Общая неспецифическая гипоаллергенная диета (по а.Д.Адо)

Примерная калорийность рациона составляет 2800 ккал(15 г белков, 200 г углеводов, 150 г жиров).

Из рациона исключают:

• цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны, грейпфруты и др.);

• орехи (фундук, миндаль и др.);

• арахис;

• рыбу и рыбные продукты (свежая и соленая рыба, рыбные бульоны, консервы из рыб, икра и др.)

• птицу (гусь, утка, индейка, курица и др.);

• шоколад и шоколадные изделия;

• кофе;

• копченые изделия;

• уксус, горчицу, майонез и прочие специи;

• хрен, редис, редьку;

• томаты, баклажаны;

• грибы;

• яйца;

• молоко;

• клубнику, землянику, дыню, ананасы;

• сдобное тесто;

• мед;

• любые алкогольные напитки (категорически).

Допускается:

• мясо говяжье, отварное;

• супы крупяные и овощные;

• блюда, приготовленные на вторичном говяжьем бульоне;

• вегетарианские блюда;

• масло сливочное, оливковое, подсолнечное;

• картофель отварной;

• каши (гречневая, геркулесовая, рисовая);

• однодневные молочно - кислые продукты (творог, кефир, простокваша);

• огурцы свежие, укроп;

• яблоки печеные, арбуз;

• чай;

• сахар;

• компоты из яблок, слив, смородины, вишни, сухофруктов;

• белый, несдобный хлеб.

Задача:14

Подросток 16 лет через 1,5-2 часа после подкожного введения противогриппозной вакцины, пожаловался на боль в горле при глотании, осиплость голоса, затрудненное дыхание, зуд кожи в области спины и плеча.

При осмотре: отечность лица, особенно век и губ. На коже плеча и верхней трети спины участки припухлости и гиперемии (пятнисто-папулезная сыпь). Пульс 98 в 1 минуту, ритмичный, АД – 90/70 мм. ртутного столба.

В анамнезе: аллергия на куриный белок.

Задание:

1.Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2.Перечислите неудовлетворенные потребности, настоящие и потенциальные проблемы пациента. Поставьте цели сестринского процесса.

3.Составьте алгоритм оказания первой медицинской и доврачебной помощи.

Эталон ответа: Аллергическая реакция в виде крапивницы на противогриппозную вакцину, угрожаем по развитию отека Квинке ( ангионевротический отек гортани).

Обоснование: анамнез (аллергия на куриный белок, связь с введением противогриппозной вакцины), наличие сыпи и зуда кожи, боль в горле и затрудненное дыхание за счет отека гортани.

2.Неудовлетваренные потребности: в поддержании личной безопасности, нормальном дыхании.

Настоящие проблемы:

-страх смерти из-за нарушения дыхания;

-затрудненное дыхание, зуд кожи, отечность лица.

Потенциальные проблемы: развитие отека Квинке, анафилактического шока, смерть пациента.

Цель краткосрочная:

-уменьшение отека подкожной клетчатки;

- восстановление дыхания;

-устранение зуда кожи.

Цель долгосрочная:

-устранение симптомов поствакцинальных осложнений;

-оформление «Паспорта больного аллергическим заболеванием»;

-обучение пациента в аллергошколе;

-предотвращение контакта с причинно - значимыми аллергенами.

3.

