1.6. Рожистое воспаление гортани.

Рожистое воспаление гортани (erysipelas laryngis) - редкое за¬болевание, которое возникает вследствие распространения инфек¬ции через естественные пути или трахеостому. Этиологическим фактором заболевания является кокковая флора, преимущественно стрептококк. Патогенетическим моментом является повреждение слизистой оболочки гортани и проникновение инфекции в подслизистый слой. В ответ на внедрение инфекции развиваются отек и мелкоклеточная инфильтрация. Процесс может перейти в флегмонозное воспаление.

Клиническая картина заболевания характеризуется резкими болями в гортани, которые усиливаются при глотании и могут иррадиировать в уши, у некоторых больных глотание становится невозможным, появляется охриплость, может возникнуть затрудненное дыхание. Стеноз гортани развивается как следствие воспалительного отека ее тканей.

Начало заболевания острое, температура тела повышается до 39-40°С, возникает озноб. Общее состояние больного тяжелое.

Диагноз устанавливают на основании ларингоскопической картины, характеризующейся резко очерченной зоной гиперемии с лаковым оттенком и умеренной отечностью пораженного участка на фоне неизмененной остальной слизистой оболочки. Могут появляться серовато-белые пятна фибринозного транссудата. Характерно ползучее распространение изменений слизистой оболочки гортани с места на место, без перехода в нагноение. Обычно поражается слизистая оболочка надгортанника, черпалонадгортанных складок и черпаловидных хрящей. Лимфатические узлы шеи увеличены, уплотнены и болезненны.

Диагностика заболевания не вызывает затруднений в тех случаях, когда рожистое воспаление до поражения гортани имелось на коже лица, головы или шеи - вокруг трахеостомы. Рожистое воспаление может перейти на слизистую оболочку глотки, полости рта и носа, трахеи и бронхов. К наиболее тяжелым осложнениям относятся острый стеноз гортани и рожистая бронхопневмония.

Лечение включает назначение антибактериальных средств - антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Выраженный эффект дает облучение шеи субэритемной дозой ультрафиолетовых лучей. Применяют ингаляции с антибактериальными препаратами, в частности с пенициллином.

Прогноз при своевременно начатой антибактериальной терапии благоприятен.

1.7. Дифтерия гортани.

В настоящее время дифтерия гортани (dyphtheria laryngis) встречается крайне редко, что связано со значительным снижением заболеваемости дифтерией вообще. Синонимами термина «дифтерия гортани» являются «дифтерийный круп» и «истинный круп».

Дифтерией гортани чаще болеют дети младшего возраста, хотя заболевание может наблюдаться и у детей старшего возраста, а также у взрослых. Дифтерия гортани обычно сочетается с дифтерией зева и носа, что называют нисходящим крупом. Изолированное поражение гортани дифтерией (первичный круп) встречается реже. Возбудителем заболевания является палочка дифтерии, которая была открыта Е. Klebs в 1883 г., а в чистой культуре выделена F. A. J. Lǒffler в 1884 г.

Клиническая картина дифтерии гортани определяется развитием острого стеноза гортани, в патогенезе которого можно выделить следующие факторы: образование фибринозных пленок (налетов) в полости гортани, отек ее слизистой оболочки, спазм внутренних мышц гортани. Течение дифтерии гортани характеризуется последовательным развитием симптоматики, что позво¬ляет выделить три стадии заболевания: дисфоническую или крупозного кашля, стенотическую, асфиктическую.

Первая стадия, соответствующая развитию катаральных изменений, характеризуется появлением симптомов общей интоксикации, значительным повышением температуры тела. Появляетcя и постепенно усиливается кашель, который становится лающим, изменяется голос: возникают охриплость, осиплость и даже афония. Кашель становится хриплым, а затем беззвучным.

Изменения голоса объясняются тем, что голосовые складки покрыты фибринозными пленками. Эта стадия может длиться от нескольких часов до нескольких суток.

На фоне афонии и почти беззвучного кашля появляется затруднение дыхания, что соответствует II (стенотической) стадии. Эта стадия обусловлена уменьшением просвета гортани из-за наличия пленок и рефлекторного спазма внутренних мышц гортани в результате раздражения нервных окончаний дифтерийным токсином. Появляется инспираторная одышка, сопровождающаяся втяжением «уступчивых» мест грудной клетки. С нарастанием тяжести стеноза гортани ребенок становится все более беспокойным, мечется. Кожа становится бледной, покрывается потом, появляется акроцианоз, учащается пульс, дыхание становится шумным.

