1.2. Острый ларинготрахеит у детей.

Острый ларинготрахеит (laryngotracheitis acuta) возникает у детей, больных ОРВИ, и является ее синдромом. Проблема острого ларинготрахеита - одна из ведущих не только в детской оториноларингологии, но и в педиатрии вообще. Это определяется прежде всего высокой частотой данной патологии и ее тяже¬лым течением. У 50% больных ОРВИ сопровождается острым ларинготрахеитом, у 75% больных с синдромом острого ларин¬гита развивается стеноз гортани той или иной степени выраженности. Эту патологию некоторые специалисты обозначают термином «острый стенозирующий ларинготрахеит», хотя в целом данный воспалительный процесс укладывается в понятие «синдром острого ларинготрахеита», так как не всегда можно заранее предположить, у кого из детей на фоне ОРВИ с синдромом ларинготрахеита разовьется стеноз гортани, а у кого нет.

У 99% детей младшего возраста причиной острого стеноза гортани является синдром ларинготрахеита при ОРВИ; 3% больных с острым ларинготрахеитом нуждаются в лечении в реанимационном отделении. Летальность при этом заболевании стоит на одном из первых мест не только в детской оториноларингологии, но и в педиатрии вообще. По данным разных авторов, среди всех больных острым ларинготрахеитом она составляет 1-5%, а среди детей, у которых ларинготрахеит сопровождается декомпенсированным стенозом гортани,-20-30%.

Для обозначения описываемой патологии используют разные термины, из которых наиболее популярны три: «подскладковый ларингит», «острый ларинготрахеит», «обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит».

Термином «подскладковый ларингит» (или ложный круп) в настоящее время обозначают невоспалительный аллер¬гический отек гортани у детей.

Клиническая картина, как правило, однотипная. Приступ начинается внезапно ночью. Появляется приступообразный лающий кашель, акроцианоз, инспираторная одышка, втяжение податливых мест грудной клетки и области эпигастрия. Приступ длится от нескольких минут до получаса, затем ребенок сильно потеет, засыпает, а на утро просыпается в нормальном состоянии. Поскольку приступы могут повторяться, нужно научить родителей оказывать первую помощь ребенку. Ребенка необходимо взять на руки и попытаться успокоить. Воздух в помещении должен быть увлажненным, для чего можно занести ребенка в ванную комнату и из душа пустить горячую воду; рекомендуется сделать горячую ножную ванну. Дать ребенку из ложечки теплое питье. При ларингоспазме следует вызвать рвотный рефлекс путем надавливания ложкой на корень языка. Поскольку имеется отек в подскладочной области, назначают антигистаминные препараты в виде микроклизм, ректальных свечей или инъекций. В случае, если приступ затягивается и перечисленные мероприятия оказываются малоэффективными (а это иногда бывает, когда приступ развивается на фоне простудного заболевания), требуется врачебная помощь: внутривенно вводится преднизолон из расчета 1 - 2 мг на 1 кг массы тела. После этого состояние ребенка обычно быстро улучшается.

Под термином «острый ларингот¬рахеит» понимают синдром ОРВИ, ведущим симптомом которого у детей является затруднение дыхания через гортань. Термин «обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит» используют для обозначения осложнения острого ларинготрахеита, возникающего вследствие травмирования слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов при туалете дыхательных путей у детей, находящихся на продленной интубации, и после трахеосгомии. Это не этапы одного патологического процесса, а разные патологические состояния. Этиология и патогенез этих заболеваний различны, для их ликвидации требуется разная терапия.

В настоящее время большинство исследователей выделяют двойную природу острого ларинготрахеита: 1) как клиническое проявление вирусной инфекции; 2) как осложнение ОРВИ, вызванное вторичной бактериальной микрофлорой. Первичным всегда является этиологический фактор - респираторные вирусы, а бактериальная флора часто присоединяется к ним, изменяя течение заболевания и определяя его исход.

