Занятие №3

1. Тема занятия:

«Протезирования с опорой на имплантатах. Особенности планирования и выполнения протезирования зубов с использованием дентальных имплантов».

2. Цель занятия:

Студент должен знать:

1. Какие ортопедические конструкции можно фиксировать на импантатах?

2.При каких дефектах зубных рядов (по Кеннеди) возможно и показано применение имплантатов?

3. Если в полости рта остались свои зубы, какой протез лучше изготовить – с опорой имплантат-зуб или имплантат- имплантат и почему?

4. Какие особенности мостовидных протезов Вы знаете при опоре зуб-имплантат?

5. Перечислите ортопедические этапы при многоэтапной имплантации?

6. Возможно ли при необходимости препарирование головки имплантата при его приживлении?

7. Перечислите основные принципы конструирования протезов на имплантатах.

8. Какой метод оценки опорно-удерживающих сил пародонта естественных зубов может быть использован при выборе конструкции с использованием имплантатов.

Студент должен уметь:

1. Изготовить гипсовую модель с опорой на имплантант.

2. Установка имплант – аналога.

Студент должен ознакомиться: с особенностями планирования и выполнения протезирования зубов с использованием дентальных имплантатов.

3. Содержание обучения:

Применение ортопедических конструкций зависит от клинической картины и полости рта и от избранного вида имплантатов. Именно исходя из необходимости и возможности дальнейшего протезирования делается окончательный выбор — применять или не применять имплантацию у данного пациента. Поэтьома надо обратить внимание на то, что врач-ортопед обязан принимать участие вместе с хирургом-имплантологом в отборе пациентов для имплантации, так как от планируемой им конструкции зависит место имплантации, количество и вид вживляемых имплантатов. В настоящее время в мире в основном при-меняется многоэтапная имплантация (по типу разработанной Бренемарком), а также, причем это встречается все чаще, непосредственная имплантация в луннку удаленного зуба. Вновь возвращается в практику одноэтапная имплантация, когда опорные головки имплантатов с момента операции находятся в полости рта, что связано с разработкой новых типов имплантационных систем. При применении одноэтапной имплантации врач сразу может изготовить ортопедическую конструкцию.

При многоэтапной имплантации изготовление ортопедической конструкции начинается после приживления имплантата и установки его головки (коронковой части).

Протезы, которые фиксируются на имплантатах, можно условно разделить на 3 группы:

1. Одиночные коронки и несъемные мостовидные протезы (частичная вторичная адентия).

2. Съемные протезы с фиксацией по типу штанги Румпеля (полная адентия).

3. Условно-съемные полные протезы (полная адентия).

Изготовление мостовидных протезов и одиночных коронок с опорой на имплантаты включает те же клинические и лабораторные этапы, что и изготовление конструкций с фиксацией на естественных зубах. Основное требование при протезировании на имплантатах — это предельная точность на всех этапах, начиная от снятия слепков и отливки модели и заканчивая фиксацией протеза. Ортопедический этап начинается с обязательного изготовления восковых или пластмассовых шаблонов будущих протезов, которые позволяют определить количество и место расположения имплантатов, моделируют окклюзионные контакты. С помощью этих шаблонов удается выбрать ортопедическую конструкцию и определить количество опор (см. занятие № 15). Для выбора количества опорных элементов при конструировании мостовидных протезов с опорами на имплантаты можно и желательно использовать одонтопародонтограмму по В. Ю .Курляндскому. Можно считать, что коэффициент одного зуба со здоровым пародонтом приблизительно равен двум хорошо прижившимся внутрикостным цилиндрическим имплантатам.

В некоторых источниках встречается утверждение о необходимости применения числа имплантатов соответствующих количеству удаленных зубов, но, к сожалению, в подавляющем большинстве случаев это невозможно. Наиболее оптимальной следует считать конструкцию, когда каждым прижившимся двум имплантатам соответствует один искусственный зуб (фасетка), допустимым, когда одному имплантату соответствует один искусственный зуб (фасетка). После завершения этапа приживления имплантатов переходят непосредственно к этапу протезирования.

Производится фиксация супраструктур (головок или коронковой части имплантата). Оси наклона супраструктур должны соответствовать осям наклона естественных зубов.

При необходимости врач может допрепарировать (если это допускается самой конструкцией имплантационной системы) выступающую опорную головку имплантата для придания ей более правильной фирмы и коррекции оси. Слепки снимают двухслойными слепочными материалами.

