Имплантация винтовых конструкций

На первом этапе производят:

1) разрез слизистой оболочки и надко­стницы до кости и обнажение участ­ка зубочелюстного сегмента;

2) остеотомию кортикального и губча­того вещества кости соответственно виду, диаметру и длине имплантата;

3) установку-погружение в созданное ложе имплантата методом инстру­ментального ввинчивания (винто­вые имплантаты) или инструмен­тальной постановкой (цилиндриче­ские имплантаты) с плотной фикса­цией его в кости;

4) глухое зашивание раны над имплантатом или зашивание ее вокруг чресслизистого удлинителя.

В таком положении имплантат ос­тавляют без нагрузки в течение 4 мес на нижней челюсти и 6 мес на верхней. Это, как считают большинство иссле­дователей, создает имплантату макси­мально возможные благоприятные ус­ловия для приживления, так как на его контакт с костью длительное время не оказывается никакого внешнего воз­действия.

Техника остеотомии у винтовых и цилиндрических имплантатов в форме корня зуба, как погружных, так и не­погружных, имеет ряд особенностей.

У винтовых имплантатов она слож­нее, чем у цилиндрических, и, помимо определенных навыков, требует боль­шего времени. Рекомендации изгото­вителей имплантатов, касающиеся хи­рургических манипуляций с ними, мо­гут быть различными.

Перед началом хирургических дей­ствий изготавливается пластмассовая каппа по модели челюсти и проводится ее подгонка к челюсти.

Рассечение мягких тканей. Разрезы и откидывание слизисто-надкостничных лоскутов проводят традиционно. Вместе с тем A. Cranin и соавт., придавая большое значение тех­нике рассечений и отслаивания мягких тканей, считают, что именно от нее за­висят адекватность последующей ос­теотомии, успех имплантации и сте­пень остеоинтеграции. Следует выби­рать скальпель с режущей частью нуж­ного размера и изгиба. Линия разрезов должна соответствовать размерам опе­рационного поля, но рассечение и от­кидывание лоскутов надо проводить так, чтобы был обеспечен хороший об­зор. Как показали исследова­ния микроциркуляторного русла при­крепленной и свободной слизистой оболочки, покрывающей альвеоляр­ный отросток, подбирать виды разре­зов следует индивидуально. Не­обходимо учитывать особенности кро­воснабжения прикрепленной и сво­бодной слизистой оболочки соответст­венно функциональному состоянию организма и особенностям атрофии кости, чтобы обеспечить полноценное кровоснабжение лоскутов и прилегаю­щих тканей, адекватное зашивание тканей с надежным закрытием им­плантатов и последующее благоприят­ное заживление раны.

При установлении одиночных им­плантатов можно рассекать ткани, от­слаивать слизисто-надкостичный лос­кут только в пределах челюстного сег­мента. В отдельных случаях, если кость достаточной высоты и ши­рины и атрофия ее незначительна, воз­можно даже "выщипывание" или ре­зекция мукотомом небольшого фраг­мента слизистой оболочки и надкост­ницы соответственно диаметру им­плантата. Короткие рассечения оправ­даны, если при предоперационной под­готовке учтены особенности строения челюсти, ее рельеф и изгибы. Приме­няют общепризнанные традиционные рассечения при частичной и полной адентии. При частичной адентии и по­становке имплантата на участок отсутствующих зубов рассечения тканей должны обеспечить хороший обзор кости сегмента челюсти и достаточ­ность тканей для глухого зашивания тканей, поэтому при рассечении учи­тывают возможность мобилизации со­седних тканей. Однако не следует чрез­мерно уменьшать разрезы. Чем они меньше, тем больший опыт требуется от хирурга при последующих манипу­ляциях. Достаточно скелетированный костный сегмент нередко позволяет избежать многих ошибок при остеото­мии (перфорация или отлом стенки костного ложа, травмирование нерв­ного или сосудистого сплетения). Не следует полностью исключать возмож­ность больших рассечений при поста­новке единичных имплантатов в фор­ме корня зуба. Кроме того, при боль­ших дефектах зубных рядов и беззубых челюстях, когда остеотомию выполня­ют для постановки трех и более имплан­татов или значительная атрофия вызы­вает необходимость визуального осмот­ра кости, всегда необходимы значитель­ные рассечения. Поэтому нельзя не со­гласиться с Е. Kruger и McGowan, которые полагают, что чем боль­ше рассечения, тем лучше обзор раны и тем меньше опасность повреждения соседних анатомических структур, а также краев раны при последующих манипуляциях. Выбор линий разрезов слизистой оболочки и надкостницы всегда должен быть сообразован с осо­бенностями кровоснабжения каждого костного сегмента, прикрепления мышц на отдельных участках челюстей, расположения сосудисто-нервных пуч­ков. Однако таких больших рассечений и широкого скелетирования кости, как при постановке плоских имплантатов, конструкции в форме корня зуба не требуют.

При частичной адентии верхней че­люсти могут применяться различные виды рассечений.

На верхней челюсти при частичной адентии приняты следующие разрезы: рассечения слизистой оболочки и над­костницы по альвеолярной дуге ближе к вестибулярной поверхности или, на­оборот, ближе к небной стороне.

Образуют трапециевидные лоскуты, которые обеспечивают хороший дос­туп к кости. Для постановки одного имплантата формируют языкообразный лоскут. При рассечении в виде языка не повреждается краевая десна около соседних зубов, а перекрытие лоскутом альвеолярной дуги способст­вует плотному закрытию имплантата. В других случаях для увеличения основания трапециевидно­го лоскута разрез делают через десневой край зубов с вестибулярной и оральной стороны. Для наилучшего обзора операционной раны иногда производят дополнитель­ные вертикальные рассечения по на­правлению кдесневой борозде. В таких случаях слизисто-надкостничный лос­кут можно максимально отсепарировать в вестибулярную сторону, что од­новременно позволяет улучшить обзор в сторону неба. При дистальных де­фектах зубов и постановке двух-трех имплантатов используют трапециевид­ные лоскуты, которые откидывают в вестибулярную или небную сторону. Однако рассечение со стороны неба может привести к повреждению сосу­дисто-нервного пучка, выходящего из большого небного отверстия, отчего ухудшается васкуляризация тканей. Рассечения с вестибулярной стороны создают более благоприятные условия для кровоснабжения лоскута и, следовательно, для заживления раны. Если линия рассечения захватывает сосед­ние зубы, лучше пользоваться скальпе­лем серповидной формы, который по­зволит адекватно рассекать ткани по гингивальному краю.