Респираторные вирусы как причина острого ларинготрахеита по удельному весу распределяются следующим образом: вирусы гриппа-56,8%; вирусы парагриппа-20,1%; аденовирусы-16,7%; смешанная вирусная инфекция-6,4%. Респираторноподобное заболевание, вызванное энтеровирусами, не склонно проявляться в виде синдрома острого ларинготрахеита. Имеет значение циркуляция вируса в определенное время года: в январе-марте причиной острого ларинготрахеита чаще всего является грипп, в мае, июне, сентябре, октябре-парагрипп, в феврале, марте, апреле, июле, августе, ноябре-аденовирусы. Смешанная вирусная инфекция в общей структуре респираторных вирусов, являющихся причиной острого ларинготрахеита, составляет 6%, а в марте этот процент достигает 23,5. Самая высокая заболеваемость острым ларинготрахеитом выявляется в марте. Очевидно, смешанная вирусная инфекция особо склонна проявляться в виде острого ларинготрахеита, при этом вызывает тяжелые формы заболевания. Следует учитывать, что у детей, поступающих в стационар в один и тот же период, выделяют различные респираторные вирусы. Это приводит к перекрестному инфицированию и суперинфицированию, в связи с чем необходимо сортировать больных в боксированном ларингитном отделении.

Патогенез острого ларинготрахеита неразрывно связан с патогенезом ОРВИ. Для синдрома острого ларинготрахеита характерны три основных симптома: изменение голоса, грубый лаю¬щий кашель, стенотическое дыхание. Стенозирование просвета гортани и трахеи обусловлено тремя компонентами: отеком и инфильтрацией слизистой оболочки; спазмом мышц гортани и трахеи; гиперсекрецией желез слизистой оболочки трахеи и бронхов, скоплением густого слизисто-гнойного отделяемого. Таким образом, патогенез острого ларинготрахеита есть патогенез обструкции дыхательных путей, развившейся на фоне вирусной и бактериальной инфекции.

Не следует считать анатомо-физиологические особенности гортани (в том числе узость просвета) у детей основной предпо¬сылкой для развития острого ларинготрахеита. Клинические наблюдения подтверждают это. У детей до 6 мес острый ларинготрахеит встречается крайне редко, а до 4 мес это почти казуистические наблюдения, хотя голосовая щель у детей данного возраста наиболее узкая. Мальчики болеют острым ларингитом в 2-3 раза чаще, чем девочки, что также невозможно объяснить только анатомо-физиологическими особенностями гортани и трахеи. Кстати, и постинтубационные поражения этих органов у мальчиков и девочек встречаются примерно в том же соотношении. Все виды ОРВИ чаще возникают у мальчиков.

Своеобразная реакция детей на заболевание ОРВИ, чрезвы¬чайно тяжелое течение обструкции дыхательных путей у них обусловлены в первую очередь общими особенностями реакции организма ребенка на воздействие патологического фактора, несоответствием уровня развития системы дыхания развитию организма в целом.

В начале развития острого ларинготрахеита возникает воспа¬ление слизистой оболочки гортани и трахеи, наиболее ярким проявлением которого в гортани является отек в ее нижнем этаже, а в трахее - гиперсекреция желез. Сужение подголосовой полости приводит к нарушению дренажной функции дыхательных путей, скоплению трахеобронхиального содержимого, вследствие чего усиливается кашель, который вызывает спазм мышц гортани и в итоге нарастает гипоксия. На этом этапе определяется такая ларингоскопическая картина: валики под голосовыми складками, гнойное содержимое в трахеобронхиальном дереве, и, следовательно, нет оснований для выделения «фибринозно-язвенной», «некротической» и тому подобных форм заболевания. В связи с неэффективностью консервативной терапии возникает необходимость в лаваже трахеобронхиального дерева, продленной интубации, трахеостомии. Следствием этих вмешательств являются травмы слизистой оболочки и, возможно, развитие обтурирующего стенозирующего ларинготрахеобронхита. Подтверждением этой точки зрения является тот факт, что до выполнения продленной интубации и трахеостомии патологический процесс, обозначаемый как «обтурирующий, стенозирующий ларинготрахеобронхит», а точнее «трахеобронхит», не определяется, т.е. одного присоединения бактериальной флоры для этого мало, как правило, нужна артифициальная травма.

