1.5. Острый флегмонозный ларингит.

Под флегмонозным ларингитом (laryngitis phlegmonosa) понимают острое воспалительное заболевание гортани, при котором гнойный процесс распространяется не только в подслизистом слое, но и в мышцах, связках гортани, а иногда в этот процесс вовлекаются надхрящница и хрящи. Заболевание чаще встречается у людей среднего возраста и преимущественно у мужчин.

Причинами заболевания могут явиться гортанная ангина, наружные травмы гортани и повреждение ее слизистой оболочки (инородное тело, химические и термические ожоги и др.). Важное значение в развитии заболевания имеет охлаждение. Флегмонозный ларингит как вторичное заболевание может возникнуть при паратонзиллите, абсцессе корня языка, роже, тифе, дифтерии гортани, болезнях крови, сепсисе. В редких случаях он может осложнять течение рака, туберкулеза, сифилиса гортани.

Специфический возбудитель острого флегмонозного ларингита неустановлен. Им могут быть стрептококки, стафилококки, пневмококки. В отдельных случаях процесс может быть вызван симбиозом спирохеты полости рта и веретенообразной палочки.

Воспалительный процесс в гортани сопровождается инфильтрацией и скоплением гнойного экссудата в местах с хорошо развитым подслизистым слоем, постепенно приобретая разлитой характер. В тех случаях, когда отмечается тенденция к ограниче-нию процесса, формируются абсцессы. При невысокой вирулентности инфекции и хорошей мобилизации защитных сил организма может произойти рассасывание инфильтрата или гнойное расплавление тканей и вскрытие абсцесса через слизистую оболочку. При высокой вирулентности флоры и снижении сопротивляемости организма гнойный процесс может распространиться на надхрящницу и далее по межтканевым щелям шеи достичь средостения. Тяжесть заболевания зависит от степени распространенности и выраженности воспалительного процесса.

Заболевание начинается остро. Больные жалуются на общую слабость, недомогание, разбитость, боли в горле, повышение температуры тела. Сильные боли отмечают при развитии абсцесса на надгортаннике и черпалонадгортанных складках. Если воспалительный процесс локализуется в области голосовой щели, появляются охриплость, затруднение дыхания, грубый, лающий кашель, нередко развивается острый стеноз гортани, для ликвидации которого требуется срочная трахеостомия.

Наиболее частые симптомы заболевания - отек, инфильтрация, абсцедирование слизистой оболочки надгортанника, черпалонадгортанных складок, области черпаловидных хрящей или одной половины гортани с явлениями перихондрита. Обычно определяется ярко-красная окраска слизистой оболочки с островками омертвевшего эпителия и густых слизисто-гнойных выделений. В случаях абсцедирования обнаруживается ограниченный участок инфильтрации, на вершине которого просвечивается гной. Изолированные гнойники чаще образуются на язычной поверхности надгортанника и черпалонадгортанных складках.

При флегмонозном ларингите может наблюдаться ограничение подвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок, что в сочетании с отеком слизистой оболочки приводит к развитию нарастающего стеноза, асфиксии и внезапной смерти. Иногда процесс распространяется за пределы гортани. В этих случаях возникают глубокие абсцессы шеи, тромбоз внутренней яремной вены, медиастинит. Вследствие аспирации гноя или присоединившегося сепсиса развивается бронхопневмония или абсцесс легкого.

Флегмонозный ларингит необходимо дифференцировать прежде всего от гортанной ангины, отека гортани, перихондрита. Отеки слизистой оболочки гортани легко отличить по ее цвету, отсутствию признаков воспаления, желеподобному характеру. Течение хондроперихондрита может быть схоже с течением фпегмонозного ларингита, так как пораженный и нередко секвестрированный хрящ может долго находиться в закрытой гнойной полости.

Одной из разновидностей проявлений флегмонозного ларингита является острое воспаление надгортанника с развитием отека и абсцедирования. Острый эпиглоттит - это тяжелое бактериальное воспаление надгортанника и тканей гортаноглотки, характеризующееся быстро нарастающими симптомами затрудненного дыхания в результате отека надгортанника и черпало-надгортанных складок.

За последнюю четверть века ограниченные ларингиты с локализацией воспаления в преддверии гортани стали встречаться чаще. Именно в этот период появилось название "острый эпиглоттит".

Абсцесс надгортанника при остром эпиглоттите развивается у 35,7% больных [Власюк А. Н. и др., 1983]. Отек, как правило, распространяется на черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи, вестибулярные складки, вследствие чего нарушается подвижность перстнечерпаловидных суставов. По данным Heeneman и Ward (1977), смертность при абсцесcax надгортанника в случае отсутствия своевременной помощи составляет 30%.

Предпосылкой к развитию эпиглоттитов могут быть острые респираторные заболевания. Большое значение при этом имеет, охлаждение всего организма или гортани.

В 90% наблюдений острый эпиглоттит вызывается штаммами Haemophilus influenzae. Кроме того, важную роль в возникновении острого эпиглоттита играют Staphylococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, стрептококки группы А, В, С, вирусы гриппа, парагриппа. В Германии начиная с 3-летнего возраста проводится вакцинация детей против Haemophilus influenzae. Такая вакцинация снижает риск заболеваемости эпиглоттитом практически до нуля.