	Мероприятие	Цель
1.	Успокоить, объяснить, что вы собираетесь делать.	Снять стресс и страх.
2.	Поручить окружающим вызвать скорую помощь.	Своевременная госпитализация для оказания специализированной помощи.
	Обколоть «крестообразно» место инъекции 0,1% раствора эпинефрина (адреналина) 0,5 мл в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и приложить к нему лед, холод на 15-20 мин. (терапия первого назначения!).	Сужение сосудов и прекращение дальнейшего всасывания сыворотки.
	Ввести антигистаминные препараты: 1% раствор дифенгидраминат (димедрола) не более 1,0 мл	Предотвращает дальнейшее прогрессирование процесса.
3.	В/венно капельно ввсти дексометазона 8-12 мг или преднизолон 60-90 мг и фурасемида 40-80 мг на физиологическом растворе.	Уменьшить отек подкожной клетчатки и отек гортани.
	Ингаляционное (транстрахеальное) введение 0,1 % раствора адреналина (эпинефрина) 1 мл или 5% раствора эфедрина-1-2 мл при нарастании удушья.	Снять бронхоспазм, восстановить проходимость бронхов, уменьшить одышку.
4.	Обеспечить высокое положение Фаулера для безопасной эвакуации.	Госпитализация в стационар для оказания специализированной помощи, диагностики и лечения.

ЗАДАЧА 15

У пациента 45 лет, через 5 минут после ужаления перепончатокрылым насекомым в область левого плеча появилась слабость, зуд кожи в месте укуса, выражен отек области плеча и левого плечевого сустава, переходящий на шею. Чувство жара, затрудненное дыхание, осиплость голоса,страх смерти.

При осмотре: бледность кожных покровов, ЧДД –24 в 1 мин., пульс 110 в 1 минуту. АД 100/80 мм рт ст

Задание

1.Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2.Перечислите неудовлетворенные потребности пациента, настоящие и потенциальные проблемы. Поставьте цели сестринского процесса.

3.Составьте алгоритм оказания первой медицинской и доврачебной помощи.

Эталон ответа: Отек Квинке (ангионевротический отек гортани), средней степени тяжести .Угроза развития анафилактического шока.

Обоснование:: факт ужаления, слабость, зуд, распространяющийся отек в месте укуса, затрудненное дыхание, осиплость голоса, бледность, тахипное, тахикардия.

2. Неудовлетворенны потребности: в собственной безопасности, в дыхании.

Настоящие проблемы:

-страх смерти из-за нарастающего удушья.

-нарушение дыхания, зуд кожи.

Потенциальные проблемы: развитие анафилактического шока с острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью и летальным исходом.

Краткосрочная цель:

-предупреждение генерализации аллергена гематогенным путем;

-восстановление проходимости дыхательных путей.

Долгосрочная цель:

- полное выздоровление и восстановление трудоспособности.

3.

№	Мероприятие	Цель
1.	Удалить жало насекомого; -наложить жгут выше места укуса; -холод на место укуса; -на этапе первой медицинской помощи в место ужаливания и в носовые ходы закапать сосудосуживающие капли (нафтизин, санорин и др.) -обколоть однократно адреномиметиками: раствором 0,1% адреналина (эпинефрина) 0,5 мл с добавлением физиологического раствора 4-5 мл.	Прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм и его распространения гематогенным путем.
2.	Вызвать скорую помощь через помощников (окружающих).	Госпитализация для оказания спецализированной помощи.
3.	Уложить пациента в устойчивое боковое положение.	Профилактика асфиксии в случае потери сознания и рвоты.
4.	В случае дальнейшего падения АД повторное введение адреномиметиков с интервалом 5-10 мин и переход на в/в капельное введение препарата на физиологическом растворе. При отсутствии перифирического венозного доступа адреномиметики вводить в трахею с помощью пункции до полной стабилизации АД. - введение допамина в/венно капельно на физиологическом растворе.	Стабилизация гемодинамики, улучшение проходимости дыхательных путей.
5.	При нарушении дыхания, выполнить тройной прием Сафара: в положении лежа на спине запрокинуть голову, вывести вперед нижнюю челюсть, приоткрыть рот, ввести воздуховод, при невозможности – выполнить коникотомию (коникопункцию). При нарастающем отеке гортани, некупируемой гипотонии, нарушении сознания, развитии дыхательной недостаточности, отека легких показан перевод на искусственную вентиляцию легких.	Восстановление проходимости дыхательных путей, эффективного дыхания.
6.	Вводить в/в капельно дексометазон 8-32 мг, или гидрокортизон 250 мг, или преднизолон 90-120 мг.	Уменьшение отеков различной локализации, в том числе отека легких.
7.	При остановке дыхания и сердечной деятельности проводить СЛР	Выведения из состояния клинической смерти.
8.	Мониторинг дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.	Профилактика повторных анафилактических реакций.
9.	Госпитализировать в положении Фаулера при условии сохранения сознания или устойчивом боковом положении при нарушении сознания.	Безопасная транспортировка в стационар для оказания специализированной медицинской помощи.