В 1979 г. на I Всесоюзной конференции по детской оториноларингологии принята клиническая классификация острого ларинготрахеита, разработанная Ю. В. Митиным. В ее основу положе¬ны только клинические проявления заболевания, при этом учтены следующие моменты.

1. Ларинготрахеит является синдромом ОРВИ.

2. Он может возникнуть впервые или повторно (первичный и рецидивирующий).

3. Ларинготрахеит может протекать по одному из следующих клинических вариантов: а) острое начало, когда признаки ларинготрахеита (затрудненное дыхание, лающий кашель, охриплость) проявляются внезапно, в отсутствие других симптомов ОРВИ; б) острое начало на фоне ОРВИ; в) постепенное нарастание симптомов ларинготрахеита на фоне ОРВИ. Рецидивирующая форма острого ларинготрахеита протекает также по одному из этих вариантов.

4. Течение каждого из описанных вариантов может быть непрерывным или волнообразным.

5. Выраженность ведущего симптома ларинготрахеита определяется стадией стеноза гортани.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ЛАРИНГОТРАХЕИТА У ДЕТЕЙ

I. Вид ОРВИ:

1) грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция;

2) ОРВИ указывается в случае невозможности клинической расшифровки и отсутствия экспресс-диагностики.

II.Форма и клинический вариант:

Первичная форма. Рецидивирующая форма.

Первый вариант - внезапное начало в отсутствие других симптомов ОРВИ.

Второй вариант - внезапное начало на фоне ОРВИ.

Третий вариант - постепенное нарастание симптомов на фоне ОРВИ.

III.Течение:

1) непрерывное;

2) волнообоазное

IV. Стадия стеноза гортани:

1) компенсированная;

2) неполной компенсации;

3) декомпенсированная;

4) терминальная.

Исходя из данной классификации, диагноз следует формулировать следующим образом:

«ОРВИ. Первичный острый ларинготрахеит, первый вариант, непрерывное течение. Стеноз гортани в стадии неполной компенсации».

«Грипп. Рецидивирующий первый вариант – у 40,6%, второй – у 19,4%, третий – у 39,9%, при этом непрерывное течение – у 97%, волнообразное – у 3% больных, второй вариант, непрерывное течение. Компенсированный стеноз гортани».

«Аденовирусная инфекция. Первичный острый ларинготрахеит, третий вариант, волнообразное течение. Декомпенсированный стеноз гортани».

Первичная форма встречается у 88,1% больных, из них первый вариант – у 40,6%, второй – у 19,4%, третий – у 39,9%, при этом непрерывное течение – у 97%, волнообразное – у 3% больных. Рецидивиррующая форма выявляется у 11,9% больных: первый вариант – у 57,9%, второй – у 16,3%, третий – у 25,8%, при этом непрерывное течение – у 95%, волнообразное – у 5% больных. Соотношение мальчиков и девочек при первичной форме состовляет 2,2 : 1, при рецидивирующей – 3,5 : 1.

Среди больных, у которых острый ларинготрахеит сопровождается стенозом гортани в стадии неполной компенсации, дети в возрасте до 3 лет состовляют 71%. Дети этого возраста среди больных, у которых выявляется декомпенсированный стеноз гортани, состовляют 95,6%.

Определенное значение в развитии острого ларинготрахеита имеет преморбидное состояние, которое во многом определяет реактивностьорганизма ребенка: эксудативно-катаральный и тимиколимфатический диатезы, недоношенность, отягощенный акушерский анамнез, искуственное вскармливание; перенесенные в периоде новорожденности сепсис, пневмония, ОРВИ; вакцинация, непосредтсвенно предшествовавшая ОРВИ.

