Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Новосибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)

Стоматологический факультет

Кафедра терапевтической стоматологии

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой проф. Петрова Т.Г.

«__7 __»___марта_______ 2013 г.

Стандарт студенческой истории болезни

1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

1. Настоящий стандарт устанавливает общие правила подготовки, оформления и оценки студенческой истории болезни.

2. Студенческая история болезни является одним из средств теку­щей аттестации студентов в вузе.

2. ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

2.1. Студенческая история болезни (далее - история болезни) - само­стоятельная работа студента, в которой по определенной форме от­ражены сведения о находящемся в лечебном учреждении пациенте. История болезни - одна из форм изучения клинической дисциплины и средство контроля качества обучения.

2.2. Этапный эпикриз - это краткое представление (умозаключение) о больном, его состоянии, диагнозе на данный момент времени и пла­нах по дальнейшему ведению.

3. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Выполнение истории болезни - форма обучения студентов на клинических кафедрах, позволяющая обучающемуся отработать на­выки общения с пациентом, провести объективное обследование пациента и дифференциальную диагностику заболевания, изучить и отразить в письменном виде методы обследования и лечения определенной патологии. История болезни также является формой контроля усвоения материала лекций, практических и семинарских занятий, прохождения производственной практики.

2. Форма представления истории болезни (рукописная или компью­терная) определяется кафедрой ( см. Приложение 1)

3.3. Любая информация о пациенте, полученная в процессе выпол­нения истории болезни, составляет врачебную тайну и не должна разглашаться ни при каких обстоятельствах.

4. ТРЕБОВАНИЯ К ОРГАНИЗАЦИИ ВЫПОЛНЕНИЯ СТУДЕНЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

4.1.Выполнение истории болезни является процессом, состоящим из нескольких этапов: 1 - организация работы студентов и подготовка к курации пациента, 2 - непосредственная курация пациента, 3 - рабо­та студентов с результатами дополнительных методов обследования пациента, 4 - самостоятельная работа студента с дополнительными источниками информации, 5 - оформление истории болезни, 6 - защита истории болезни

1. Собственно курация пациента проводится, как правило, в кабинете отделения лечебно-профилактического учреждения. При невозмож­ности проведения курации в кабинете, сбор анамнеза и объективное обследование пациента проводятся в помещении, отведенном пре­подавателем.

2. Студент выполняет историю болезни во время прохождения цик­ла по дисциплине и сдает преподавателю в установленные сроки.

3. При подготовке истории болезни за основу принимается схема истории болезни, изложенная в методических рекомендациях ка­федры терапевтической стоматологии.

4. Пересмотр и обновление содержания методических рекомен­даций производятся по мере изменения рабочих программ учебных дисциплин и развития медицинской науки.

5. ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕПОДАВАТЕЛЮ

5.1.Преподаватель должен ознакомить студентов с требованиями, предъявляемыми к выполнению истории болезни, особенностями обследования пациента применительно к изучаемой дисциплине, критериями оценки до начала курации.

6. ТРЕБОВАНИЯ К СТУДЕНТУ

1. Студент должен иметь внешний вид, соответствующий дресс-коду образовательного и лечебного учреждения, на базе которого выполняется написание истории болезни.

2. Студент должен строго соблюдать принципы медицинской эти­ки и деонтологии, врачебной тайны. Студент должен соблюдать лечебно-охранительный режим лечебно-профилактического учреж­дения, неукоснительно выполнять требования медицинского персо­нала.

3. Студент выполняет историю болезни в течение изучения учеб­ной дисциплины и сдает преподавателю в установленные сроки.

4. Студент обязан осуществлять курацию в отведенное для этого время. Работа с медицинской документацией должна проводиться в отведенном для этого месте, вынос медицинской документации за пределы помещения категорически запрещен. В случае необходимо­сти студент имеет право обратиться к преподавателю за разъясне­ниями по поводу информации о дополнительных методах исследо­вания, изложенных в медицинской документации

5. Если во время зачетного занятия проводится защита истории бо­лезни, студент может свободно пользоваться историей болезни при ответе на поставленный вопрос. Студент должен знать и уметь объ­яснить, прокомментировать любой фрагмент написанной им исто­рии болезни.

7. ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ СТУДЕНЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. История болезни может быть оформлена в рукописном или ма­шинописном варианте (определяется кафедрой).

2. В рукописном варианте история болезни оформляется в тетради объемом 18 листов или на листах бумаги формата А4 (296x210 мм). Размер полей должен составлять: левого - 30 мм, правого - 10 мм, верхнего и нижнего - по 20 мм. История болезни должна быть на­писана разборчивым почерком. Листы должны быть скреплены в скоросшивателе или прошиты.

3. В машинописном варианте история болезни должна быть напе­чатана на листах бумаги формата А4 (296x210 мм). Размер полей должен составлять: левого - 30 мм, правого - 10 мм, верхнего и нижнего - по 20 мм. Текст должен быть подготовлен в редакторе Microsoft Word. Шрифт - Times New Roman, размер - 14, между­строчный интервал - 1,5. Шрифт принтера должен быть четким, черного цвета. Выравнивание заголовков - по центру. Выравнивание основного текста - по ширине поля. Листы должны быть скреплены в скоросшивателе или прошиты.