Радиационные поражения мирного времени.

Радиационные поражения в мирное время встречаются при радиационных авариях.

Радиационная авария – событие, произошедшее в результате потери управления источником ионизирующего излучения, которое привело к незапланированному облучению людей или к радиоактивному загрязнению окружающей среды.

К радиационно опасным объектам относятся атомные электростанции, предприятия, работающие на ядерных источниках, места захоронения радиоактивных отходов, транспорт, перевозящий радиоактивный груз, воинские части, имеющие запасы ядерного оружия.

В отличие от последствий применения ядерного оружия, такие аварии имеют свои особенности:

- радиоактивные отходы выпадают на большой территории в мозаичном порядке, в зависимости от метеоусловий;

- в осадках присутствует большое количество радиоактивного йода и радиоактивных элементов с длительным периодом полураспада;

- загрязнение окружающей среды происходит на большой территории и на долгие годы.

Тяжесть лучевого поражения зависит в первую очередь от дозы облучения и времени ее формирования.

Единицей измерения радиоактивности является беккерель (Бк), 1 Бк соответствует одному ядерному распаду в секунду.

Радионуклиды, попадая в организм человека через дыхательные пути (ингаляционный путь), желудочно-кишечный тракт (пероральный путь), поверхность кожи , слизистых оболочек, раневую поверхность (контактный путь), с током крови разносятся по различным органам и тканям, накапливаясь в «критических органах», к которым радионуклиды обладают тропизмом (например, йод в тканях щитовидной железы).

Повреждения, которые вызывает облучение, происходит за счет передачи энергии и образования в клетках и тканях организма химически активных свободных радикалов, повреждающих структуру и нарушающих функцию клеток.

Проходя через живую ткань, проникающая радиация вызывает ионизацию и возбуждение атомов, что приводит к изменению химической структуры и свойств тканей. Эти изменения являются первопричиной тех нарушений, которые приводят к лучевой болезни, имеющей сложный нейрогуморальный механизм развития. В результате последующих реакций в тканях организма появляются вещества с резко выраженными окислительными свойствами (гидроксильный радикал, перекись водорода, свободные атомы водорода, гидропероксид), что приводит к развитию т. н. лучевого токсикоза.

Тяжесть повреждения зависит от поглощенной дозы излучения.

Поглощенная доза излучения – это энергия излучения единицей массы вещества. Международной единицей дозы поглощения является грей (Гр), 1 Гр равен 100 рад по старой системе измерения.

Повреждающее действие радиации на человека может быть местным и общим.

При местном воздействии могут возникать лучевые ожоги, лучевые язвы, лучевая катаракта.

При общем воздействии поражаются все органы и системы, особенно молодые и быстро растущие клетки – костного мозга, эпителия кишечника и половые клетки. Происходит поражение костного мозга и опустошение ростковых зон форменных элементов крови, что приводит к снижению в крови эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Наблюдается выраженное угнетение иммунной системы, что ведет к развитию тяжелых гнойных и инфекционных заболеваний. Происходит снижение содержания общего белка крови и угнетение свертывающей системы крови.

Отмечаются грубые поражения центральной нервной системы, что приводит к упорным головным болям, гипертермии, слабости, тошноте, рвоте, снижению интеллекта.

Упорные, кровавые поносы с тенезмами являются признаками поражения желудочно-кишечного тракта.

Опустошается репродуктивная система человека, развиваются онкологические заболевания щитовидной железы и других органов, как следствие радиационного поражения происходит облысение (аллопеция).