У большинства больных установить окончательный диагноз можно после ларингоскопии. Характерна следующая ларингоскопическая картина: гиперемия и некоторая инфильтрация слизистой оболочки гортани, просвет гортани сужен в основном на уровне одскладкового пространства за счет отечно-инфильтративных валиков ярко-красного цвета, в трахее – густое гнойное содержимое.

Дифференциальную диагностику проводят по основному симптому острого ларинготрахеита – стенотическому дыханию, при этом дифференцируют от следующих заболеваний: дифтерии гортани, заглоточного абсцесса, инородного тела гортани, бронхиальной астмы, пневмонии с астматическим компонентом, стеноза гортани при кори, скарлатине, ветряной оспе, уремического стеноза гортани, папилломатоза гортани.

О дифтерии гортани речь пойдет отдельно. Остановимся на других заболеваниях.

Заглоточный абсцесс наблюдается, как правило, у детей до 1 года. Стеноз гортани при нем не сопровождается осиплостью. Кашель часто вообще отсутствует. Создается впечатление, что ребенок «держит во рту кашу». Дыхание хрипящее, рот открыт. При заглоточном абсцессе отмечаются повышение температуры тела, болезненное и затрудненное глотание, фиксированное положение головы, слюнотечение. При фарингоскопии обнаруживают выпячивание задней стенки глотки, что и позволяет установить правильный диагноз.

В диагностике инородного тела гортани важную роль играет анамнез заболевания: остро возникающий стеноз гортани, сопровождающийся цианозом и приступом кашля до рвоты. Для аспирации инородного тела характерно неожиданное развитие стеноза гортани, среди полного здоровья, обычно днем, во время еды, игры, после падения. Температура тела нормальная, интоксикация отсутствует. Решающее значение в диагностике имеет ларингоскопия, производить которую необходимо всем детям, поступающим в отделение для больных острым ларинготрахеитом.

В ряде случаев необходимо дифференцировать синдром ларинготрахеита от бронхиальной астмы и пневмонии с астматическим компонентом. Диагностическая ошибка иногда возникает, если приступ бронхиальной астмы сопровождается одышкой смешанного характера. Однако у большинства детей приступ удушья при бронхиальной астме имеет типичную клиническую картину: экспираторная одышка, грудная клетка на высоте приступа бочкообразно вздута, втяжения податливых мест грудной клетки не отмечается, температура тела нормальная, интоксикация отсутствует, кашель негрубый, голос звонкий. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, при аускультации - обилие свистящих хрипов.

Ларинготрахеит при кори, скарлатине и ветряной оспе отличить обычно несложно, так как основные симптомы характерны для этих заболеваний (коревая и скарлатинозная сыпь, ветряночные пузырьки).

Уремический стеноз гортани и трахеи сочетается с другими характерными проявлениями уремии, по которым и распознается заболевание. Уремический стеноз наблюдается у детей более старшего возраста-после 6-7 лет, тогда как острым ларинготрахеитом болеют в основном дети до 3 лет. В анамнезе больных с уремическим стенозом обычно имеются указания на заболевание почек. Уремия развивается постепенно, начинается с появления вялости, недомогания, головной боли, анурии, на коже часто возникают геморрагии и дерматит, отмечаются зуд и сухость кожи, тогда как при остром ларинготрахеите она чистая и влажнця. При уремическом стенозе наблюдается высокое артериальное давление. В моче обнаруживают белок, цилиндры, лейкоциты, эритроциты, относительная плотность ее низкая. Уточнить диагноз уремии помогают исследование крови для определения содержания в ней мочевины и остаточного азота, а также постановка пробы по Зимницкому. При осмотре гортани и трахеи в их просвете обнаруживают темные корки, которые и являются причиной стеноза. Слизистая оболочка сухая, инфильтрации и отека нет. Эндоскопическая картина настолько характерна, что сама по себе позволяет заподозрить уремию.