На верхней челюсти при адентии возможны разрезы трех типов: по аль­веолярной дуге, небное рассечение с вертикальным поворотом к вершине дуги по бокам и вестибулярно по гра­нице между прикрепленной и свобод­ной слизистой оболочкой с краями, сходящимися к альвеолярной дуге. Для постановки нескольких имплантатов наиболее целесообразно проводить разрез по альвеолярной дуге, несколь­ко отступив от ее центра в вестибуляр­ную или небную сторону, а также сер­пантинное рассечение. Рассечение в вестибулярном направлении обеспечи­вает лучшее кровоснабжение, но при этом возможны уменьшение свода преддверия рта и формирование руб­цов, что ухудшает условия для проте­зирования.

При отслаивании в вестибулярную сторону слизисто-надкостичного лос­кута на значительно атрофированной верхней челюсти необходимо учитывать прикрепляющиеся здесь мышцы — поднимающую верхнюю губу и крыло носа, щечную мышцу. Их следует от­секать вместе с лоскутом, иначе в даль­нейшем они будут способствовать под­вижности ткани и расхождению швов. Кроме того, нужно иметь в виду, что слизистая оболочка и надкостница, покрывающие верхнюю челюсть с вес­тибулярной стороны, плотно сращены с костью. Отделять их следует по всей длине, во избежание разрывов ткани, прерывистыми движениями, посте­пенно переходя вверх к дальним участ­кам. В области свода преддверия рта под слизистой оболочкой находится рыхлый подслизистый слой. При от­слаивании тканей необходимо сколь­зить инструментом по кости, чтобы лоскут отделялся на всю толщину.

Хороший обзор операционного по­ля обеспечивает рассечение с откиды­ванием мягких тканей в сторону неба. Это рассечение используют при поста­новке нескольких имплантатов. Необ­ходимо учитывать, что в переднем отделе верхней челюсти и на уровне пре­моляров слизистая оболочка и надко­стница с небной стороны плотно сра­щены с костью. При отслаивании тка­ни малоподатливы, могут легко рвать­ся, особенно вдоль небного шва.

Формирование и отслаивание лос­кута в небную сторону в дистальном отделе верхней челюсти производят легко благодаря выраженному подслизистому слою, облегчающему мобили­зацию ткани для глухого зашивания раны.

На нижней челюсти при частичной адентии и достаточной ширине кости и маловыраженных атрофических про­цессах в ней рассечение слизистой обо­лочки и надкостницы проводят в оральную сторону; напротив, при атро­фии кости разрез делают вестибулярнее. При отсутствии одного из центральных зубов формируют языкообразный лоскут или дополняют его рассечениями по десневому краю со­седних зубов, а при необходимости де­лают и вертикальные разрезы к своду преддверия рта.

В дистальных отделах нижней челю­сти необходим хороший обзор кости, подбородочного нерва и петли сосуди­сто-нервного пучка, для чего формиру­ют трапециевидные лоскуты. Традиционным в области моля­ров является образование углообразного слизисто-надкостничного лоскута. При атрофии беззубого дистального участка нижней челюсти можно проводить косое рассечение тканей, что позволит, отогнув лоскут в язычную сторону, иметь хороший об­зор кости.

При частичной адентии нижней че­люсти и включенных или дистальных дефектах зубного ряда формируют углообразные лоскуты, которые откидыва­ют к десневой борозде, реже в язычную сторону. Откидывание в язычную сто­рону предпочтительнее на участке вто­рого премоляра и первого моляра, так как при этом уменьшается опасность травмирования подбородочного нерва, а при закрытии раны после остеотомии лоскут достаточно перекрывает им­плантат. Однако углообразные рассе­чения с откидыванием слизисто-над­костничного лоскута в сторону пред­дверия рта могут создавать условия для расхождения краев раны и последую­щего сужения свода преддверия рта.

При беззубой нижней челюсти рас­сечения чаще всего делают по центру альвеолярного гребня или несколько отступив в вестибулярную или ораль­ную сторону. При не­обходимости их дополняют вертикаль­ными разрезами слизистой оболочки и надкостницы в сторону преддверия рта. Такие дополнитель­ные разрезы рекомендуется делать или на уровне клыков, первого премоляра, или соответственно второму, третьему молярам, что позволит сохранить дос­таточное расстояние до подбородочно­го отверстия. В случае, когда необхо­дим хороший обзор кости, рекоменду­ется делать трапециевидные разрезы в вестибулярную или язычную сторону. Необходимо пра­вильно выбирать скальпель при узкой альвеолярной дуге и избытке мягких тканей, а также при ши­рокой альвеолярной дуге. Эффективны серпантинные рассече­ния по гребню альвеолярной дуги при атрофии и рубцовых изменениях мяг­ких тканей.

В подбородочном отделе нижней че­люсти эффективен дугообразный раз­рез преддверия полости рта. Слизистую оболочку и надко­стницу с обеих сторон рассекают гори­зонтально, не доходя до альвеолярного гребня, и вниз по направлению к пред­дверию рта. Широкое основание раз­реза следует располагать на границе между прикрепленной и свободной слизистой оболочками. В случае, если участок кости, где будут ставить им­плантаты, приходится на подбородоч­ные отверстия, ткани лучше рассекать дистальнее и при отслаивании надко­стничного лоскута элеватором отде­лять ветви подбородочного нерва и пе­ремещать их кзади. Альтернативой мо­жет быть также рассечение слизистой оболочки на уровне клыков с боковы­ми горизонтальными разрезами в обе стороны. После того как определено расположение подбородочных отвер­стий, периост рассекают на уровне верхушек резцов, после чего надкост­ницу отделяют от кости.

При атрофии подбородочного отде­ла нижней челюсти и скошенной внутрь альвеолярной дуге рассечение и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута лучше проводить в язычную сторону. Если атро­фия выражена значительно, то следует учитывать близкое прикрепление к альвеолярному гребню мощных подбородочно-язычных и подбородочно-подъязычных мышц. Если по альвео­лярному гребню располагается кератинизированная и рубцово-измененная, в том числе избыточная, слизистая оболочка, следует правильно выбрать скальпель, лучше с загнутым острым концом.

При узкой альвеолярной дуге лучше рассекать ткани над альвеоляр­ным гребнем скальпелем с более ши­роким основанием. Для лучшего обзора альвеолярной части нижней челюсти лучше рассе­кать ткани с язычной стороны, отсло­ив лоскут в вестибулярную сторону.

