2. Хронический ларингит.
Хронический ларингит составляет 8.4 % по отношению ко всей патологии ЛОР - органов. Возникновению патологического процесса в гортани способствуют многие факторы: повторяющиеся острые ларингиты, длительное и чрезмерное напряжение голоса, резкие колебания температуры, чрезмерная сухость или влажность воздуха, курение, употребление алкогольных напитков, профессиональные вредности, в частности вдыхание пыли и газов. Патология находящихся над гортанью дыхательных путей (хронический ринит, синуит, искривление перегородки носа, тонзиллит, фарингит), постоянное дыхание через рот, также может служить причиной хронического воспаления гортани.
Однако, признавая роль отдельных факторов в развитии хронических ларингитов, было выявлено, что каждое из вредных веществ значительно реже приводит к заболеванию гортани, чем их сочетание.
Предрасполагающими моментами являются заболевания сердца и легких, которые ведут к застойным явлениям крови и лимфы в верхних дыхательных путях. Существенную роль играет уровень общей сенсибилизации организма. У больных хроническим атрофическим ларингитом особенно часто выявляются заболевания ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания нижних дыхательных путей (бронхит, бронхоэктазы, туберкулез), хронический нефрит, эндокринные заболевания. Одним из частых предрасполагающих моментов в возникновении хронического атрофического ларингита является нарушение углеводного обмена.
В развитии хронических воспалительных изменений в гортани установлено значение выброса содержимого желудка и пищевода в нижние отделы глотки. При этом отмечены диффузные катаральные, инфильтративные воспалительные изменения слизистой оболочки гортани, а также локальные трофические и гиперпластические изменения в области ее задней трети. Указанным органическим изменениям слизистой оболочки гортани у этой группы больных со вторичными ларингитами способствует нарушение системы иммунной резистентности, выявленной при изучении состояния общего гуморального и местного иммунитета.
При хроническом ларингите больные предъявляют жалобы на охриплость голоса, чувство упорного першения, неловкости в горле, кашель, стенозирование. Эти симптомы больше беспокоят по утрам.
Ларингоскопическая картина чрезвычайно разнообразная. Часто в области складок преддверия припухлость более выражена, поэтому они значительно прикрывают голосовые складки, при фонации они смыкаются, в связи с чем голос становится хриплым. Может быть и хроническое подскладочное припухание, при котором ларингоскопическая картина сходна с таковой при ложном крупе. В местах, покрытых плоским эпителием (на голосовых складках, на задней стенке и черпаловидных хрящах), слизистая оболочка вследствие утолщения эпителия кажется серо-красной или беловатой. Если утолщения эпителия местами очень сильные, говорят о пахидермии гортани. Локализуется она на задней стенке гортани, где образуются бородавчатые или зубчатые разрастания, на внутренней поверхности черпаловидных хрящей и голосовых складках.
Различают 3 основные формы хронического ларингита: катаральную, гипертрофическую, атрофическую.
При хроническом катаральном ларингите наблюдается легкая гиперемия и утолщение слизистой оболочки, голосовые складки смыкаются не полностью, на них нередко отмечаются наложения вязкой слизи.
В период обострения лечение такое же, как и при остром катаральном ларингите. Широко используются ингаляторные процедуры типа щелочных и масляных ингаляций. Прогноз благоприятный, если исключить причины, приведшие к возникновению данного заболевания.
При хроническом гипертрофическом ларингите гиперплазии подвергается как эпителиальный покров, так и подслизистая ткань. Гиперплазия многослойного плоского эпителия ведет к развитию пахидермии, лейкоплакии и кератоза. В основе пахидермии лежит мощная папиллярная и тяжистая гиперплазия покровного эпителия в сочетании с воспалением, реактивной пролиферацией и огрубением подлежащей соединительной ткани. Лейкоплакии свойственна плоская или сосочковая гиперплазия со значительным увеличением числа слоев. В основном возрастает количество клеток в базальном и шиповидном слоях. При гиперкератозах изменяются зернистый и роговой слои, они резко утолщены.
Хронический гипертрофический ларингит делится на диффузный и ограниченный. Наиболее постоянным симптомом для всех видов хронического гипертрофического ларингита является охриплость, степень выраженности которой зависит от стадии, формы и длительности заболевания. При пахидермиях гортани, особенно в межчерпаловидной области, охриплость выражена очень резко, вплоть до афонии.