Проводя дифференциальную диагностику острого ларинготрахеита, необходимо помнить о папилломатозе гортани, при котором может возникнуть острый стеноз гортани вследствие поворота папилломы и закрытия ею голосовой щели. Для папилломатоза гортани характерно, что стенозу гортани предшествовала длительно существовавшая охриплость. Диагноз папилломатоза гортани устанавливают после ларингоскопии.

В лечении больных острым ларинготрахеитом следует выделить пять направлений [Митин Ю. В., 1984]: 1) организация помощи; 2) лечение больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом гортани в стадии компенсации и непол¬ной компенсации; 3) интенсивная терапия больных острым ларинготрахеитом, осложнившимся стенозом гортани в стадии перехода от неполной компенсации к декомпенсации (проведение ингаляций под тентом); 4) интенсивная терапия больных острым ларинготрахеитом, сопровождающимся стенозом гортани в стадии декомпенсации (продленная интубация и трахеостомия); 5) реабилитация детей, перенесших продленную интубацию и трахеостомию.

В конце 60-х-начале 70-х годов текущего столетия были созданы первые специализированные отделения для детей, стра¬дающих острым ларинготрахеитом. Организация их идет в двух вариантах: при многопрофильных детских больницах-в крупных городах, и при инфекционных больницах-в небольших городах. Оптимальной базой, на которой следует создавать такие отделе¬ния, является многопрофильная детская больница. Здесь имеются условия для объединения усилий оториноларингологов, педиатров и реаниматологов, без чего невозможно полноценное обслуживание данного контингента детей.

Ларингитная служба долж¬на состоять из следующих звеньев. Первое звено -ларингитное отделение. Здесь на лечении находятся дети, у которых острый ларинготрахеит сопровождается стенозом гортани в стадии компенсации или неполной компенсации; 97% всех детей, госпитализированных по поводу острого ларинготрахеита, полностью проходят лечение (от поступления в стационар до выписки) в ларингитном отделении.

Это отделение должно состоять из боксов, иметь эндоскопический и процедурный кабинеты. Доставленного в ларингитное отделение ребенка принимают оториноларинголог и педиатр. Вопрос о диагнозе и госпитализации больного решают только после осмотра гортани, который следует проводить у всех детей, поступающих в данное отделение. Вновь поступающих больных помещают в боксы отдельно от выздоравливающих детей. Обо¬собленно должны находиться дети, у которых острый ларинготрахеит осложнился пневмонией. Дети в ларингитном отделении находятся под постоянным наблюдением оториноларинголога и педиатра, лечащим врачом является педиатр. В случае необхо¬димости к оказанию помощи такому ребенку привлекают реаниматолога.

В ларингитное отделение госпитализируют в основном больных со стенозом гортани в стадии неполной компенсации. Однако следует принимать в это отделение и детей с компенсированным стенозом гортани в тех случаях, если со слов врача службы скорой помощи или родителей можно установить, что дома наблюдались проявления декомпенсации стеноза гортани, или же когда при прямой ларингоскопии выявляют выраженные валики под голосовыми складками. Шире следует госпитализировать детей с компенсированным стенозом гортани при рецидивирующей форме заболевания. Ранняя госпитализация способствует значительному уменьшению числа больных с тяжелыми формами этого заболевания.

Второе звено - реанимационное отделение. В него должны поступать больные острым ларинготрахеитом со стенозом гортани в стадии перехода от неполной компенсации к декомпенсации и в стадии декомпенсации. Эти дети составляют около 3% от всех госпитализированных по поводу острого ларинготрахеита. Интенсивная терапия таких больных слагается из следующих, чаще всего последовательных, этапов: лечение ингаляциями под тентом, продленная интубация, трахеостомия. Для лечения больных ларинготрахеитом требуются специальные условия. Необходимо, чтобы для этих детей были выделены специальные палаты в отделении реанимации, где имелись бы увлажнители, тенты.

Дети, перенесшие продленную интубацию и трахеостомию, нуждаются в последующей реабилитации, которую осуществляют в ЛОР-отделении (третье звено ларингитной службы), где производят деканюляцию, устраняют последствия продленной интубации и трахеостомии.