Установление имплантата в подбо­родочный отдел нижней челюсти тре­бует уточнения расположения перед­него брюшка двубрюшной, подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышц. Если они находятся вблизи альвеолярной дуги, то при от­кидывании слизисто-надкостничного лоскута в сторону языка следует лишь несколько отслоить их от костных тка­ней. Полностью отсекать их нельзя, и чаще оснований для этого нет, так как они прикрепляются внизу сим­физа. Кроме того, их отсечение может вызвать западение языка, а в дальней­шем — асфиксию.

Осуществляя скелетирование кости для постановки имплантатов, следует максимально бережно отслаивать над­костницу единым блоком со слизистой оболочкой, делая это нетравматично, последовательными и плавными маятникообразными движениями по кости, учитывая расположение складок сли­зистой оболочки, рубцовых тяжей, мы­шечных образований, отделяя и отсе­кая их от кости.

При рассечениях, отслоении и отки­дывании слизисто-надкостничного лос­кута для постановки имплантатов в подбородочный отдел нижней челюсти могут обнажаться мышцы, располо­женные на наружной поверхности кос­ти. В таких случаях следует отсечь и от­слоить пучки подбородочной мышцы, иногда расположенные близко к атро­фированному гребню альвеолярной части мышцы, опускающей нижнюю губу, и мышцы, опускающей угол рта, иначе под действием этих мышц воз­можно смещение лоскута в вестибу­лярную сторону, в результате чего мо­гут произойти расхождение швов и об­нажение имплантата.

В области симфиза и в передних от­делах тела нижней челюсти при от­слоении лоскута в сторону языка, что­бы не поранить ветви язычной арте­рии, образующие сплетения, распато­ром или элеватором следует скользить строго по кости.

В области симфиза из-за находя­щихся с оральной стороны подъязыч­ной ветви язычной артерии и ее соус­тья с подбородочной ветвью лицевой артерии при рассечениях и отслаива­нии лоскута или остеотомии могут быть повреждение сосудов и обильное кровотечение. Многие клиницисты ре­комендуют делать небольшие щадящие разрезы не ниже 1 см от основания нижней челюсти.

В случае необходимости скелетирования нижней челюсти в области премоляров и первого моляра внимание фиксируют на локализации подборо­дочного отверстия и петли подбородоч­ного нерва ввиду разнообразия анато­мии и локализации последней. Она мо­жет располагаться кпереди или книзу, а при атрофии кости — вдоль гребня аль­веолярной дуги. Иногда при полной ат­рофии нижней челюсти нижний луночковый нерв локализуется даже на вер­шине альвеолярной дуги. Отслаивать лоскут следует с большой осторожно­стью, предварительно установив распо­ложение подбородочного отверстия, чтобы обойти его и не травмировать разветвления подбородочного нерва, а при атрофии альвеолярной части — выделять нижний луночковый нерв. В таких случаях немаловажную роль иг­рает правильный выбор распаторов и элеваторов для надкостницы.

При необходимости отслоить слизисто-надкостничный лоскут в области тела нижней челюсти в язычную сто­рону, особенно на участке второго мо­ляра, может потребоваться перемеще­ние книзу челюстно-подъязычной мышцы. При этом следует исключить возможность ранения языч­ных артерии, вены и нерва.

Ставя имплантаты на дистальные участки значительно атрофированной нижней челюсти, следует учитывать прикрепление пучков собственно же­вательной мышцы и щечной мышцы. Волокна первой часто вплетаются в ретромолярную область. При рассече­нии мягких тканей для постановки им­плантатов на таких участках волокна должны быть отслоены вместе с частью пучков переднего отдела собственно жевательной мышцы. Мешающие пуч­ки отсекают и отслаивают от кости по­сле того, как мышца обнажится при отслоении и откидывании слизисто-надкостничного лоскута. Если мышцу не видно, то тупым концом распатора, введенным под надкостницу, ее сме­щают книзу. В противном случае под действием мышц лоскуту может гро­зить смещение в вестибулярную сторо­ну, что приводит к расхождению швов и обнажению имплантата.

При установлении имплантатов в области моляров и премоляров следует принимать во внимание также щечную мышцу, которая прикрепляется на на­ружной поверхности тела нижней че­люсти и требуется ее перемещение книзу. Необходимость перемещения мышц наглядно показы­вает на сагиттальный распил нижней челюсти.

Формирование костного ложа для имплантата — следующий этап остео­томии. Способ создания костного ложа для имплантатов в форме корня зуба зависит от их типа и конструкции. При работе с костью важную роль играют инструменты для сглаживания кости и создания ложа для имплантатов. Осо­бое значение имеет последовательность действий при остеотомии, для которой в большинстве случаев требуется ком­плект оригинальных инструментов, созданных разработчиками импланта­тов данного типа. Однако при всем раз­нообразии инструментария в полной мере остается справедливым указание о том, что в остеотомии решающую роль играет инструмент, режущий кость послед­ним и окончательно создающий ложе для имплантата.

Значительную травму кости наносят плохо заточенные инструменты. В ком­плект производимых рядом фирм инст­рументов входят приспособления для заточки сверл и боров. По той же при­чине для нарезки резьбы в ложе выпус­каются одноразовые метчики. Полезно помечать боры, чтобы знать, сколько сверлений ими уже было сделано.

Во избежание заражения импланта­та ни в коем случае нельзя использо­вать инструменты из нержавеющей стали. На костной поверхности ложа имплантата, высверленного борами из нержавеющей стали, при электронно-микроскопическом исследовании об­наруживаются следы металла. По­скольку контакт разнородных метал­лов в биологической среде может угро­жать электролизом и, следовательно, воспалением по периметру импланта­та, ряд производителей стали включать в комплект режущие инструменты из титана.

Используя различные методы и лю­бые инструменты, следует выполнять остеотомию максимально щадяще, так как после имплантации структура кос­ти меняется. Чем сильнее травмировано кортикальное и губчатое вещество кости, тем больше опасность ухудше­ния интеграции имплантата в кости. Более того, как отмечает С. Misch, от характера остеотомии зависит развитие резорбции кости в будущем.

Остеотомию начинают после откиды­вания слизисто-надкостничного лос­кута и повторного замера реальной вы­соты и ширины кости. Неровности, выступы, острые края кости сглаживают при помощи боров, костных кусачек, костных распаторов, рашпилей. Сглаживают также альвеолярную дугу, если ее край острый, чтобы площадка, куда будут ставить имплантат, была шире его диа­метра.

Нередко имплантации и последую­щему протезированию препятствуют выступающие анатомические костные образования, в том числе экзостозы. В случае обнаружения больших экзосто­зов при скелетировании кости нижней челюсти их удаляют бором, фрезой или зубным рашпилем. В таких случаях для лучшего обзора кости мягкие ткани следует отводить тупым крючком. Де­лать это нужно с большой осторожно­стью, чтобы на нижней челюсти не травмировать язычный нерв, артерию, вену, а также проток поднижнечелюстной слюнной железы, а на верхней че­люсти — переднюю небную артерию.