Следующая стадия - асфиксическая, соответствует переходу стеноза гортани в терминальную стадию. Больной становится вялым, сонливым, дыхание очень частое, пульс нитевидный с выпадениями отдельных пульсовых волн. На этом фоне наступает смерть. Чем младше ребенок, тем тяжелее протекает заболевание.

Диагноз устанавливают на основании постепенного нарастания стеноза гортани; чаще всего дифтерия гортани сочетается с дифтерией зева; при фарингоскопии в глотке обнаруживают налеты. В диагностике помогает ларингоскопия: в просвете гортани обнаруживают пленки, которые снимаются с трудом, при этом слизистая оболочка кровоточит. Диагноз подтверждают результаты бактериологического исследования мазков из носа, глотки и гортани.

Дифтерию следует дифференцировать прежде всего от острого ларинготрахеита при ОРВИ. При подозрении на дифтерию больного необходимо изолировать и госпитализировать в инфекционную больницу.

Лечение дифтерии гортани предполагает возможно раннее внутримышечное введение противодифтерийной антитоксической сыворотки в дозе, соответствующей тяжести течения заболевания.

Специфическое лечение следует начинать при возникновении подозрения на дифтерию, не дожидаясь ее бактериологического подтверждения. Учитывая возможные аллергические реакции на введение противодифтерийной сыворотки, больному предварительно назначают гипосенсибилизирующие препараты. При локализованной форме дифтерии гортани доза сыворотки на курс лечения составляет 30000-40000 АЕ, при распространенной форме 60000-80000 АЕ.

При токсической форме дифтерии рекомендуют длительный постельный режим. Обязательно проводят тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы. Для устранения спазма мышц гортани внутривенно вводят 2,4% раствор эуфиллина из расчета 0,2 мл на 1 кг массы тела ребенка. Назначают аскорбиновую кислоту, комплекс витаминов группы В. Облегчает состояние больного щелочные ингаляции, которые способствуют отхождению дифтерийных пленок. Для борьбы со вторичной инфекцией назначают антибактериальные препараты, преимущественно антибиотики.

При переходе стеноза гортани из стадии неполной компенсации в декомпенсированную производят интубацию трахеи или трахеостомию.

Интубационный набор, разработанный O'Dwyer в 1885 г., не утратил своего значения по настоящее время. Он состоит из металлических трубок разного размера - от № 1 до № 6, (которые соответствуют разным размерам гортани; интубатора, с помощью которого вводят трубку, и экскубатора, предназначенного для выведения трубки из гортани. К интубационному набору прилагается роторасширитель.

Больного ребенка пеленают и сажают на колени помощника. Голову больного слегка наклоняют кпереди. Между зубами гавляют роторасширитель. Различают три момента интубации.

Первый момент - врач вводит указательный палец левой руки в рот ребенку, проводит им по спинке и корню языка до надгортанника и прижимает к корню языка. Второй момент - правой рукой врач вводит интубационную трубку, надетую на интубатор, в рот больного и по указательному пальцу левой руки продвигает ее в просвет гортани. Третий момент - врач указательным пальцем левой руки сдвигает трубку с интубатора в голосовую щель и интубатор выводит изо рта. Верхний край интубационной трубки развальцован и на нем имеется отверстие, через которое пропускают тонкую шелковую нить. Эту нить выводят из полости рта и укрепляют липким пластырем к щеке больного. Если трубка введена правильно, то внешнее дыхание гановится адекватным, а голос исчезает. Если размер трубки подобран правильно, то она сравнительно плотно фиксируется голосовыми складками. Методика была разработана таким образом, чтобы интубацию мог осуществить педиатр. Оториноларинголог может произвести интубацию под контролем зрения при прямой ларингоскопии. Интубационная трубка может закупориться слизью или пленками. В этом случае необходимо переинтубировать больного.

Экстубацию производят через 1-2 сут, если стеноз гортани ликвидирован. При этом трубку вытягивают за нитку или с помощью экстубатора по способу, аналогичному интубированию. Если в течение указанного срока интубация не дает эффекта, то 'производят трахеостомию.