Задача.4

Во время грозы молнии ударила в дерево и девушка, стоящая под ним ,упала без сознания.

Объективно: дыхание и пульс на сонной артерии отсутствуют, зрачки широкие, на свет не реагируют. Кожные покровы бледные. Спереди на грудной клетке зигзаг молнии белого цвета.

Задание:

1.Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Перечислите неудовлетворенные потребности, настоящие и потенциальные проблемы. Поставьте цели сестринского процесса.

3.Составьте алгоритм оказания первой медицинской и доврачебной помощи.

Эталон ответа к задаче: Клиническая смерть. Причина: электрошок, фибрилляция миокарда.

Обоснование: без сознания, отсутствие пульсации на сонной артерии, зрачки широкие, на свет не реагируют, кожные покровы бледные.

Неудовлетворенные потребности:

- потребность в нормальном дыхании,

- потребность в кровообращении.

Настоящие проблемы:

- риск развития биологической смерти.

Цель краткосрочная:

- обеспечить искусственное кровообращение и искусственное дыхание для поступления кислорода к тканям головного мозга.

Цель долгосрочная:

- восстановление сердцебиения и самостоятельного дыхания.

3.

№	Мероприятие	Цель
.1	Убедиться в наличии признаков клинической смерти за 10 сек.	Выбор способа оказания неотложной помощи.
2.	Поручить окружающим срочно вызвать реанимационную бригаду скорой помощи.	Оказание квалифицированной медицинской помощи, госпитализация.
3.	Поручить помощнику приподнять ноги, уложить на щит или землю.	Улучшение поступления крови в головной мозг (самопереливание крови). Создание условий для проведения СЛР.
4.	Нанести прекардиальный удар на 2-4 см выше мечевидного отростка.	Механическая дефибрилляция при возможной фибрилляции миокарда.
5.	Приступить к непрямому массажу сердца и ИВЛ (на каждые 30 компрессий грудины делать 2 выдоха в пострадавшего).	Искусственные кровообращение и вентиляция легких для поддержания кровоснабжения жизненноважных органов.
6.	Контроль положительных изменений цвета кожи, сужения зрачка.	Контроль эффективности реанимационных мероприятий.
7.	Проводить комплекс сердечно- легочной реанимации до появления сердцебиения и дыхания или до прибытия машины «Скорой помощи».	Продление времени клинической смерти.
8.	При наличии автоматического дефибриллятора, который может диагностировать фибрилляцию миокарда, провести наружную дефибрилляцию.	Восстановление сердечного ритма.
9.	При гипоксической коме, но сохранном пульсе и дыхании уложить в устойчивое боковое положение, верхняя нога согнута в колене и прижата к животу.	Сохранение проходимости дыхательных путей (профилактика асфиксии).
10.	Проводить мониторинг пульса, АД, ЧДД.	Оценка динамики состояния.

Термические поражения.

При поражении холодом различают общее действие холодовой травмы – гипотермия (замерзание) и местное действие - отморожение.

Замерзание, гипотермия (переохлаждение) - это общая реакция организма на воздействие холода, проявляющаяся снижением температуры тела до 35 С с резким угнетением всех жизненных функций, вплоть до умирания. подразделяется на легкую (35-32*С), умеренную (32-30*С) и тяжелую (ниже 30*С) гипотермию.

Замерзание быстрее происходит при высокой влажности и сильном ветре. В таких условиях замерзнуть можно при температуре воздуха +4-+] О С в течение 10-12 часов. В холодной воде замерзание наступает быстрее за счет большой ее теплоемкости. В ледяной воде смерть от замерзания может наступить в течение 5-10 минут. Тяжелая физическая нагрузка и употребление алкоголя усиливают теплоотдачу, и смерть наступает быстрее.

При слабой терморегуляции, например у детей или пожилых людей, гипотермия может развиваться даже после легкого охлаждения. Риск гипотермии увеличивается при наркотическом или алкогольном опьянении, заболеваниях, травмах или при несоответствии одежды погодным условиям.