Экзостозы, деформирующие неб­ный свод, могут располагаться в облас­ти небного валика твердого неба. В тех случаях, когда для их удаления требу­ется лишь незначительно увеличить скелетирование кости на небе, опера­цию выполняют одновременно с им­плантацией. В других случаях удаление экзостозов может стать самостоятель­ной операцией, которую производят перед имплантацией. Интервал между операциями составляет 1,5—2 мес.

Если планом лечения предусматри­вается фиксация на имплантаты съем­ного протеза, то нередко приходится корригировать или удалять острую челюстно-подъязычную линию, умень­шать подбородочный бугорок и подбо­родочный выступ, а также удалять нижнечелюстной валик. При значи­тельной атрофии нижней челюсти наи­более выражена косая линия. Умень­шение и удаление челюстно-подъязычной линии требуют отслоения мы­шечных волокон в этой области. В тех случаях, когда мышца находится вбли­зи альвеолярной дуги, то при отслаи­вании слизисто-надкостничного лос­кута в язычную сторону ее верхние пучки следует отсепаровывать от кости и опускать снизу. Если косая линия выступает, поверхность ее острая и болезненная при пальпации, то ее следует сгладить бором или фре­зой. При уменьшении подбородочного бугорка и подбородочного выступа приходится отсекать часть подбородочно-язычной мышцы и подшивать ее так, чтобы дно полости рта распола­галось ниже. Нижнечелюстные валики (торусы), как правило, удаляют частично в пределах, обеспечивающих ус­ловия, адекватные для протезирова­ния.

При всех этих хирургических дейст­виях кусочки кости собирают в сте­рильную емкость с изотоническим рас­твором натрия хлорида или в стериль­ную салфетку для последующего при­менения.

Маркировка мест постановки им­плантатов. Ее осуществляют для оцен­ки скелетированной кости как полно­стью адекватной для имплантации и протезирования. Измеряют и обозна­чают нужные расстояния для имплан­татов. Кортикальную пла­стинку маркируют, делая специальным карандашом метки или бором точки, небольшие насечки, где должны быть центры имплантатов. Можно маркиро­вать точки прямо на поверхности кос­ти, обозначая бором центр остеотомии. Таким же путем, когда ставят несколько имплантатов, их цен­тры маркируют последовательно один за другим. У стандартных имплантатов системы Branemark диаметром 3,5 мм расстояние между центрами маркиро­вочных углублений должно составлять не менее 7 мм. Место и направление будущего сверления кости обозначают на модели. Остеотомию желательно производить через акрило­вую прозрачную каппу, позволяющую с максимальной точностью создавать ложе имплантата в соответствии с ок­клюзией. Смысл марки­ровки состоит в том, чтобы при после­дующей перфорации кортикальной пластины исключить соскальзывание конца бора. Это особенно важно тогда, когда в связи с окклюзией необходимо установить имплантат не строго верти­кально, а под некоторым углом.

Сверление направляющих отверстий. Для перфорации кортикальной пла­стинки кости в месте постановки им­плантата пользуются круглым бором. Остеотомия направляю­щими сверлами кортикального и губча­того вещества кости проводится на глу­бину, соответствующую длине выбран­ного имплантата. Сверле­ние называется направляющим потому, что по нему контролируют соответствие угла наклона и линейности будущих имплантатов потребностям окклюзии. Для этого используют специальные направ­ляющие фрезы, обычно диаметром око­ло 2 мм (у Branemark pilot drill 1,6 мм), вращающейся со скоростью, рекомен­дуемой производителями системы вы­бранного имплантата. Эта скорость мо­жет варьировать в значительных преде­лах. Так, для имплантатов Branemark она составляет 2000 об/мин, "Interpore", "3i" — 1500 об/мин, "IMZ" — 1000—1500 об/мин, "Core-Vent" ("Para­gon") — 600—1000 об/мин, "Steri-Oss" — 300 об/мин. При использовании им­плантатов "Bicon" такую начальную скорость постепенно снижают до 30— 50 об/мин.

После окончания первого направ­ляющего сверления отверстие проверя­ют, а именно — определяют правиль­ность его наклона и глубины. При не­обходимости для контроля делают рентгеновские снимки, визиографию или сопоставляют размеры по компью­терным томограммам. Правильность направления сверления чрезвычайно важна, так как при постановке не­скольких имплантатов главным ориен­тиром при всех последующих сверле­ниях служит направление первого на­правляющего (наметочного) отверстия. Для этого в него вставляют специаль­ную штангу или оставляют в нем бор диаметром 2 мм, выступающий конец которого служит ориентиром линейно­сти. Так же поступают по окончании сверления каждого следующего на­правляющего отверстия в кости.

Когда на нижней челюсти имплан­таты планируется использовать в каче­стве опор несъемного протеза, первое направляющее отверстие рекомендует­ся делать в маркировочное углубление, расположенное ближе других к сред­ней линии. После того, как будет проверена его направленность по отношению к верхней челюсти, про­должать сверление ближайших и дру­гих направляющих отверстий, опять же ориентируясь по первому наметочному отверстию.

Чтобы более надежно предупредить соскальзывание конца бора при свер­лении под углом, некоторые фирмы выпускают специальные дрильборы меньшего диаметра (1 — 1,6 мм). В та­ких случаях каждое направляющее от­верстие высверливают двумя борами. Вначале бором малого диаметра пер­форируют только кортикальную пла­стинку. Сверление ведут с наружным и внутренним охлаждением и при скоро­сти вращения бора 500—600 об/мин. В дальнейшем направляющее сверление проводят фирменной фрезой, бором диаметром 2 мм или фрезой Ледерман на всю глубину губчатого вещества кос­ти соответственно длине имплантата. На этом этапе ско­рость вращения бора может быть уве­личена до 1500—2000 об/мин.

После сверления каждого отверстия, кроме направления, определяют и его глубину. Традиционно считают, что погружные имплантаты в форме корня зуба необходимо заглублять на 1 —2 мм ниже края кости, иначе из-за неизбеж­ной резорбции костной ткани в период приживления возможно их обнажение.

Однако высказываются также проти­воположные рекомендации, а именно ставить имплантат вровень с краем кости.

Контроль за глубиной сверления на­правляющих отверстий проводят по специальным кольцевым меткам на фрезе. Если же они отсутствуют, мож­но использовать надетое на нужном расстоянии от апикального конца бора стерильное ограничительное кольцо, которое легко сделать из резинового катетера соответствующего диаметра. Ряд фирм выпускает специальные глубиномеры, с помощью которых од­новременно проверяют направление и линейность сверления.

