1. Лабораторна та інструментальна діагностика.

У хворих ХГ типу А або змішаного за генезом (рідше – при дифузній формі ХГ типу В) при дослідженні периферичної крові виявляють ознаки В₁₂-дефіцитної анемії (високий кольоровий показник, макроанізоцитоз з наявністю мегалоцитів, мегалообластів, пойкілоцитоз). При зрозивному ХГ типу В можлива нерізка залізодефіцтитна гіпохромна анемія.

Оцінка аналізу шлункової секреції проводиться на основі даних фракційного титраційного дослідження шлункового соку та рН-метрії. Дослідження ферментоутворюючої функції шлунку проводять шляхом визначення вмісту пепсину.

Шлункова секреція:

• Гіпоацидність, анацидність (ахлоргідрія) при ХГ типу А;

• Гіперацидність або нормоацидність у більшості випадків ХГ типу В.

При ХГ типу А, незважаючи на атрофію слизової, рівень гастрину певний час залишається збереженим; при ХГ типу В — високий.

Антитіла до парієтальних клітин та внутрішнього фактору Кастла знаходять при ХГ типу А , антитіла до Нр — при гастриті типу В.

Для діагностики Нр-інфекції проводять прямі методи (дослідження біоптатів): біохімічний уреазний–тест, гістологічний, культивування Нр на спецсередовищах та непрямі (без біопсії): серологічний та дихальний тест з сечовиною, а також виявлення маркерів Нр в стільці.

Методи виявлення Нр та його активності:

1. Прямі методи (біопсійний матеріал):

• Біохімічний (CLO – тест, геліко-тест) на виявленя уреази;

• Гістологічний (забарвлення біопсійних зразків і мікроскопія, у т.ч. флоресцентна);

• Культивація Нр на спецсередовищах.

2. Непрямі (неінвазивні) методи:

• Імунологічні:

а) Серологічний (antigen serum test) — виявленя антитіл до Нр у сироватці;

б) Виявленя антитіл до Нр у слині (antigen saliva test);

в) Імунокопрологічний (antigen stool test).

• Дихальний тест з міченою ( C¹³ або C¹⁴) сечовиною — оцінка наслідків уреазної активності Нр у пробах видихнутого повітря: кількісний і якісний.

Рентгенологічне дослідження

Метод не дозволяє віддиференціювати основні форми ХГ, але за його допомогою можлива діагностика хвороби Менетріє та антрального ригідного гастриту. Рентгенологічне дослідження також вивчає моторно-евакуаторну функцію шлунка. В нормі випорожнення шлунка від 200 мл контрасту завершується в межах 1,5 години.

Прискорена еваукація із шлунка характерна при неспроможності сфінктера вихідного відділу або при вираженому гіперкінезі шлунка (гастрит типу В). Затримка евакуації спостерігається при гіпо- та атонії шлунка, гастроптозі, що типово для гастриту типу А.

Фіброгастроскопія

Визначає локалізацію ураження шлунку (антрум та/або тіло шлунку) і ознаки, притаманні поверхневому (гіперемія слизової) та атрофічному (витончення слизової) гастриту. Тако вказується характер змін у 12-палій кишці.

Вирішальне значення в діагностиці різних форм ХГ має морфологічне дослідження гастробіоптапів:

а) Гістологічні типи ХГ:

• поверхневий;

• з ураженням залоз без атрофії;

• атрофічний;

• атрофічно-гіперпластичний.

б) При гастриті типу В переважають запальні зміни.

в) Для ХГ типу А характерний первинно-атрофічний процес.

г) До передракових змін слизової шлунку відносять кишкову метаплазію та дисплазію епітелію.

Проблема взаємовідносин гелікобактеріозу та раку шлунку:

Персистенція Нр приводить до запуску каскаду: нормальна слизова → ХАГ (тип В) → атрофічний гастрит → кишкова метаплазія (тип 1-2-3) → дисплазія → рак.

Лікування Нр-асоційованих станів приводить до зниження частоти виникнення дистальних раків шлунку.

Діагностичні критерії хронічного гастриту, дуоденіту:

• Клініко–анамнестичні дані ( біль, шлункова диспепсія зараз і/або в анамнезі).

• Ознаки хвороби при фіброгастроскопії з множинною біопсією та дослідженні біоптатів.