Переохлаждение может быть заподозрено при осмотре пациента, находящегося в бессознательном состоянии. Для подтверждения диагноза необходимо измерение внутренней температуры тела. Выставлять диагноз смерти у пациента с переохлаждением следует с осторожностью. Поскольку при переохлаждении очень редкий, малого наполнения, неритмичный пульс и низкое, трудно определяемое артериальное давление. Гипотермия защищает головной мозг и жизненно важные органы от гипоксического повреждения. При 18*С головной мозг может переносить периоды остановки кровообращения в 10 раз более продолжительные, чем при 37*С. Развившаяся аритмия потенциально обратима, как до согревания, так и в периоде согревания. Расширение зрачков может быть вызвано травмой и не должно рассматриваться как признак наступившей смерти.

При оказании помощи по поводу остановки сердца в холодную погоду трудно отличить первичную гипотермию от вторичной. Остановка сердца может быть следствием переохлаждения, либо гипотермия развилась после остановки сердца у пострадавшего, имевшего нормальную температуру тела.

Не следует ставить диагноз смерти пока пострадавшего не согреют, или попытки его согреть не принесут желаемого результата. Во внебольничных условиях отказываться от проведения СЛР следует только в ситуациях, когда имеются очевидные, несовместимые с жизнью повреждения или тело заморожено настолько, что выполнение реанимационных мероприятий не представляется возможным.

К пациенту с переохлаждением применимы все те же принципы СЛР, не следует затягивать с проведением интубации и установкой внутривенных катетеров.

Следует очистит дыхательные пути и , если самостоятельное дыхание не появляется, начать проведение вентиляции легких с высокой концентрацией увлажненного, подогретого кислорода во вдыхаемой смеси.

На определение пульса отводится не более 1 мин, если нет признаков эффективного сердечного выброса, то непрямой массаж сердца следует начать немедленно. При сомнении в наличии пульса необходимо приступить к выполнению СЛР.

Пока проводиться реанимация гипотермию необходимо подтвердить с помощью низкоградусного термометра. На всем протяжении СЛР температура измеряется одним и тем же методом в пищеводе, мочевом пузыре, прямой кишке или в области барабанной перепонки.

До момента пока пациент не будет согрет до температуры выше 30*С от введение адреналина и других лекарственных веществ следует воздержаться. После того как внутренняя температура тела достигнет 30*С, возможно применение препаратов с удвоенным интервалом между введениями, а как только температура установиться на уровне нормальных значений, можно будет руководствоваться стандартными протоколами введении лекарственных средств.

В клиническом течении замерзания выделяют_три стадии, на каждой из них при проведении правильных мероприятий по спасению человеку можно помочь.

1-я стадия - адинамическая. Пострадавший заторможен, у него возникают периоды эйфории, снижена критика к своему состоянию. Речь затруднена., отрывистая. Движения скованы, мышечная дрожь, способность передвигаться сохранена. Бледен. Артериальное давление повышено. Брадикардия. Характер дыхания не изменен.

При дальнейшем воздействии низкой температуры наступает 2-я стадия замерзания -ступорозная. Пострадавший резко заторможен, безразличен к происходящему. Возможна утрата сознания. Отмечается напряжение мышц. Самостоятельные движения невозможны, находится в позе «скорчившегося человека». Выраженная брадикардия до 40 ударов в минуту. Дыхание редкое, поверхностное. Артериальное давление снижено.

При отсутствии помощи наступает 3-я стадия - судорожная. Пострадавший без сознания. Зрачки узкие. Сухожильные и другие рефлексы угнетены. Клинические и тонические судороги.резкая бледность кожных покровов. Дыхание редкое, наблюдаются терминальный тип дыхания Чейна-Стокса. Артериальное давление не определяется, пульс прощупывается только на сонных артериях в виде единичных в минуту ударов. Вслед за этими явлениями наступает смерть. При своевременном обнаружении пострадавшего даже в этой стадии реанимация может быть успешной.

Согревание. Пострадавшего с переохлаждением необходимо как можно быстрее эвакуировать с холодной территории, предупредить дальнейшую потерю тепла и быстро доставить в стационар. Холодную и влажную одежду следует как можно скорее снять. Тело пострадавшего обтереть насухо, укутать теплым одеялом и исключить действие ветра и сквозняка.