Если при сверлении обнаруживается ошибка, то корригировать направле­ние можно повторным сверлением из того же отверстия фрезой несколько большего диаметра, но обязательно меньше того, который требуется для окончательного создания ложа. Такая коррекция не должна ухудшить начальную стабильность имплантата. В случае неудачной коррекции возможна замена запланированного имплантата конструкцией большего диаметра. Не следует также забывать, что у многих систем имплантатов в форме корня зу­ба предусмотрены опорные головки с разными углами наклона. Нередко ошибка при сверлении может быть скорректирована с их помощью.

Увеличение диаметра ложа и сверле­ние формирующими фрезами. При всех типах имплантатов в форме корня зу­ба, как цилиндрических, так и винто­вых, ложе расширяют по окончании сверления направляющими фрезами. Этот этап остеотомии заключается в расширении отверстий формирующими фрезами постепенно возрастающего диаметра. Не рекомен­дуется увеличивать новый диаметр бо­лее чем на 0,5 мм, хотя ряд фирм в своих рекомендациях не придержи­вается этого правила. Тем не менее об­щепризнано, что чем меньше разнятся диаметры последовательно сменяемых фрез, тем меньше опасность перегрева кости и отклонения от правильного уг­ла наклона при сверлении. С целью уменьшения такой опасности в процес­се расширения ложа некоторые фирмы комплектуют инструменты парными наборами фрез. В каждой паре одна фреза предназначена для начала свер­ления. Кончик такой фрезы представ­ляет собой гладкий штифт того же диа­метра, что и инструмент, которым было высверлено ложе. Штифт служит на­правляющим элементом для осталь­ной, режущей части фрезы, диаметр которой соответствует следующему ша­гу сверления. Поскольку высверлить отверстие на необходимую глубину та­кой фрезой невозможно, досверливают ложе второй формирующей фрезой, диаметр которой соответствует шагу сверления.

Ошибка в угле наклона имплантата обнаруживается сразу же после наме­точного сверления, коррекция обычно возможна в ходе последующего сверле­ния. Неправильный наклон уже по­ставленного имплантата может быть компенсирован постановкой опорной головки с соответствующим наклоном ее коронковой части. Все фирмы вы­пускают наборы компонентов супраструктуры, которые помогают сохранять поставленный имплантат. Вместе с тем глубину, наклон и параллельность можно корректировать супраструктурой с соответствующим углом наклона.

Расширить костное ложе можно не только машинным, но и ручным спосо­бом. В ряде систем имплантатов преду­смотрен специальный инструмент для формирования ложа вручную. Такое расширение, хотя и удлиняет процесс, зато полностью устраняет опасность перегрева кости и необходимость охла­ждения.

Некоторые врачи предпочитают ком­бинированный метод расширения ло­жа. Вначале они сверлят с помощью формирующих фрез с ультрамалой ско­ростью, а последний этап формирова­ния осуществляют вручную. У имплан­татов, выпускаемых рядом фирм, для этого предусмотрен специальный руч­ной расширитель ложа. Сверление про­изводят постепенно движениями вверх и вниз, а костные опилки с режущих инструментов тщательно собирают, чтобы использовать при транспланта­ции у шейки имплантата. Если при ме­ханическом расширении ложа не де­лать поступательно-возвратных движе­ний, то возникает опасность перфора­ции и перегрева плотной кости ниж­ней челюсти, а на верхней челюсти — создания ложа диаметром, превышаю­щим нужный.

В отдельных случаях может потребо­ваться заглубить уже расширенное ло­же. Делать это теми же фрезами, что и сверление, не рекомендуется из-за опасности повредить при их введении стенки ложа и тем самым изменить его диаметр. Ложе углубляют только лопа­стными сверлами диаметром до 1,6 мм при обильном охлаждении и минималь­ной скорости вращения. При окончательном замере глубины костного ложа из него должны быть убраны все костные опилки.

Иногда, нарушая классические пра­вила с целью обеспечения наилучшей стабильности имплантата на верхней челюсти, его ставят так, чтобы апи­кальный конец входил в компактную кость дна носовой полости или дна верхнечелюстной пазухи. Тогда соответствующую кость созна­тельно перфорируют, но делают это ис­ключительно вручную, чтобы не повре­дить слизистую оболочку и не "прова­литься" в верхнечелюстную пазуху. За­тем через просверленное в кости от­верстие остеотомом с затупленным концом или кюретажной ложкой слег­ка приподнимают слизисто-надкостничную выстилку, чтобы имплантат при постановке не перфорировал ее. Сверление кости производят только вручную, чтобы остановиться сразу, как только кость перфорирова­на, иначе неизбежны перфорация сли­зистой оболочки и попадание бора в верхнечелюстную пазуху.

Следует учитывать также качество кости. При плотном компактном веще­стве кости сверлить следует более пре­рывисто, с обильным охлаждением, но сохраняя высокую скорость вращения бора. В губчатом рыхлом веществе кос­ти, особенно на верхней челюсти, свер­лить следует с повышенной осторож­ностью, почти не оказывая давления на кость и не расширяя непроизвольно ложе имплантата. В противном случае возрастает опасность перфорации верх­нечелюстной пазухи и травмирования нижнего альвеолярного нерва. В перед­ней части верхней челюсти опасность при сверлении может создавать наклон кости в губную сторону на 30—40 °.

Сверление надо вести осторожными движениями вверх и вниз, чтобы охла­ждающая жидкость свободно омывала кость и режущий инструмент. Важно, чтобы при сверлении инструмент дви­гался по прямой, а не по дуге. Это достигается при движении не кистью, а плечом. При сверлении боры, фрезы часто вынимают из кости и очищают ложе от костных опилок. Это необхо­димо, поскольку костные опилки, об­разующиеся при сверлении, заставля­ют прилагать дополнительные усилия для вращения бора, отчего на нижней челюсти возрастает опасность перегре­ва плотной кости и непроизвольного увеличения диаметра ложа. Чтобы не повредить стенки ложа, бор, фрезу вы­нимают из него еще до окончания вра­щения, а не после их остановки в кос­ти. По той же причине следует вводить в кость уже вращающийся инструмент, не оказывая давления на него.

При сверлении рекомендуется обильное орошение стерильным изо­тоническим раствором натрия хлорида или раствором Рингера. Охлаждение может быть наружным или одновре­менно наружным и внутренним. Оно должно предотвращать нагрев кости более чем до 47 °С. Однако только внутреннего охлаждения может быть недостаточно.