Этиотропное лечение острого ларинготрахеита включает применение интерферона и противогриппозного гамма-глобулина. Нецелесообразно назначать антибиотики при поступлении ребенку, у которого острый ларинготрахеит протекает по первому клиническому варианту. При втором клиническом варианте антибиотики применяют с профилактической целью в соответствующей дозе. В случае третьего клинического варианта и волнообразного течения требуется мощная антибактериальная терапия. При непрерывном течении антибактериальные препараты следует назначать в соответствии с клиническим вариантом.

Ребенку, у которого острый ларинготрахеит сопровождается стенозом гортани в стадии неполной компенсации, проводят следующее лечение. Внутривенно струйно вводят 10-20 мл 20% раствора глюкозы, 10% раствор хлорида кальция (из расчета 1 мл на 1 год жизни), 5% раствор аскорбината натрия (1 мл на 1 год жизни), 2,4% раствор эуфиллина (0,2 мл на 1 кг массы тела), раствор преднизолона (2-3 мг на 1 кг массы тела). Внутримышечно вводят один из антигистаминных препаратов в соответствующей дозе. Весьма эффективны отвлекающие процедуры (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы, субэритемные дозы кварца на подошвы стоп), которые назначают в случае отсутствия гипертермии и симптомов сердечно-сосудистой недостаточности. Широко назначают ингаляции.

При появлении симптомов декомпенсации стеноза гортани ребенка помещают под тент из полиэтиленовой пленки или в кислородную палатку, которая превращается в головной тент. В ограниченном объеме воздуха создается микроклимат с высокой влажностью, повышенной концентрацией кислорода и различных лекарственных веществ. Данный метод позволяет вернуть влагу слизистой оболочке гортани и трахеи, в то время как сухой воздух резко увеличивает недостаточность внешнего дыхания. Прежде чем поместить ребенка под тент, необходимо провести туалет трахеобронхиального дерева при прямой ларингоскопии или кратковременной интубации трахеи термопластической трубкой. Бронхоскопию с этой целью применять не следует, так как интубация металлической трубкой при данном заболевании травматична. Все эти мероприятия проводят на фоне коррекции основных параметров гомеостаза.

Под тент в виде ингаляций подают следующие лекарственные средства с помощью ультразвукового или обычного распылителя: аэрозоли протеолитических ферментов, антибиотиков, гормональных, антигистаминных и спазмолитических препаратов, боржома; увлажненную гелиокислородную смесь, применение которой обусловлено низкой плотностью и высокой теплопроводностью гелия, парокислородные смеси с настоями сборов ле¬карственных растений.

Ингаляции под тентом проводят на фоне интенсивной инфузионной терапии, введения кортикостероидных гормонов, мероприятий по борьбе с ацидозом, устранения дефицита калия, введения нейролептических и седативных препаратов, протеолитических средств и сердечных гликозидов.

Больные острым ларинготрахеитом, у которых развивается декомпенсированный стеноз гортани, составляют 3% от числа детей, госпитализированных в ларингитное отделение. Следует выделять два этапа интенсивной терапии больных острым ларинготрахеитом при декомпенсированном стенозе гортани: I этап - продленная интубация, II этап - трахеостомия. Данные этапы - компоненты единого лечебного процесса. Названные методы не конкурируют между собой и в случае необходимости дополняют друг друга. Неверным является мнение, что интубация полностью исключает трахеостомию. Необоснованно также недоверие к продленной интубации некоторых врачей, которые накладывают трахеостому, не пытаясь провести больного на продленной интубации. Продленная интубация и трахеостомия располагают разными возможностями коррекции внешнего дыхания и представляют собой этапы интенсивной терапии острого ларинготрахеита, для проведения которых ребенка переводят из ларингитного отделения в реанимационное.