8. ТРЕБОВАНИЯ К ОЦЕНКЕ

1. Оценка за историю болезни осуществляется на основе принци­пов объективности, справедливости, всестороннего анализа мате­риала, изложенного в истории болезни.

2. При оценке преподаватель учитывает:

• знание фактического материала по программе;

• соответствие структуры истории болезни требованиям, изложен­ным в методических рекомендациях кафедры;

• грамотность, логику и стиль написания истории болезни;

• аргументированность выбора и интерпретации данных дополни­тельного обследования, дифференциального диагноза и/или его обоснования, выбора лечения, назначения практических реко­мендаций;

• уровень самостоятельного мышления;

• умение связывать теорию с практикой.

8.3. Оценка истории болезни проводится по утвержденному на кафедре протоколу, суть которого заключается в дискретной оценке составных частей истории болезни, таких как:

Субъективное исследование пациента (сбор жалоб, анамнеза).

Объективное исследование пациента.

Планирование и интерпретация дополнительных методов ис­следования.

Дифференциальный диагноз, клинический диагноз, его обо­снование.

Назначение лечения.

Эпикриз. Этапный эпикриз должен включать следующие разделы:

• формальные данные (пол, возраст), дата и цель обращения;

• основные синдромы и их проявления (включая данные физикального и дополнительных методов обследования);

• дифференциальный диагноз, (кратко, применительно к данному пациенту);

• клинический диагноз и его обоснование (само заболевание, вари­ант, стадия и т. д.);

• основные направления проводимого лечения;

• дальнейшие планы по ведению больного.

4. По результатам зачета студенту выставляется оценка: «отлич­но», «хорошо», «удовлетворительно», «неудовлетворительно».

Оценки «отлично» заслуживает студент, обнаруживший всесто­роннее, систематическое и глубокое знание учебно-программного материала, умение грамотно и полно собрать жалобы, анамнез, в исчерпывающем объеме провести объективное исследование паци­ента, назначить дополнительные методы обследования при данной патологии, аргументированно провести дифференциальную диа­гностику и обосновать диагноз, назначить лечение в соответствии с современными представлениями медицинской науки, продуктивно использовать основную и дополнительную литературу, рекомендо­ванную программой.

Оценки «хорошо» заслуживает студент, обнаруживший при вы­полнении истории болезни полные знания учебно-программного материала, умение грамотно собрать жалобы, анамнез, в требуемом объеме провести объективное исследование пациента, назначить дополнительные методы обследования при данной патологии, про­вести дифференциальную диагностику и обосновать диагноз, назна­чить лечение, соответствующее выявленному заболеванию, исполь­зовать основную и дополнительную литературу, рекомендованную программой. Как правило, оценка «хорошо» выставляется студен­там, способным достаточно полно выявить у пациента и изложить в истории болезни признаки выявленной патологии, показавшим систематический характер знаний по дисциплине, но допустившим единичные ошибки при использовании медицинской терминологии, единичные стилистические ошибки и отступления от последователь­ного изложения текста, неточности субъективного или объективного исследования больного, недостаточное умение эффективно исполь­зовать данные объективного исследования в постановке и решении лечебно-диагностических задач.

Оценки «удовлетворительно» заслуживает студент, обнаружив­ший при выполнении истории болезни знание учебно-программного материала в объеме, необходимом для дальнейшей учебы и предсто­ящей работы по профессии, справляющийся со сбором жалоб, анам­неза, способный провести обследование пациента в объеме, необ­ходимом для выявления типичных признаков изучаемой патологии, знакомый с принципами назначения дополнительного обследования и лечения, использующий основную литературу, рекомендованную программой. Как правило, оценка «удовлетворительно» выстав­ляется студентам, допустившим множественные погрешности при обследовании пациента, использовании научной медицинской тер­минологии, множественные стилистические ошибки и отступления от последовательного изложения текста, недостаточно владеющим способами объективного исследования пациента и интерпретации результатов дополнительных методов исследования, но обладаю­щим необходимыми знаниями и способностями для их устранения под руководством преподавателя.

Оценка «неудовлетворительно» выставляется студенту, обнаруживающему при написании истории болезни существенные пробелы в знании основного учебно-программного материала, допустившему принципиальные ошибки в обследовании пациента, не способному провести дифференциальный диагноз, назначить диагностические и лечебные мероприятия при данной патологии.

4. Результат оценки истории болезни объявляется студенту в день проведения зачетного (итогового) занятия.

5. Оценка за историю болезни может учитываться при итоговой оценке за цикл или экзамен по данной дисциплине.

6. По усмотрению кафедры защита истории болезни как способ оценки знаний студента может быть включена в зачетное (итоговое) занятие.

Утверждено 07.03.2013

Приложение 1

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Новосибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России)

Стоматологический факультет

Кафедра терапевтической стоматологии НГМУ