и систем (синдромы поражения других органов).

Общие жалобы характеризуют неспецифическую реакцию организма на патологический процесс.

К ним относятся: лихорадка, слабость, недомогание, похудание, снижение работоспособности и т.д.

Дыхательная система

1. Кашель:

• сухой или с мокротой;

• время появления кашля: утром, вечером, ночью; его частота;

• постоянный, периодами или приступообразный;

• характер кашля; громкий, сильный, беззвучный, лающий и т. д.;

• условия появления кашля: в связи с определенным положе­нием тела (каким именно), после еды и т. п.

2. Мокрота:

количество за сутки, количество в различное время суток;

• как откашливается: легко, с трудом, в каком положении от­ходит лучше;

• характер цвет мокроты (ржавая, гнойная, слизистая и г. д.):

• запах мокроты;

• консистенция мокроты, вязкам, жидкая и т. д.,

• количество слоев, их характеристика.

3. Кровохарканье:

• интенсивность — прожилки или чистая кровь (ее количество);

• цвет крови (алая или темная).

• частота

3. Боли в груди пли синие:

• характер боли: тупая, ост рая, ноющая, колющая и т.д.

• локализация;

• связь с дыханием, физическим напряжением

• иррадиация боли.

• чем облегчается боль.

• усиливается ли боль при надавливании на грудную клетку; при наклонах туловища в разные стороны, зависит ли от положении тела.

4. Одышка:

• постоянная, в покое пли при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре;

• характер одышки — инспираторпая, экспираторная, смешанная:

• приступы удушья — время и обстоятельства их появления, связь с физической нагрузкой, с различными запахами, длитель­ность, чем сопровождаются (кашлем сухим пли с мокротой, ха­рактер этой мокроты; клокочущими пли громкими свистящими хрипами), поведение и положение больного при этом, эффектив­ность применяемой терапии (какой именно).

Сердечно-сосудистая система

1. Одышка (см. предыдущий пункт).

2. Боли в области сердца:

• характер: ноющие, колющие, сжимающие, давящие;

• локализация (загрудинные, в предсердечпой области, в об­ласти верхушечного толчка и т. д.);

• иррадиация;

• продолжительность

• причины и обстоятельства появления болен (при физичес­ком напряжении, волнении, во время сна п т. д.);

• чем купируются или уменьшаются боли

3. Ощущение перебоев сердца. Сердцебиение:

• характер сердцебиения: постоянное, пиступообразное

• условия появления: при физическом напряжении, и покое, при перемене положения тела, при волнении и т.

• чем сопровождается (одышкой, болями в сердце и т.д.).