У больных гиперпластическим ларингитом часто имеется бактериальная, ингаляционная или пищевая аллергия. Так, при отечной гиперплазии голосовых складок (отек Рейнке - Гаека) преобладает повышенная чувствительность к ингаляционным аллергенам (никотин), при диффузных формах гиперпластического ларингита большое значение придается бактериальной аллергии, а пищевая аллергия может в ряде случаев приводить к гипертрофии в области межчерпаловидного пространства.
При диффузной форме ларингоскопически выявляется утолщение слизистой гортани и её гиперемия в период обострения. При гипертрофии складок преддверия отмечается увеличение их с одной или с обеих сторон, они частично или полностью прикрывают голосовые складки. Иногда у таких больных роль голосовых складок выполняют складки преддверия.
Ограниченные формы хронического гипертрофического ларингита характеризуются локальностью процесса в определенных отделах гортани. Ограниченная форма проявляется в виде певческих узелков, лейкоплакий, пахидермий, гиперкератозов, полипов, полипозных изменений при хроническом ларингите курильщика (болезнь Рейнке-Гайека), кист, контактных и постинтубационных гранулем.
Следует отметить, что некоторые из этих образований чаще определяются у лиц женского пола, другие - у мужчин. Так, узелки голосовых складок диагносцируются в 40 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Контактные гранулемы в основном наблюдаются у мужчин. Локализация этих образований обычно строго определенная. Узелки голосовых складок обычно располагаются на границе их передней и средней трети (область так называемых "узловых точек") по свободному краю, а контактные гранулемы - в "хрящевом" отделе голосовых складок (в области голосового отростка черпаловидного хряща).
Несмотря на многочисленные работы, посвященные доброкачественным опухолеподобным образованиям голосовых складок, до настоящего времени нет единого мнения в отношении терминологии, основанной на клинических наблюдениях и изучении их гистологической структуры. В частности, типичные узелки носят различные названия: узелки певцов, узелковый ларингит, узелковая хордопатия, белковая псевдоопухоль, в детской практике - узелки крикунов и т.д. Более крупные по размерам образования обозначаются как полипы, фибромы, ангиофибромы.
В учебниках, руководствах по оториноларингологии указывается, что полипы имеют полупрозрачный вид, округлую форму размером до 4-6 мм, гладкую поверхность, широкое основание, мягкую консистенцию. Фибромы являются более компактными образованиями бледно-розового цвета, иногда с синюшным оттенком. Ангиофибромы - образования розового или насыщеннокрасного цвета, часто сочетаются с наличием инъецированных кровеносных сосудов по всей поверхности голосовой складки или по ее свободному краю.
Узелки голосовых складок («узелки певцов») являются типичным профессиональным заболеванием голосового аппарата и наиболее часто выявляются у вокалистов в возрасте от 20 до 50 лет. По данным различных авторов, заболеваемость данной патологиией у профессионалов голоса составляет от 11,6 до 23,4%.
В патогенезе развития узелков лежат сосудистые нарушения, связанные с перенапряжением голосового аппарата при фонации и растройством вегетативной иннервациии. Обнаруживаемые при гистологическом исследовании изменения сосудистых стенок указывают на нарушения их проницаемости, что обеспечивает выход из сосудистого русла вначале жидкой части плазмы, а затем и белков. Вышедший за пределы сосудов плазменный белок свертывается, уплотняется и в виде плотных гомогенных включений откладывается в строме.
Узелки выглядят в виде куполообразного выпячивания, реже - едва заметного утолщения в области "узловых точек". По цвету они не отличаются от голосовых складок, т.е. имеют белесоватый или сероватожелтый цвет. Располагаясь симметрично по отношению друг к другу, эти образования препятствуют смыканию голосовых складок во время фонации, в результате чего видна голосовая щель в форме "песочных" часов, т.е. разделение ее соприкасающимися узелками на меньшую (переднюю) часть и большую (заднюю). Очень часто в области узелков наблюдается скопление слизи, которая еще больше препятствует смыканию голосовых складок.