При сверлении костного ложа на верхней челюсти опасность перегрева кости всегда меньше, так как здесь кость в основном губчатая. Поскольку верхняя челюсть представлена преиму­щественно губчатым веществом, при вставлении имплантата опасность ком­прессионного повреждения и перелома кости всегда меньше, чем на нижней челюсти.

Несмотря на популярность охлажде­ния кости при сверлении через нако­нечник бора, внутреннее охлаждение имеет значительные недостатки по сравнению с наружным. При внутрен­нем охлаждении удаляются далеко не все костные частицы, образующиеся при сверлении. Отверстие, через кото­рое подается охлаждающая жидкость, нередко частично засоряется, отчего эффект охлаждения значительно сни­жается. Помимо этого, после остеото­мии с наружным охлаждением контакт новой костной ткани с поверхностью имплантата больше, чем при сверле­нии ложа с внутренним охлаждением.

При сверлении неизбежно образова­ние слоя травмированной, некротизированной ткани, толщина которого за­висит от нагрева кости и продолжи­тельности тепловой травмы. Нагрев кости усиливается по мере заглубления режущего инструмента и достигает пи­ка при первом сверлении направляю­щей фрезой диаметром 2 мм.

Экспериментально и клинически ус­тановлено, что на нагрев кости при ос­теотомии влияет ряд факторов, в том числе инструментарий и характер ис­пользования его: геометрия и острота режущей части инструмента, толщина кортикальной части и плотность кости, глубина сверления, скорость вращения бора, фрезы, сила давления на них, воз­вратно-поступательные движения при работе с ними, постепенное расшире­ние ложа, характер охлаждения.

При сверлении кость нагревается не только режущим концом сверлящего элемента, но и всей его заглубленной частью, которая вращается в контакте со стенками создаваемого ложа. Чтобы уменьшить нагрев, выпускают боры с диаметром, основная часть тела кото­рых имеет несколько меньший диа­метр, чем их режущая часть. Такие бо­ры, в частности, входят в комплект ин­струментов в системе имплантатов "Maestro System".

Если при сверлении ложа диаметр каждого следующего режущего инстру­мента увеличивается только на 0,5 мм, то кость нагревается меньше по двум причинам. Во-первых, каждым бором, фрезой высверливают меньшее коли­чество кости. Во-вторых, из-за более низкого сопротивления продвижению инструмента каждое сверление про­должают всего несколько секунд. По­мимо этих преимуществ, небольшое увеличение диаметров последователь­но сменяемых боров или фрез помога­ют сохранять прицельное направление сверления. Даже при отклонении свер­ла легко провести коррекцию.

Если зависимость нагрева от охлаж­дения, остроты и скорости вращения сверлящего инструмента признается всеми, то прилагаемой при этом силе уделяется мало внимания. Как ни па­радоксально исследования показали, что увеличение прилагаемой силы или скорости заглубления бора снижает темп нагрева кости. Это происходит за счет сокращения времени сверления. В то же время последующее увеличение исходной силы дает обратный эффект, т.е. значительное повышение темпера­туры.

Зенковка. После того как ложе им­плантата в форме корня зуба расшире­но до размера, необходимого для на­резки резьбы, формируют уступ для коронковой части имплантата, если это предусмотрено его конструкцией. Смысл такой операции заключается в том, чтобы подогнать коронковую часть ложа под размер и форму шейки имплантата, это обеспечивает погру­жение на уровень края кости альвео­лярной дуги или ниже и плотное при­легание его шейки к кости. Зенковку осуществляют конусообразной фре­зой, форма и размеры режущей части которой точно соответствуют таковым шейки имплантата. Так же, как до боров и других режущих ин­струментов, до режущей части зенко-вочной фрезы нельзя дотрагиваться руками. Зенковку обычно делают вруч­ную с большой осторожностью, по­скольку малейшая неточность может быть причиной неполного прилегания шейки к кости и, следовательно, обра­зования полостей. Во избежание этого при наличии рыхлой кости на нижней челюсти и почти при всех ситуациях на верхней специальная зенковка не ре­комендуется, следует утапливать шей­ку цилиндрических имплантатов лег­кими постукиваниями, а винтовых — путем их заглубления вворачиванием. В том и другом случае зенковка допус­тима, только если это позволяет глуби­на подготовленного ложа.

Для исключения угловой ошибки при зенковке, что также ведет к не­плотному прилеганию шейки к кости, у зенковочной фрезы имеется направ­ляющий штифт, диаметр которого точ­но соответствует диаметру расширен­ного ложа, а режущая часть — форме шейки. Сверление режущей частью фрезы начинают после введения этого направляющего штифта в ложе. Ско­рость вращения бора при этом должна быть такой, которую рекомендуют раз­работчики данной системы импланта­тов для сверления в плотной корти­кальной кости. Наружное или внут­реннее охлаждение при сверлении должно быть адекватным.

Глубина зенковки делается такой, чтобы была обеспечена стабильность шейки в кортикальной пластине. Иде­альным вариантом считается зенковка на половину ее толщины. Во всех слу­чаях после зенковки на альвеолярном гребне должна быть сохранена часть кортикальной пластины для стабилиза­ции имплантата. Чрезмерное зенкование может привести к тому, что им­плантат окажется подвижным. Чтобы избежать ошибки, после зенковки обя­зательно убирают из ложа костные опилки и еще раз с помощью зонда оп­ределяют глубину ложа и его соответст­вие имплантату. Если это­го не сделать, то может возникнуть опасность неполной посадки импланта­та, что всегда грозит разрушением резь­бы на кости ложа. Ряд систем имплан­татов ("Плазма Поволжья", "Astra Tech.", "Bicon") не требуют предвари­тельной зенковки и нарезки резьбы. Их ставят после создания костного ложа формирующей фрезой.

После зенковки излишки мягкой ткани вокруг имплантата удаляют, что­бы они не попали в костное ложе при установке имплантата. При необходи­мости края раны истончают.

После каждого этапа формирования ложа обязательно оценивают его глу­бину и наклон. Перед замером глуби­ны из ложа удаляют все костные опил­ки. Рекомендуется делать рентгенов­ский снимок или контролировать на визиографе при вставленном в ложе боре или специальном глубиномере правильность наклона, параллельность.