В зависимости от дозы и длительности облучения развивается острая или хроническая лучевая болезнь.

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) – симптомокомплекс, развивающийся в результате общего однократного равномерного облучения в дозе не менее 1 Гр.

Выделяют следующие клинические формы ОЛБ, вызванные определенной дозой внешнего облучения:

- костномозговая легкая (1 степени) – 1-2 Гр;

- костномозговая средней тяжести (2 степени) – 2-4 Гр;

- костномозговая тяжелая (3 степени) – 4-6 Гр;

- костномозговая крайне тяжелая (4 степень) – 6-10 Гр;

- кишечная – 10-20 Гр;

- токсемическая - 20-50 Гр;

- церебральная – более 50 Гр.

Для костномозговой формы ОЛБ характерны определенные периоды заболевания:

1.Период общей первичной реакции на облучение.

Выраженность и продолжительность первичной реакции на облучение тем больше, чем выше доза облучения. В симптомокомплексе периода общей первичной реакции преобладают диспепсический (тошнота, рвота, диарея) и астеновегетативный (головная боль, слабость, гиподинамия, гипотония) синдромы.

Показатели первичной реакции при внешнем равномерном облучении тела

Доза облучения Гр (рад)	Лучевая болезнь	Начало проявления первичной реакции после облучения	Первичная реакция
1-2 (100-200)	Легкая	Через 3-4 часа у 30-50% облученных	Тошнота с одно-, двукратной рвотой; прекращается в течение 1-х суток
2-4 (200-400)	Средняя	Через 1-2 часа у 70-80% облученных ; длятся до 1 суток	Дву-, троекратная рвота, слабость, недомогание; субфебрильная температура
4-6 (400-600)	Тяжелая	Через 0,5-1 часа, длится до 2 суток	Многократная рвота, недомогание; температура тела до 38 С
Более 6 (более 600)	Крайне тяжелая	Через 15 минут, длится до 3-4 суток	Неукротимая рвота, эритема кожи и слизистых оболочек, температура тела до 38 С и выше

2.Скрытый период (период мнимого благополучия).

Жалобы на состояние здоровья в скрытом периоде отсутствуют или несущественны, работоспособность сохраняется. Уровень большинства форменных элементов в начинает падать – наступает фаза первичного опустошения.

3.Период разгара (период выраженных клинических проявлений)

Число основных форменных элементов крови ниже критического. Уменьшение количества лейкоцитов является ведущей причиной развития инфекционных, в том числе аутоинфекционных, заболеваний. Резкое снижение тромбоцитов ведет к развитию геморрагического синдрома. Непосредственной причиной смерти при ОЛБ чаще всего служат тяжелые инфекционные процессы и кровоизлияния в жизненно важные органы.

4.Период восстановления. Происходит полная или частичная нормализация функций жизненно важных систем организма, увеличивается число зрелых клеток крови. Прогноз при легкой и средней степени тяжести – благоприятный, при тяжелой – сомнительный.

При поглощенной дозе более 10 Гр прогноз для жизни неблагоприятный, сметь может наступить в первые часы и сутки от начала заболевания.

Первая медицинская и доврачебная помощь в очаге радиационного поражения.

При внешнем облучении в высоких дозах лечение состоит в купировании психических нарушений и купировании первичной реакции на облучение:

- для снятия тошноты и рвоты – этаперазин , аэрон в таблетках, раствор церукала 2,0- 6,0 мл подкожно или внутривенно;

- при возбуждении и чувстве страха – 2,0 мл седуксена внутримышечно;

- при гипертермии – 2,0 мл 50% раствора анальгина внутримышечно;

- для профилактики поражения щитовидной железы 0,125 г калия йодида;

- для восполнения потери жидкости и солей с рвотой и поносом – щелочное питье или внутривенно физиологический раствор натрия хлорида;

- при падении АД – введение преднизолона 60-90мг и/или допамина;

- срочная эвакуация из очага в положении лежа на носилках для проведения санитарной обработки.