• Рентгенологічне дослідження шлунку та 12-палої кишки — уточнення даних фіброгастроскопії та визначення стану моторно–евакуаторної функції.

• При підозрі на Нр-асоційований гастрит, дуоденіт — методи діагностики наявності та активності Нр (швидкий уреазний тест у біоптаті, гістологічний, мікробіологічний, серологічний, дихальний та імунокопрологічний тести).

• При підозрі на аутоімунний гастрит — виявлення у крові антитіл до парієтальних клітин та внутрішнього фактора Кастла.

• Для уточнення стану секреторної функції шлунку при хронічному гастриті — зондові методи дослідження шлункової секреції.

• При підозрі на гелікобактерний гастрит та неможливості провести дослідження на Нр орієнтуються на клініко–інструментальні маркери активного гелікобактеріозу:

а) типова клініка ( голодні болі, ознаки гіперсекреції), молодий вік пацієнтів;

б) анамнестично — відсутність дії інших факторів-реалізаторів ( НСПП, інших токсичних агентів, вираженого рефлюксу ), у випадку ерозивного гастриту, дуоденіту – гострих стресів тощо;

в) типова ендоскопічна картина ( антральний чи дифузний гастрит з явищами гіпертрофії слизової оболонки шлунку і/або 12-палої кишки).

Обсяг лікувальних заходів

Режим

Більша частина хворих на хронічний гастрит лікується амбулаторно. При вираженому загостренні захворювання (більш стійка шлункова диспепсія, схуднення), загрозі та наявності ускладнень (кровотеч із множинних ерозій, перигастриту) і при затрудненні в диференційній діагностиці хворі підлягають госпіталізації.

Основні принципи медикаметозного лікування хронічного гастриту.

1. При Нр-асоційованому хронічному гастриті — ерадикація збудника за допомогою специфічної терапії.

2. При аутоімунному хронічному гастриті — повна замісна терапія, компенсація атрофічних процесів.

3. Корекція порушень шлункової секреції.

4. Корекція розладів моторної функції та кишкового травлення.

5. Лікування супутніх захворювань як травного каналу, так і інших органів і систем

При аутоімунному гастриті.

1. Замісна терапія:

шлунковий сік по 1–2 ст. л. 3–4 р. в день під час їжі, пепсидил по 1–2 ст. л. 3–4 р. в день; ацидин-пепсин по 1 табл. 3–4 рази тощо;

2. Стимулятори секреції шлунку:

(при початковій і помірній атрофії ) : сік подорожника по 1 ст. л. 3–4 р. в день за півгодини до їжі, лимонтар по 1 табл. , розчинивши у воді, 1-3 рази на день натще; настоянка полину гіркого по 15–40 крапель 3 рази на день перед їжею; плантаглюцид по 0,5 – 1 г гранул ( на ¼ склянці води) 2–3 рази в день за 20–30 хв до їжі.

3. Ферментні засоби ( для профілактики вторинної кишкової диспепсії ): фестал, мезим форте, креон, панкурмен або ін. по 1–2 драже

( таблетки, капсули) 2–3 рази в день під час їжі.

4. Репаранти: рибоксин по 1–2 табл. 3–4 рази в день або в /венно по 1 амп. в день на фіз. розчині; ретаболіл по 1 амп. в/ м‘язево 1 раз на 2 тижні; метил-урацил по 0,5 г 3 рази в день під час чи після їжі тощо;

5. При супутній В12-дефіцитній анемії: вітамін В₁₂ по 300–600 мкг в /м‘язево;

6. Апаратна фізіотерапія: електрофорез з 5% хлористим кальцієм на епігастрій №10 , пелоїдотерапія № 8–10 через день, дециметрохвильова терапія № 8–10 через день, діадинамічні струми № 10–15, індуктотермія № 8–10 тощо. Курсове лікування може продовжуватись амбулаторно після виписки зі стаціонару;

7. Полівітаміни: (аскорбінова кислота, тіамін, піридоксин та ін) — в таблетованій формі або парентерально у вигляді окремих вітамінів.