Нарезка резьбы. Эту манипуляцию начинают после туалета высверленного ложа. Для каждой системы импланта­тов установлен диаметр фрезы, которой заканчивают расширение ложа перед нарезкой в нем резьбы. Тем не менее при последнем сверлении общим пра­вилом считается использование фрезы диаметром на 0,25—0,5 мм меньше, чем диаметр имплантата. Нарезку проводят метчиком, диаметр которого соответствует таковому им­плантата. Успех нарезки в значитель­ной мере зависит от остроты метчика, поэтому многие фирмы предназначают этот инструмент для одноразового ис­пользования. Способ нарезки зависит от качества кости и может быть произ­веден машинным или ручным спосо­бом. Если не требуется значительных усилий, то метчик вращают вручную. В высверленное до нужного диаметра ложе метчик вводят с помощью специ­ального держателя; дотрагиваться ру­кой даже в перчатке до его режущей части не следует. С помощью держате­ля и накинутого на него ключа-тре­щотки метчик осторожно вращают.

Однако более надежным для сохра­нения нужного направления при наре­зе резьбы считается ключ без плеча, ручка которого располагается непо­средственно на оси имплантата и име­ет форму гриба. После нескольких полных оборотов метчик немного по­ворачивают в обратную сторону, чтобы освободить нарезанные ребра от кост­ных опилок, строго сохраняя то на­правление оси, при котором произво­дили нарезку резьбы.

По мере заглубления метчика строго регулируют усилие для его вращения. Значительное возрастание сопротивле­ния вращению может быть признаком введения метчика на всю глубину ло­жа. Дополнительные усилия неизбеж­но приводят к срыву резьбы на кост­ной ткани. Следует помнить, что большая часть резьбы всегда приходит­ся на губчатую кость, менее плотную, чем кортикальное вещество.

При плотной кости, когда вручную приходится прилагать слишком боль­шие усилия для вращения метчика, его можно вставить в наконечник борма­шины и продолжать нарезку машин­ным способом. Скорость вращения метчика при такой нарезке не должна превышать 15 об/мин. Если кость на верхней челюсти очень мягкая, то резьбу в костном ложе метчиком толь­ко намечают. До конца ее "нарезает" сам имплантат при окончательном за­глублении.

Отворачивать метчик для удаления его из костного ложа следует с осто­рожностью, чтобы не повредить резь­бу. После нарезки резьбы проводят туалет костного ложа и извлекают из него костные опилки. Однако кровь из ложа не удаляют, так как в дальнейшем она способствует процессу костной интеграции. Костные опилки, находя­щиеся в продольных полостях метчи­ка, собирают с соблюдением правил асептики для заполнения ими про­странства у шейки имплантата перед зашиванием мягких тканей.

Нельзя исключить случаи, когда обычный винтовой имплантат может быть использован как самонарезной и необходимость в нарезке резьбы для него метчиком отсутствует. Чаще всего это возможно при постановке винто­вых имплантатов в верхнюю челюсть, но и на нижней челюсти, когда кость рыхлая, можно не нарезать резьбу. В та­ких случаях проводят сверление фрезой максимального диаметра, рекомендо­ванной для сверления под метчик, не зенкуют и ложе под опорную головку и шейку имплантата. В рыхлой кости реб­ра имплантата сами "нарезают" резьбу, а шейка "осуществляет" зенкование.

Следует помнить, что нарезка резь­бы в костном ложе — операция непро­стая. На ее успех во многом влияет как качество кости, так и опыт хирурга. Сама же резьба на костной стенке не всегда достаточно прочна. Ряд произ­водителей, учитывая опасность в силу разных причин срыва резьбы при ос­теотомии, предусматривают опреде­ленные действия. Чаще всего выпуска­ют запасные имплантаты большего диаметра. В литературе их нередко на­зывают имплантатами-дублерами.

Если же имплантат большего диа­метра поставить невозможно, то кост­ное ложе следует зашить, закрыть мяг­кой тканью, наложить на нее швы и от­ложить имплантацию на 9—12 мес. В случаях, когда происходит заживление кости, перспектива повторной остеото­мии в том же месте благоприятная.

Установление (инсталляция) винто­вых имплантатов проводится после проверки достаточности глубины его ложа. Опасность заключается в том, что при высверленном на недостаточ­ную глубину ложе или попадании в не­го костных опилок попытки устано­вить имплантат так, как предусмотре­но его конструкцией, могут привести к нарушению резьбы на стенках кости.

При установлении винтовых им­плантатов строго соблюдают правила асептики. Имплантат должен быть аб­солютно стерильным; на его поверхно­сти должен быть только слой кислоро­да. Дотрагивание до него руками даже в стерильных перчатках, соприкосно­вение его с мягкой тканью, инструмен­тами из другого металла чреваты зара­жением поверхности имплантата, что отрицательно влияет на костную инте­грацию.

В подготовленное ложе винтовой им­плантат можно ставить вручную или машинным способом. В том и другом случае используют специальный держа­тель, который закрепляют на его коронковой части и на который ставят реверсионный ключ-трещотку для установ­ления имплантата по резьбе. После того как имплантат апи­кальной частью вставлен в ложе, надав­ливают на держатель пальцем одной руки, тогда как другой рукой с помо­щью реверсионного ключа-трещотки держатель медленно вращают вместе с прикрепленным к нему имплантатом. Конструкции держателя постановочно­го инструмента различны, но в боль­шинстве случаев используют варианты замков шестигранной формы.

Ручное вворачивание имплантата всегда предпочтительнее машинного. Даже при машинном способе введения имплантата его окончательное установ­ление рекомендуется проводить вруч­ную, так как при этом легче контроли­ровать правильность заглубления по резьбе и достижение имплантатом конца резьбы. При надавливании на имплантат нужно опасаться увеличе­ния нагрузки, чтобы не создать в кости излишнее давление и не нарушить реб­ра нарезки на кости.

После окончательного заглубления имплантата вначале осторожно снима­ют ключ-трещотку, а затем и сам по­становочный держатель. После провер­ки адекватности заглубления в ложе ко­ронковой части имплантата в его внут­реннюю резьбу вворачивают запорный винт, следя за плотно­стью посадки последнего. В случае срыва резьбы при остеотомии необхо­димо использовать имплантат больше­го диаметра или имплантат-дублер. Так, у имплантатов Branemark и "3i" имеются запасные винтовые имплан­таты диаметром 4 мм для замены стан­дартных имплантатов диаметром 3,7 мм. Для конструкций с гидроксиапатитным напылением фирма "Paragon", ныне входящая в компанию "Calcitek", предусмотрела при нарушении резьбы на кости замену винтового имплантата "Core-Vent" цилиндрическим. В тех же случаях, когда в системе вы­бранного для постановки имплантата такие замены не предусмотрены, а по какой-либо причине при остеотомии существует опасность срыва резьбы на кости, целесообразно планировать по­становку имплантата на ступень ниже максимально допустимого для данной ситуации диаметра.