Согревание может быть пассивным внешним, активным внешним и активным внутренним. Пассивное согревание достигается укутыванием в теплые вещи и размещением пострадавшего в теплом помещении, что применимо для пациентов, находящихся в сознании и состоянии легкой гипотермии. При тяжелой гипотермии или остановке сердца требуется активное согревание, но это не должно задерживать транспортировку в стационар, где могут быть предприняты более эффективные меры по согреванию. Известно несколько методов активного согревания:

- теплый воздух и внутривенное введение теплых инфузионных растворов;

- теплый воздух и желудочный, перитонеальный, плевральный лаваж или лаваж мочевого пузыря с использованием теплых (около 40*С) жидкостей;

- экстракорпоральное согревание крови с применением вспомогательного обходного кровообращения. Является предпочтительным при остановке сердца при гипотермии.

Алкоголь категорически противопоказан из-за свойства расширять кожные сосуды и тем самым увеличивать теплоотдачу, что в нашей ситуации может оказаться губительным. Нельзя вводить дыхательные и сосудистые аналептики вследствие их способности повышать потребность тканей в кислороде. Показано введение атропина, внутривенное введение теплых растворов глюкозы, натрия гидрокарбоната, реополиглюкина. Для стабилизации гемадинамики используют преднизолон или гидрокортизон, при судорогах - седуксен, реланиум. Эти же препараты обладают и антигипоксическим действием. При угрожающих нарушениях дыхания производят интубацию трахеи и переводят пострадавшего на искусственную вентиляцию легких.

При развитии клинической смерти следует немедленно приступить к сердечно-легочной реанимации. Пострадавшие подлежат срочной госпитализации в пути следования и в стационаре продолжаются все начатые мероприятия, назначаются антибиотики широкого спектра действия для профилактики пневмоний.

Отморожение участков тела возникает за счет местного воздействия холода, чаще на открытые или дистальные области (стопы, кисти). В механизме отморожения основную роль играют спазмы мелких сосудов, нарушение микроциркуляции крови в тканях, тромбообразование в сосудах, что приводит к развитию некроза пострадавших участков.

После воздействия холода отмечается скрытый период, когда кожа в зоне отморожения бледнеет и пострадавший жалуется на потерю чувствительности на этом участке. Вслед за скрытым наступает реактивный период. Его проявления зависят от глубины поражения тканей.

Различают четыре степени поражения 1-2 степени соответствуют поверхностному поражению. При 1 степени отмечаются синюшность кожи, мраморность, отек и боль. При 2 степени образуются пузыри с серозным прозрачным содержимым.3 и 4 степени - это глубокое поражение. При 3 степени пузыри наполнены геморрагическим содержимым. Дно вскрывшихся пузырей, в отличие от I и II степени, безболезненно (спиртовая проба отрицательная). При 4 степени отмечается некроз всех слоев кожи, подкожной клетчатки, мышц и кости. 4 степень поражения заканчивается мумификацией и развитием влажной гангрены, что неминуемо приводит к потери части конечности. Глубину поражения можно установить на 5-6-й день после травмы.

Помощь при отморожении заключается в общем согревании пострадавшего и постепенном отогревании отмороженного участка. Для этого могут быть использованы теплые ванны, в которых постепенно, в течение 20-30 минут, повышается температура воды. После отогревания пострадавшего участка на него накладывают стерильную термоизолирующую повязку. Под ней происходит дальнейшее прогревание отмороженной области. Термоизолирующую повязку следует наложить на месте обнаружения пострадавшего, до того как он будет доставлен в стационар.

Этапы наложения термоизолирующей повязки.

1. Кусок мягкой ткани, сложенной в несколько раз, смочить в воде комнатной температуры, слегка отжать и приложить к пораженному месту.

2. Покрыть клеенкой или вощеной бумагой, размером полностью закрывающим намоченную ткань.

3. На клеенку положить слой ваты еще большей площади, можно использовать фланель, шерстяной платок.

4. Все три слоя зафиксировать несколькими оборотами бинта.

Если повязка была наложена правильно, то через 6-8 часов ткань остается влажной и теплой.