В зависимости от оссобенностей течения заболевания, динамики ларингоскопической и микроларингостробоскопической картины различают «мягкие» и «твердые» узелки .
"Мягкие" узелки являются более молодыми, недавно возникшими полупрозрачными, отечными утолщениями слизистой оболочки голосовых складок. "Твердые" узелки - это более зрелые, более плотные образования, имеющие внутри как бы меловые вкрапления. При мягких узелках фонаторные колебания голосовых складок сохранены, при твердых узелках в результате их контакта друг с другом фонаторные колебания могут не определяться.
Возникновение «мягких» или «отечных» узелков обусловлено чаще всего острой перегрузкой гортани вследствие чрезмерной голосовой нагрузки, пения в больном состоянии (на фоне ОРВИ, острого ларингита, вдни менструаций у женщин). При микроларингоскопии, в зависимости от срока обращения вокалиста к врачу,на свободном крае голосовой складки выявляется стекловидный отек, умеренное разрыхление слизистой оболочкиили ограниченное выбухание в типичном месте – на границе передней и средней трети голосовых складок (в так называемой «узелковой зоне»). Возможно незначительное усиление сосудистого рисунка.
«Твердые» узелки являются следствием того, что по ряду причин вокалисты работают с постоянной перегрузкой голосового аппарата, меняют манеру голосоведения, приспосабливаясь к пению с патологическим процессом в гортани. Это в большинстве случаев приводит к перерождению «мягких» узелков в «твердые», переходу острого заболевания в хроническое.
При «твердых» узелках голосовых складок в узелковой зоне визуализируется образования округлой или конической формы, плотность и размер которых зависят от длительности заболевания.
Лечение при узелках голосовых складок у вокалистов почти всегда осуществляется консервативно, из-за того что певцы крайне негативно настроены к операции (даже если риск вмешательства для их профессиональной деятельности невелик), и хирургическое лечение проводится только в тех случаях, когда голосовые нарушения становятся слишком заметны на слух, а консервативное лечение не дает эффекта.
Традиционный комплекс лечения, рекомендуемый многими авторами, предусматривает назначениеголосового покоя, применение антигистаминных препаратов, препаратов кальция, электрофорез с лидазой, йодидом калия или фонофорез с гидрокортизоном, эндоларингеальное вливание противоотечных и рассасывающих препаратов. Павлихин О.Г. предлагает в качестве препарата базисной терапии флогензим, указывая на эффективность лечения приданной патологии, сокращение сроков нетрудоспособности вокалистов, не прибегая к хирургическому вмешательству.
Хронический атрофический ларингит может возникнуть у лиц, работающих на химических производствах, перенесших дифтерию гортани, находившихся в зоне повышенной радиации, у больных сахарным диабетом и почечной недостаточностью. Обычно атрофический процесс в гортани сопутствует такому же процессу в носу и глотке.
При хроническом атрофическом ларингите слизистая оболочка гортани становится истонченной и суховатой вследствие потери железистого аппарата. В слизистой и подслизистой тканях выражена мелкоклеточная инфильтрация. По мере развития процесса уплотняется соединительная ткань, исчезают железы и облитерируется просвет некоторых сосудов. Сохранившиеся железы продуцируют густую слизь, которая высыхает и приводит к образованию корок. Клиническая картина зависит от распространенности процесса. Больных беспокоят сухость, першение, ощущение инородного тела в горле, кашель с трудно отделяемой мокротой. Ларингоскопически определяется истончение слизистой оболочки гортани, выраженная сухость ее, наличие вязкой мокроты и корок.
Особую ценность в диагностике заболеваний гортани представляет микроларингоскопия, которая позволяет отграничить доброкачественные изменения от изменений, подозрительных на рак, провести прицельную биопсию. Принцип микроларингоскопии заключается в изучении состояния слизистой оболочки гортани с помощью микроскопа. Микроларингоскопию можно проводить с диагностической и лечебной целью.
Хронический ларингит нужно дифференцировать с опухолями, склеромой, туберкулезом и сифилисом гортани.