При Нр-асоційованому гастриті, дуоденіті:

Одна з ерадикаційних антигелікобактерних схем лікування, що включає:

а) антибіотик, б) метронідазол або другий антибіотик, в) антисекреторний засіб: інгібітор протонної помпи (ІПП) або Н₂- гістаміноблокатор на протязі 7–10 днів.

Схема №1.

а) кларитроміцин (клацид) по 250 мг 2 рази в день або амоксицилін 1000 мг 2 р. в день або тетрациклін по 500 мг 2 р.; б) метронідазол по 500 мг 2 р. в день; в) омепразол по 20 мг 2 р. в день або інші інгібітори протонної помпи (ланзопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол або фамотидин (квамател) по 20 мг 2 р. в день.

Схема № 2.

а) кларитроміцин (клацид) по 250 мг 2 рази в день; б) амоксицилін (аугментин, амоксиклав) 1000 мг 2 р. в день;в) омепразол або інші ІПП по 20 мг 2 р. в день.

При ризику антибіотикорезистентності , неефективності попередніх ерадикацій Нр-антигелікобактерне лікування проводять у вигляді квадротерапії з додатковим підключенням препаратів вісмуту: де-нол (гастронорм) по 120 мг 4 р. в день.

Чи варто проводити антигелікобактерну терапію при атрофічному гастриті Нр-генезу? Так, оскільки під впливом лікування:

•зманшується контактна ранимість та гіперемія слизової оболонки;

• на неатрофічних ділянках — зменшення запальної інфільтрації, епітелізація ерозій;

• на 10–20% зменшується ступінь атрофії в антрумі і тілі шлунку;

• знижується ризик онкогенезу (хоча рівень кишкової метаплазії та дисплазії в шлунку практично не змінюється).

При рефлюкс – гастриті.

• Усунення провокуючих факторів (прийому НСПП тощо).

• Періодичний чи постійний прийом антисекреторних засобів : Н₂-гістаміноблокаторів — фамотидин (квамател) по 20 мг 1 раз в день; інгібіторів протонної помпи — омепразол по 20 мг 1 раз в день; селективних М-холінолітиків — пірензепін (гастрозепін) по 25–50 мг зранку або на ніч тощо;

• “ на вимогу ” ( нерізкі болі, печія ) — короткочасний курс антацидів : маалокс, алмагель, алюмаг по 15 мл (1–2 таб.) 1–3 рази в день за годину після їжі або при появі симптомів.

• Прокінетики: метоклопрамід ( церукал ), домперидон (мотіліум), мосаприд по 10 мг 2–3 рази в день за 30 хв до їжі або “на вимогу”; комбінований препарат ланцидом (містить лансопразол та домперидон).

Особливості терапії гастродуоденітів залежно від супутньої патологі.

• При супутній алергії — поєднувати прийом Н₂- та Н₁-гістаміно-блокаторів.

• Для лікування та профілактики дизбіозів — комбінація “живих” пробіотиків (в кислотостійкій оболонці) з хілаком форте; при проносах додають сорбенти.

• Для лікування хвороби Менетріє (Нр + цитомегаловірус) — додають прийом антивірусних засобів (ацикловір, протефлазид, біциклол тощо).

Особливості терапії ерозивних гастродуоденітів :

• лікування (усунення) причин для розвитку ерозій (Нр, нестероїдні протизапальні препарати, гострі стреси, дизгормональні порушення);

• сукральфат (вентер) — по 1 г за 30 хв. до їжі 3 рази і ввечері через 2 год. після їжі 3–4 тижні; інші репаранти;

• при потребі — корекція анемії.

Рекомендована література

Основна:

1. Оринчак М.А. Гастрити. В кн.: Внутрішні хвороби. Під ред. М.С.Расіна.— Полтава, 2002.— С. 118– 122.

2. Расин М.С., Кайдашев І.П., Волошин О.І., Бобкович К.О. Внутрішні хвороби в питаннях та відповідях (для студентів стоматологічних факультетів). — Чернівці–Кам’янець-Подільський, 2007.– С. 168–171.

Додаткова:

1. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Том 1/ Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів.— Вінниця: Нова Книга, 2009.— С. 299–327–344..

2. Сєркова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Факультетська терапія.— Вінниця: НОВА КНИГА, 2005.— С. 437–453.

3. Наказ МОЗ України від 13.06.2005 р. № 271 ” Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на цироз печінки“.