Е. Н. Мышкин (1971) считает, что этиология этого заболевания носит смешанный характер. В основе патологических изменений лежит разрыв капилляров с появлением мелких кровоизлияний под воздействием респираторных вирусов. Одновременное поражение эпителия способствует проникновению в подслизистый слой бактериальной флоры, вызывающей воспаление.

Различают отечную, инфильтративную и абсцедирующую формы эпиглоттита.

Для отечной формы характерны сильная боль при глотании, интоксикация, болезненность при пальпации шеи, повышение температуры тела до 37-39°С, яркая диффузная гиперемия слизистой оболочки надгортанника. Нижележащие отделы гортани без патологических изменений. В крови обычно определяется лейкоцитоз, повышение СОЭ.

При инфильтративной и абсцедирующей формах острого эпиглоттита наблюдается тяжелое общее состояние больного, быстро или медленно развивающаяся симптоматика, повышение температуры до 38-39°С, нестерпимая боль в горле, ощущение нехватки воздуха, болезненные гримасы. Язык обложен грязно-серым налетом, надгортанник утолщен и гиперемирован, наблюдается стекловидный отек, распространяющийся на грушевидные синусы и черпалонадгортанные складки. При абсцедирующем остром эпиглоттите виден гной, просвечивающий через отечную слизистую. Отек и гиперемия распространяются на черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи, преддверные складки. Нередко нарушается функция нервно-мышечного аппарата гортани, в связи с чем требуется безотлагательная трахеостомия.

При остром эпиглоттите наряду с экссудативным компонентом воспаления довольно быстро развивается хондроперихондрит надгортанника.

У детей острый эпиглоттит протекает с высокой температурой, тяжелым общим состоянием, признаками септицемии, слюнотечением, дисфагией, инспираторной одышкой и изменением голоса. Характерно острое начало и быстро прогрессирующее ухудшение состояния за счет глубокой депрессии дыхания. Ребенок ложится спать здоровым, а просыпается с болью в горле, повышенной температурой, охриплостью и затрудненным дыханием. Асфиксия может наступить через 4-5 ч после начала заболевания в результате ущемления отечного надгортанника в просвете голосовой щели или неподвижности черпаловидных хрящей и голосовых складок за счет отека.

При наличии данных за острый эпиглоттит следует исключить возможность аспирации инородного тела, травмы глотки, гортани. Точно установить диагноз помогает осмотр гортани. В отличие от токсического, аллергического отека при воспалении надгортанник гиперемирован и увеличен в размерах, дисфония обусловлена тугоподвижностью черпаловидных хрящей.

Ребенок с подозрением на острый эпиглоттит должен быть немедленно доставлен в клинику, где имеется отделение интенсивной терапии. Клинические проявления быстро прогрессируют, в течение нескольких часов состояние ребенка может стать крайне тяжелым, и без оказания экстренной специализированной помощи до 50% детей погибают.

Вентиляция легких при помощи дыхательного мешка возможна в большинстве случаев при оказании ургентной помощи.

Обследование ребенка выполняется в операционной или в палате интенсивной терапии. Предпочтительно провести назотрахеальную интубацию тонкой пластиковой трубкой. В случае необходимости ребенок получает большие дозы ампициллина внутривенно. Экстубация выполняется на 2-3-и сутки заболевания.

Лечение острого флегмонозного ларингита включает применение больших доз антибиотиков широкого спектра действия. При определении вида микроорганизма - возбудителя заболевания-и его чувствительности к антибактериальным препаратам назначают соответствующий антибиотик или группу антибиотиков. Из сульфаниламидных препаратов хороший эффект дают сульфадиметоксин и сульфален. Наряду с применением антибактериальных средств важное значение имеет противоотечная терапия. С этой целью применяют антигистаминные (димедрол, пипольфен, супрастин, диазолин), кортикостероидные (гидрокортизон, преднизолон) и мочегонные препараты. Иногда хорошего противовоспалительного эффекта добиваются при применении шейных новокаиновых блокад, параларингеальных введений пенициллина, общего согревания организма, тепла на шею, горчичных ножных ванн, горчичников на область гортани и грудную клетку.

Нередко процесс выздоровления значительно ускоряется при проведении электрофореза 10%,раствора хлорида кальция и 1% раствора димедрола на область гортани, щелочно-масляных ингаляций и вливаний в гортань 2-3% раствора колларгола, хлорэтона, шиповникового, облепихового, персикового или абрикосового масла.

При обнаружении абсцесса его необходимо вскрыть с помощью гортанного ножа, затем провести орошение антисептиками и промывание гнойника, при инфильтративной форме делают насечки слизистой оболочки надгортанника в месте наибольшей инфильтрации (как правило, язычная поверхность надгортанника). Инцизия при инфильтративной форме острого эпиглоттита уменьшает натяжение ткани, в результате чего уменьшается болевой симптом. После чего смазать рану раствором колларгола или Люголя. При развившемся остром стенозе показана срочная трахеостомия, а при распространении гнойников на шею или в средостение вскрывают гнойники шеи или производят колларную медиастинотомию.

Прогноз всегда благоприятен при неосложненном течении воспалительного процесса. При развитии осложнений прогноз во многом зависит от их тяжести.