Ранним симптомом рака является охриплость. Позже присоединяются тягостные позывы к откашливанию, местные боли с иррадиацией в ухо, усиливающиеся при разговоре. Ларингоскопические данные: небольшая краснота на одной стороне с незначительной припухлостью. Иногда видна ограниченная или полипоидная опухоль с бугристой поверхностью, беловатого или матово-красного цвета. Голосовая складка инфильтрирована и ограничена в подвижности. Затем охриплость усиливается до афонии, возрастают боли и дисфагические явления, присоединяются первые симптомы сужения гортани, в мокроте появляются прожилки крови.
Первичный сифилис в гортани наблюдается крайне редко. Появляется твердый шанкр на надгортаннике, черпаловидном хряще, черпалонадгортанных складках, реже в области голосовой щели. Проявления вторичного сифилиса зависят от формы. При эритематозной форме имеется разлитая гиперемия всей слизистой оболочки, которая затем принимает багровый оттенок. Эрозивная форма характеризуется множеством поверхностных эрозий, окруженных ярко-красной каймой. Сифилитическому хордиту свойственны изолированные инфильтраты, асимметрично располагающиеся на голосовых складках отдельными или сливающимися бляшками величиной меньше чечевицы, жемчужного цвета, возвышающиеся на гиперемированной слизистой оболочки. При третичном сифилисе образуется глубокая третичная язва с характерными, резко очерченными краями, сальным дном. Язва мало болезненна.
Симптомы туберкулеза гортани разнообразны и зависят от локализации процесса. Вначале больной отмечает быструю утомляемость голоса и неприятные ощущения при разговоре. Со временем инфильтрация увеличивается и голосовая складка приобретает веретенообразную форму. Инфильтрат имеет вид плоского, сидящего на широком основании утолщения серо-красного или синевато-серого цвета. В последующем появляется туберкулезная язва.
Склеромное поражение гортани проявляется инфильтратами, расположенными в подскладочном пространстве. При больших размерах инфильтратов голосовая щель может быть резко сужена.
Лечение.Проблема терапии хронического, особенно гипертрофического ларингита, остается актуальной в связи с длительностью его течения, слабой результативностью лечения, наличием в ряде случаев сопутствующего дискератоза и способностью к переходу в злокачественные новообразования.
Больному хроническим ларингитом следует настоятельно рекомендовать прекратить курение, не употреблять алкоголь, не перенапрягать голос. Одновременно нужно лечить заболевания носа и носоглотки, поскольку дыхание через рот вредно отражается на состоянии гортани.
При хроническом гипертрофическом ларингите лечение зависит от выраженности процесса, его длительности и микроларингоскопической картины. В гортань вливают противовоспалительные средства: 10% раствор иманина, химотрипсин, разведенный в физиологическом растворе, гидрокортизон, сок каланхоэ. Применяют туширование слизистой оболочки гортани азотнокислым серебром и вяжущие средства: 3% раствор колларгола, водно-глицериновый раствор танина. При данной форме ларингита широко применяют хирургическое лечение. Под контролем микроскопа удаляют гиперплазированный эпителий, пахидермию, лейкоплакию, полипозно измененную слизистую оболочку гортани. Удаление их является профилактикой рака.
При атрофическом ларингите назначают щелочнокалиевые или сероводородные ингаляции. Обычно сочетаются щелочные и масляные ингаляции. Проводят смазывание слизистой оболочки гортани раствором Люголя, вливание в гортань растительных масел, кроме облепихового, витамины А, Е, К, B1, препараты железа, биостимуляторы (алоэ, АТФ, стекловидное тело), электрофорез прозерина и диадинамические токи на область гортани. При наличии корок и густого отделяемого в гортани рекомендуется аэрозольтерапия химотрипсином.
Заболевание трудно поддается лечению, но облегчить состояние больных вполне реально.
В настоящее время участие иммунной системы в формировании хронических воспалений слизистой оболочки гортани общепризнанно. Имеются данные об эффективном использовании при лечении этих заболеваний фитопрепарата "Эраконд", регулирующего репаративные процессы и имеющего выраженное противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. Препарат применяют путем вливания в гортань.
Хронический гипертрофический ларингит, дискератозы слизистой оболочки гортани относятся к группе предраковых состояний, поэтому лица с подобными заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению.
Снижению заболеваемости ларингитами способствует профилактика простудных заболеваний, закаливание организма, своевременная санация носа, околоносовых пазух и глотки, а также исключение вредных привычек.