В настоящее время доказано, что более функциональным является применение мостовидных протезов с опорами имплантат-имплантат, не включая по возможности для дополнительной опоры естественные зубы. Зубы имеют физиологическую подвижность, имплантаты — нет, поэтому при жесткой фиксации мостовидного протеза зуб-имплантат во время акта жевания будет происходить расшатывание последнего. Если нет возможности вживления второго имплантата для опоры, то мостовидный протез зуб-имплантат делается с замковой или винтовой фиксацией с амортизатором, чтобы свести на нет разницу физиологической подвижности зуба во время акта жевания. В настоящее время вообще стараются фиксировать мостовидные протезы с опорой только на имплантатах тоже с применением винтовых конструкций, чтобы была возможность при необходимости снять мостовидный протез с наименьшими проблемами для его опор (имплантатов). Специальные винты входят в комплекты имплантационных наборов, их виды и способы применения варьируют в зависимости от фирмы-производителя.

Фиксируют готовый протез с помощью приложенных винтов или на цемент. Лучше использовать для фиксации современные временные цементы с дальнейшим динамическим наблюдением пациента каждые 4—6 мес.

В международной практике после многочисленных и многолетних клинических наблюдений выявлены следующие особенности ортопедических конструкций на имплантатах при полной вторичной адентии в зависимости от челюсти нижняя или верхняя и от количества прижившихся имплантатов, обеспечивающих лучший эффект лечения.

НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ:

2 имплантата во фронтальной области — съемные покрывающие протезы с укороченным зубным рядом на круглой штанге, опора на десну;

3—5имплантатов — съемные покрывающие протезы с укороченным зубным рядом, опорой на десну и имплантаты, круглая или яйцевидная штанга, кнопочные и магнитные аттачмены, телескопы;

4—6 имплантатов — протезы с расширенным базисом, съемные и условно съемные протезы, опоры на имплантаты.

ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ:

2 имплантата в области фронтальных зубов — съемные покрывающие протезы на круглой штанге, опора на десну;

3—4 имплантата в области фронтальных зубов — штанга, съемный покрывающий протез с опорой на десну;

4—6 имплантатов в области фронтальных зубов и премоляров — условно съемные протезы с расширенным базисом на штанге с параллельными стенками, иногда кнопочных и др. аттачменах, опора на слизистую и имплантаты;

6—8 имплантатов в области фронтальных зубов премоляров и моляров — условно съемные протезы с расширенным базисом на штанге с литыми каркасами на пинтах, опора на имплантаты.

Почти все авторы оценивают протезирование на имплантатах беззубой верхней челюсти как сложное и чреватое большим риском. Здесь следует особенно жестко придерживаться показаний.

Особенностью протезирования при многоэтапной имплантации является необходимость изготовления временных протезов. Большинство зарубежных авто-рои на основе клинического опыта рекомендуют сначала изготавливать временные пластмассовые каппы или одиночные коронки, фиксировать их на временный цемент и практически выводить их из окклюзии. Для этого также изготавливаются съемные пластиночные протезы при частичной адентии с удерживающими кламмерами и полные съемные протезы при полной адентии. В базисах протезов с внутренней стороны над местом имплантации выбирается пластмасса для снятия нагрузки. Такие временные конструкции покрывают место вживления имплантатов независимо от их количества (кроме тех случаев, когда происходит замещение одиночного дефекта зубного ряда).

По прошествие нескольких месяцев (от 3 до 6) изготавливаются постоянные металлокерамические или металлопластмассовые мостовидные протезы. При этом считается желательным, чтобы окклюзионные поверхности изготовленных металлокерамических протезов оставались металлическими. Это обеспечивает оптимальные окклюзионные контакты с зубами-антагонистами.

При изготовлении ортопедических конструкций с опорой на имплантаты применяются классические принципы определения центрального соотношения челюстей с учетом общеизвестных анатомических ориентиров и обязательным использованием артикуляторов, независимо от вида протеза.

Конкретные особенности и нюансы технологии протезирования на имплантатах зависят от типа имплантационной системы и фирмы-производителя. Каждая фирма-производитель имплантатов предлагает прохождение курсов для обучения всех специалистов. Например, имплантацией по Бренемарку занимается бригада из 4 человек: челюстно-лицевой хирург, врач-ортопед, операционная сестра, зубной техник. Поэтому гарантией успешного применения имплантатов в стоматологической практике является специализация в этой области.