Если у выбранного имплантата таких дублеров не имеется, то рекомендуется заранее подбирать соответствующие имплантаты других фирм. Принцип должен быть следую­щим: при повреждении резьбы следует ставить винтовой или цилиндрический имплантат большего диаметра. Если же ложе слишком велико для цилинд­рического имплантата, рекомендуется применить или цилиндрический им­плантат большего диаметра, или вин­товой имплантат также большего диа­метра. Как уже отмечалось, по поводу взаимоотношений коронкового края имплантата и края кости альвеолярного гребня мнения достаточно противоре­чивы. Классически полагается заглуб­лять имплантат на 1—2 мм ниже края кости. Иногда с эстетической целью имплантат погружают в кость еще ни­же, так, чтобы часть его полированной шейки размером 1 мм оказалась под краем гребня. Расчет делается на то, что после приживления край имплан­тата будет располагаться под слизистой оболочкой. Однако такое погружение создает дополнительные трудности на втором хирургическом этапе. Имплантат должен быть погружен до края кости, иначе после постановки опорной головки об­разуется слой соединительной ткани толщиной 0,5 мм, что всегда опасно образованием десневого кармана. Кро­ме того, в заглубленных в кость имплантатах атрофия происходит ин­тенсивнее (1,04 мм в год), а в постав­ленных у альвеолярного края составля­ет 0,45 мм. Наблюдение за заглублен­ными имплантатами также показало, что через 1 год в результате резорбции высота кости уменьшилась на 2,26 мм, тогда как в контрольной группе, где, согласно рекомендации изготовите­лей, их ставили так, чтобы граница шейки соответствовала краю гребня, резорбция составляла только 1,02 мм. Таким образом, у заглубленных им­плантатов атрофия захватывала всю ту часть полированной шейки, которая погружалась в кость. Поэтому имплантат должен быть вровень с кра­ем кости или при одноэтапном вмеша­тельстве выстоять над ним.

Стабильность имплантата должна быть проверена после его постановки. Это особенно важно на отдельных уча­стках верхней и нижней челюстей при различных характеристиках кости, осо­бенно тонкого кортикального и рыхло­го губчатого вещества, а также при из­менениях вследствие атрофии костной ткани. Так, при постановке имплантата на дистальных участках верхней челю­сти его положение может изменяться. Если не достигается первоначальная стабильность имплантата, заживления мягких тканей над ним не наблюдается, то следует подумать о создании допол­нительной опоры для имплантата пу­тем наращивания кости.

Вворачивание запорных винтов осу­ществляют после туалета внутренней части имплантата. Запорные винты яв­ляются временными элементами кон­струкции, и роль их проста. Они не не­сут никакой нагрузки и лишь защища­ют внутреннюю резьбу в коронкой час­ти имплантата в период его приживле­ния. Некоторые производители назы­вают их также винтами заживления или заглушками. Они могут быть ме­таллическими или пластмассовыми, иметь резьбу или вставляться в им­плантат без нее. Так же, как импланта­ты, следует ставить только стерильные запорные винты.

При одновременной установке не­скольких винтовых имплантатов в ко­стное ложе их вворачивают последова­тельно один за другим. Запорные вин­ты ставят после введения каждого им­плантата.

Как указывалось выше, возможна ситуация, когда необходимо извлечь имплантат. При этом надо соблюдать ряд правил: осторожно поставив по­становочный инструмент на находя­щийся в кости имплантат, соедините их путем завинчивания; при помощи ключа-трещотки под контролем паль­ца по вертикали имплантата начинают вращение против часовой стрелки и извлекают имплантат вместе с поста­новочным инструментом. Может воз­никать ситуация, когда образуется де­фект кости и требуется закрыть его биоматериалом, в том числе с мембра­ной.

Зашивание мягких тканей. Эта про­цедура завершает первый хирургиче­ский этап. После установки запорного винта, а при использовании несколь­ких имплантатов после постановки всех запорных винтов рану тщательно промывают. Если мягкая ткань не была подготовлена на предыдущих этапах операции, то ее мобилизуют для полно­го и глухого зашивания раны над им­плантатом. При избытке мягких тканей их иссекают, иногда толстые кератинизированные края раны истончают. Затем их сопоставляют и рану послой­но зашивают. Проверяют стояние имплантата на визиографе или по рентгенограмме. Так же контролируют имплантат после этапа протезирования. В зависимости от клинической ситуа­ции, вида рассечений и состояния мяг­ких тканей накладывают различные ви­ды швов, обеспечивающих герметич­ность раны и хорошее кровоснабжение. Для закрытия имплантата может потребоваться мобилизация тка­ней, иногда — выкраивание слизистого лоскута из соседних областей. Для уменьшения интенсивности послеопе­рационного кровотечения и предотвра­щения образования гематомы применяют давящие повязки, которые накла­дывают на 4—6 часов, а также холод.

В течение 3—4 недель пациент должен регулярно посещать врача для контроля за заживлением мягких тканей. В слу­чае необходимости ему прописывают антибиотики и болеутоляющие лекар­ственные средства. Имплантаты оста­ются в покое на нижней челюсти в те­чение 3—4 месяцев и на верхней — 5—6 месяцев.

На этот период пациент может поль­зоваться протезами, но обязательно при условии, чтобы на места постанов­ки имплантатов не было нагрузки и в этих местах не могла возникнуть трав­ма слизистой оболочки. Через 3—6 месяцев проводится протезирование с опорой на имплантаты.

Нагрузка на имплантат является очень важной проблемой. Традицион­ным считается, что поставленные им­плантаты должны находиться без на­грузки 3—4 месяца на нижней челюсти и 5—6 месяцев на верхней челюсти, т.е. это время, которое нужно для костной ин­теграции. Многолетние наблюдения показали эффективность ортопедиче­ской реабилитации от 15 до 30 лет в 85 % случаев при классических прави­лах нагрузки на имплантаты. Вместе с тем, на основании результатов клинического и рентгенологического (в том числе по данным компьютерной томографии) исследований установлена меньшая потеря кости у имплантатов в форме корня зуба при ранней нагруз­ке. На верхней челюсти потеря кости при ранней нагрузке была более значи­тельной. Кроме того, убыль кости за­висела от вида имплантата и техники его введения. Так, ввинчивающиеся имплантаты ведут к меньшей атрофии кости, нежели цилиндрические, ставя­щиеся под давлением. Вместе с тем по­сле нагрузки на них эта разница исчез­ла. В случаях установления одиночного имплантата необходимо сначала фик­сировать временную коронку, выведен­ную из прикуса, и только через 4—6 мес ставить постоянную.