Показания к переводу в реанимационное отделение для выполнения продленной интубации определяют коллегиально реаниматолог, оториноларинголог и педиатр. К ним относят:

1) беспокойство ребенка, не снимаемое седативными средствами, или сохранение выраженной дыхательной недостаточности после их введения;

2) прогрессирующее увеличение частоты дыхания;

3) нарушение терморегуляции, выражающееся в стойкой гипертермии (часто не уменьшающейся после введения логических смесей и физического охлаждения);

4) напряжение в крови кислорода (Р0з) меньше 50 мм рт. ст. и углекислоты (РС02) больше 70 мм рт.ст.

Весь этот комплекс симптомов свидетельствует о нарастании обструкции дыхательных путей. В этих случаях промедление с переходом на продленную интубацию может привести к развитию необратимых изменений в организме.

Для продленной интубации следует использовать специальные термопластические трубки. Перед переводом ребенка на продленную интубацию необходимо оценить состояние гортани. Фибринозный налет и легкая кровоточивость слизистой оболочки гортани в прогностическом отношении не очень благоприятны для проведения продленной интубации, однако не являются абсолютными противопоказаниями.

Интубация во всех случаях назотрахеальная. В последующем ребенок находится в кислородной палатке. Питание через естественные пути. В первые дни интубации ребенку вводят нейролептические средства (дроперидол или оксибутират натрия). Трубку меняют каждые сутки. При этом, хотя бы на непродолжительное время, ребенка переводят на дыхание через гортань. Это является обязательным условием успешного ведения больного на продленной интубации, позволяет восстановить местную гемодинамику тканей гортани, предотвратить образование пролежней, грануляций, а в последующем-рубцовых изменений в области гортанотрахеального перехода. Перед каждой последующей интубацией проводят осмотр гортани, что необходимо для решения вопроса о целесообразности продолжения лечебной интубации. Неэффективность продленной интубации в течение 7-10 дней расценивают как показание к трахеостомии. Однако эти цифры не абсолютны. Не правы те специалисты, которые категорично настаивают на той или иной продолжительности интубации. Данный показатель зависит от ряда условий:

1) наличия специальных (а не импровизированных) термопластических интубационных трубок нужного калибра, желательно одноразового применения;

2) овладения искусством ведения больных на продленной интубации, требующим умелого корригирования кислотно-щелочного, водно-электролитного и белкового обмена;

3) наличия совершенных ингаляционных установок, в том числе-ультразвуковых, позволяющих создать необходимый микроклимат в палате интенсивной терапии.

При наличии перечисленных условий можно увеличить продолжительность интубации до 10 дней и более, но только в тех случаях, когда:

1) отсутствует пролежень слизистой оболочки гортани, состояние которой контролируют ежедневно при смене интубационной трубки (о возникновении пролежня свидетельствуют грубый фибринозный налет и кровоточивость слизистой оболочки);

2) состояние легких удовлетворительное, что определяется степенью сохранения дренажной функции бронхов и в конечном счете способностью интубационной трубки обеспечивать внешнее дыхание на необходимом уровне;

3) проведена успешная коррекция основных показателей гомеостаза; безуспешность усилий в данном направлении свидетельствует о декомпенсации внешнего дыхания, а значит, и о неэффективности продленной интубации.

В связи с проведением продленной интубации возник новый вид осложнений-образование у некоторых больных рубцовой мембраны в области гортанотрахеального перехода, непосредственно под голосовыми складками. Локализация ее отличается от расположения мембраны, образующейся после трахеостомии без предшествующей продленной интубации. В последнем случае рубцовая деформация возникает в области колец трахеи непосредственно над стомой, а подголосовая полость остается неизмененной. Мерой профилактики описанного осложнения продленной интубации является ежедневная смена интубационной трубки и при этом временный перевод ребенка на дыхание через гортань. Продленная интубация дает положительные результаты у 60% больных. Неэффективность продленной интубации является показанием к трахеостомии. Сроки деканюляции всегда строго индивидуальны. Основные критерии для их определения-общее состояние ребенка, а также состояние трахеоброн-хиального дерева и легких.