Для улучшения кровообращения в травмированных холодом тканях целесообразно применять сосудорасширяющие препараты (но-шпа, папаверин, никотиновая кислота) и внутривенно ввести теплый раствор реополиглюкина.

Нельзя растирать отмороженные участки снегом, перчатками, так как можно внести инфекцию.

Местное лечение отморожений зависит от степени, глубины поражения и проводится по принципам лечения ожогов.

Гипертермия.

Гипертермия (перегревание) развивается при потере организмом способности к терморегуляции, при этом внутренняя температура превышает значения, которые в норме поддерживаются механизмами гомеостаза.

Гипертермия может быть экзогенная, вызванная факторами внешней среды и вторичная, при эндогенном нарушении выработки тепла в организме.

Гипертермия, вызванная внешними причинами, развивается когда тепло поглощается телом быстрее, чем может выделяться механизмами терморегуляции.

Гипертермия формируется как непрерывный процесс, развивающийся вначале как тепловой стресс (тепловое напряжение), прогрессируя до теплового удара, а затем – до полиорганной дисфункции и, в ряде случаев, до остановки сердца. Общее перегревание организма возникает при высокой температуре воздуха (выше температуры тела человека) и повышенной влажности, что затрудняет теплоотдачу.

Различают легкие, средние и тяжелые формы перегревания.

Легкая форма перегревания: общая слабость, недомогание, жажда, шум в ушах, сухость во рту, головокружение, м.б. тошнота и рвота.

Средняя степень тяжести - присоединяется повышение температуры тела до 39-40 С, заторможенность или кратковременная потеря сознания, кожа влажная, мышечный тонус понижен.

Тяжелая степень или тепловой удар: декомпенсация в системе терморегуляции. Предшествуют психические нарушения в виде галлюцинаций, бред преследования, психомоторное возбуждение. Затем сознание отсутствует, температура тела - 40-42 С, пульс - 140-160 уд. в мин'., дыхание поверхностное, частое, патологическое, кожа и слизистые сухие. Зрачки расширены, реакция на свет вялая или отсутствует.

Профилактика: уменьшение физической нагрузки, исключить переедание (особенно белки), алкоголь, употреблять достаточное количество воды. Способствующие факторы -ожирение, сопутствующие травмы, заболевания.

Помощь: быстрейшее охлаждение организма, освободить от стесняющей одежды, обильное питье, покой - сидя с приподнятой головой, холод на голову, крупные сосуды, влажное обертывание.

При тяжелой степени гипертермии, помимо перечисленного - кислород, стимуляторы дыхания, сердечной деятельности, эвакуация лежа.

Ключевые симптомы и лечение теплового стресса и теплового удара представлены в таблице:

	Тепловой стресс	Температура нормальна или несколько повышена Тепловой отек: припухлость стоп и голеностопных суставов. Тепловой обморок: вазодилятация вызывает снижение АД. Тепловые судороги: потеря натрия вызывает судороги.	Покой. Приподнятое положение отечных конечностей. Охлаждение. Пероральная регидратация. Возмещение жидкости солевыми растворами.
	Тепловой удар	Системная реакция на продолжительное тепловое воздействие (от нескольких часов до нескольких дней) Температура выше 37 и 40*С Головная боль, головокружение, тошнота, рвота Тахикардия, снижение АД, потливость, мышечные боли, слабость и судороги. Гемоконцентрация. Гипо- или гипернатриемия. Возможно быстрое прогрессирование	Как при тепловом стрессе. В тяжелых случаях внутривенное введение жидкости и обкладывание пакетами со льдом на подмышечные, паховые области и шею. Следует снизить внутреннюю температуру тела до 39*С

Ожоги - наиболее частые и тяжелые виды поражения в мирное и военное время; поражение кожи, слизистых и глублежащих тканей вызванное термическим, химическим, электрическим или радиационным воздействием.

Термические ожоги классифицируются:

по площади (% к поверхности тела), определяем по правилу ладони (1%) и «правилу девятки» - вся поверхность кожи делится на участки равные или кратные 9:

- голова и шея 9%;

- каждая верхняя конечность - по 9%;

- каждая нижняя конечность – по 18%;

-передняя поверхность туловища – 18%;

- задняя поверхность туловища 18%;

- промежность 1%

Слайд преобразовать

по глубине поражения:- поверхностные: 1, П, Ш-А ст.