Последовательность проведения санитарной обработки следующая:

• снятие средств индивидуальной защиты и спецодежды;

• мытье рук с мылом и щеткой, при недостаточной очистке применяют моющие средства;

• полоскание рта и носа;

• промывание глаз;

• мытье под душем (сверху вниз) при температуре воды 30-35 гр.;

• радиометрический контроль кожных покровов, при необходимости (неудаляющееся загрязнение) стрижка волос и ногтей.

При остаточном загрязнении кожи, превышающем допустимую величину, санитарную обработку водой с мылом повторяют, но не более трех раз.

Радиационная защита.

Основные принципы радиационной защиты персонала складываются из следующего:

• ограничение времени работы в очаге аварии;

• использование техники с дистанционным управлением;

• использование защитной одежды;

• применение медикаментозной защиты:прием 1 таб. (0,125 гр) калия йодита за 30 мин до входа в зону или 5% раствора йода 44 капли на полстакана воды;

• проведение индивидуального и группового дозиметрического контроля;

• проведение санитарной обработки личного состава и дезактивации техники, одежды, средств индивидуальной защиты.

Список литературы

1. А.А. Кошелев «Медицина катастроф теория и практика», ЭЛБИ-СПб, 2006 г.

2. «Медицина катастроф (основы оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе)» под редакцией Х. А. Мусалатова Москва, ГОУ ВУНМЦ, 2002 г.

3. А.Л. Верткин «Скорая медицинская помощь, руководство для фельдшеров» ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2007 г.

4. «Руководство для средних медицинских работников» Главные редакторы акад. РАМН, проф. Ю.П. Никитин, В. М. Чернышев, ГЭОТАР-Медиа , Москва,2006 г.

5. «Интенсивная терапия национальное руководство» Главные редакторы член-кореспондент РАМН, профессор Б. Р, Гельфанд, член-кореспондент РАМН, профессор А. И. Салтанов Москва, издательская группа «ГЕОТАР-Медиа» 2009 г.

6. «Безопасность жизнедеятельности и медицина катастроф» под редакцией Н. М. Киршина, Москва, издательский центр «Академия», 2007 г.

7. И. Ф. Богоявленский «Оказание первой медицинской, первой реанимационной помощи на месте происшествия и в очагах чрезвычайных ситуаций» Санкт- Петербург, 2005г.

8. Э. Мюллер «Экстренная помощь на догоспитальном этапе» Перевод с немецкого, Москва, «МЕДпресс-информ» 2007г.

9. «Стандарты медицинской помощи для скорой медицинской помощи» Минздровсоцразвития РФ, Москва, 2006г.

10. «Неотложная медицинская помощь при дорожно-транспортных происшествиях», «Неотложная доврачебная помощь» в помощь практикующей медицинской сестре, издательство «Медицинский проект» № 4 (18) 2008 г.

11. А. Л. Верткин «Скорая медицинская помощь» издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» Москва 2007 г.

12. Н. Купер, К. Форрест, П. Крэмп «Неотложные состояния: принципы коррекции» Перевод с английского языка «Медицинская литература», Москва, 2008 г.

13. Н. В. Туркина, А. Б. Филенко «Общий уход за больными» Товарищество научных изданий КМК, Москва. 2007 г.

14. Национальное руководство «Аллергология и иммунология» Главные редакторы акад. РАН и РАМН Р.М. Хаитов, проф. Н.И, Ильина, издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» Москва 2009 г

15. Стандарт медицинской помощи больным с анафилактическим шоком неуточненным. Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 04 сентября 2006 г. №626.

16. Государственный стандарт РФ ГОСТ Р 22.0.02-94 "Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Термины и определения основных понятий" (утв. постановлением Госстандарта РФ от 22 декабря 1994 г. N 327) (с изменениями от 31 мая 2000 г.)

17. Изменение N 1 ГОСТ Р 22.0.02-94 "Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Термины и определения основных понятий" (принято постановлением Госстандарта РФ от 31 мая 2000 г. N 148-ст)