- глубокие: Ш-Б, 1У ст.

Местные изменения при ожогах: 1 степень - гиперемия, отек, боль. Поражен поверхностный слой кожи, расширены капилляры.

П степень - краснота, боль, отек, пузыри с серозным содержимым. Повреждается вся толща эпидермиса до росткового слоя.

Ш-А степень - поврежден эпидермис, частично дерма. Ростковый слой сохранен в устьях волосяных луковиц и потовых желез. Регенерация медленно, эпителизация с краев ожога.

Ш-Б степень - все слои кожи некротизированы, струп плотный, болевая и тактильная чувствительность отсутствуют. Заживление - рубцеванием,

1У степень - некроз кожи и глублежащих тканей.

При проведении сортировки на догоспитальном этапе используют прогностический индекс, который для взрослого человека равен сумме возраста и площади ожога рассчитанного по «правилу девятки».

Если расчетная величина прогностического индекса не превышает 60 – прогноз благоприятный, до 80 – относительно благоприятный, до 100 – сомнительный, свыше 100 – неблагоприятный.

Общие изменения при ожогах:

Общая реакция организма в виде совокупности проходящих в нем изменений в результате ожоговой травмы называется ожоговая болезнь (О.Б.). Развивается у пострадавших с площадью ожога более 10%, особенно глубоких.

Периоды ожоговой болезни:

ожоговый шок 2-3 суток;

острая ожоговая токсемия - 2 недели;

септикотоксемия;

период реконвалиценции.

Первый период ожоговой болезни квалифицируют как ожоговый шок, тяжесть которого обусловлена площадью и глубиной поражения, а также возрастом пострадавшего.

Для постановки диагноза и определения тяжести ожогового шока руководствуются индексом Франка. Каждый % поверхностного ожога принимается за 1 ед., глубокого - за 3 ед.

Индекс Франка 30-70 ед. - шок 1 степени.

*_„_ 70-120 ед. - _^,_ П степени.

_,,_ > 120 ед. - _,,_Ш степени.

Ожог дыхательных путей - 20 ед., ожог дыхательных путей прявляется осиплостью голоса, одышкой, кашлем, болью в горле, обожжена кожа лица, слизистые, волосы..

Особенностью ожогового шока является. более длительная эректильная фаза, пострадавший беспокоен, возбужден, дезориентирован, неадекватно оценивает ситуацию. АД долго в норме или повышено. Быстро нарастает сгущение крови за счет плазмопотери, что усугубляет нарушение микроциркуляции, тромбообразование, гипоксию тканей. Гипокалиемия и гемолиз эритроцитов, как следствие - почечная недостаточность и нарушение сердечной деятельности.

Первая медицинская помощь:

1. Устраненить действие термического агента (погасить пламя, снять или обрезать тлеющую одежду, охладить обожженное место, положить на обожженный участок пузырь со льдом на 15-20 мин.).

2. Наложить асептическую контурную повязку, произвести транспортную иммобилизацию, максимально разогнув обожженную поверхность.

3. Обезболить любыми доступными средствами.

4. Восполнять ОЦК (перорально соле-щелочное питье, в/в ацесоль, реополиглюкин и т.д.). Объем вливаний за сутки рассчитывать по формуле Паркланда: 4 мл. Х % ожога Х возраст. Первые 40% объема перелить за 8 час.

ЗАДАЧА 5/

Женщина 50 лет получила ожог кипятком. Пострадавшая беспокойна, мечется и кричит от боли.

Одежда на передней поверхности грудной клетки, животе промокла кипятком.На свободной от одежды коже нижних конечностей гиперемия, отек, пузыри с прозрачным содержимым.

Пульс 100 уд. в 1 мин. АД 140/80 мм. рт. ст. Дыхание глубокое, прерывистое 24 в 1 мин.

Задание:

1.Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Перечислите неудовлетворенные потребности, настоящие и потенциальные проблемы. Поставьте цели сестринского процесса.

3. Составьте алгоритм оказания первой медицинской и доврачебной помощи.