Цель краткосрочная:
- приведение в сознание,
- обеспечение адекватного мышления.
Цель долгосрочная:
-сохранить жизнь и работоспособность,
- профилактика рефлекторной острой сосудистой недостаточности (обмороков): режим труда и отдыха, укрепление психо – эмоциональной сферы деятельности.
3.
№ |
Мероприятие |
Цель |
1. |
Уложить в устойчивое боковое положение, верхняя нога согнута в колене и прижата к животу. |
Сохранение проходимости дыхательных путей (профилактика асфиксии). |
2.
|
Приподнять ноги, опустить головной конец. |
Улучшение поступления крови в головной мозг (самопереливание крови).
|
3. |
Дать доступ свежего воздуха. Расстегнуть стесняющую одежду. |
Уменьшить гипоксию. |
4. |
Побрызгать на лицо холодной водой или обтереть влажным полотенцем, похлопать по щекам, дать вдохнуть пары нашатырного спирта, растереть руками тело, конечности пациента. |
Рефлекторное изменение тонуса сосудов. Рефлекторное возбуждение дыхательного центра. |
5. |
Если обморок затягивается ввести 10% раствора кордиамина 1-2 мл или 10% раствор кофеина 1 мл. п/к или в/м.
|
Нормализация тонуса сосудов |
6. |
Проводить мониторинг пульса, АД, ЧДД. |
Оценка динамики состояния.
|
7. |
Согреть руки и ноги. |
Улучшить микроциркуляцию. |
ОСТРАЯ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Можно долго спорить о термине. Дело в том, что между обычным приступом стенокардии, который купируется в течение 5-10 минут и инфарктом миокарда (развившимся некрозом миокарда) существует довольно большой промежуток, который обозначается как острая, подострая, или переходная форма ИБС.
Клинически острая коронарная недостаточность диагностируется в 2-х случаях:
- при длительном и выраженном болевом синдроме без развития инфаркта миокарда;
- при острой внезапной смерти, когда имеется ишемия, но не обнаруживается инфаркта миокарда.
Острая коронарная недостаточность - это длительный стенокардитический приступ, сопровождающийся неспецифическими изменениями на ЭКГ с длительностью до 48- 72 часов и не сопровождается повышением активности сывороточных ферментов.
КЛИНИКА:
- выраженные боли, требующие адекватного обезболивания;
- появление в острый период изменений на ЭКГ, которые сохраняются и после купирования приступа болей. Эти изменения сохраняются до 72 часа;
- сывороточных критериев некроза нет, поскольку при острой коронарной недостаточности значимой гибели миокардиоцитов нет. Миокардиоциты в очень малом количестве погибают и при приступе стенокардии, отчего и развивается кардиосклероз.
Клиническая картина острой коронарной недостаточности укладывается в картину инфаркта миокарда, поэтому, диагноз острой коронарной недостаточности является ретроспективным. Он выставляется на 3-4 сутки после приступа болей.
В первые сутки лечение острой коронарной недостаточности такое же, как и острого инфаркта миокарда. Спустя 3-е суток состояние стабилизируется и ЭКГ признаки уходят. Тогда и решается вопрос о диагнозе. При острой коронарной недостаточности, больной может на 4-е сутки ходить и не нуждается в реабилитации.
Больные с затяжными, длительными приступами нуждаются в более интенсивной, плановой терапии, которая включает хирургические методы лечения:
- баллонная дилатация - через бедренную артерию вводится катетер и производится расширение сужений артерий. В 90% случаев эта операция происходит успешно;
- аортокоронарное шунтирование является более рискованной операцией.
Острая ишемическая смерть – второй вариант течения острой коронарной недостаточности. В этой ситуации больной внезапно теряет сознание. Надо хорошо помнить симптомы и методы выведения больного из этого состояния.
Симптомы: - потеря сознания;
- отсутствие пульса на а.carotis.
Если пульса нет, то через 30-40 секунд после прекращения сокращений сердца возникает следующий симптом
- расширение зрачка.
Очень важно знать что дыхательные движения могут сохраняться еще в течение 5-10 минут.
Если есть эти признаки, то надо начинать кардиопульмональную реанимацию с дефибриляцией.
Успех таких мероприятий зависит от адекватности непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких. Адекватность СЛР оценивается по зрачку (при адекватных мероприятиях зрачок суживается). Если зрачок не суживается значит адекватного кровоснабжения головного мозга нет. Вентиляция и массаж сердца друг без друга не выполняются! Длительность кардиопульмональной реанимации различна. По данным Е.И. Чазова до 1,5 часов.
Острая дыхательная недостаточность.
Дыхательная недостаточность - это неспособность легких превращать притекающую к ним венозную кровь в артериальную. (Зильбер, 1978)
Основной функцией системы дыхания является оксигенация крови и удаление из нее углекислоты. Этот процесс разделён на несколько этапов:
Вентиляция – доставка и удаление воздуха в альвеолах.
Газообмен – диффузия кислорода (оксигенация крови) и углекислоты через альвеолокапиллярную мембрану.
Кровообращение – транспортировка кровью кислорода из легких в ткани, а углекислоты – из тканей в легкие.
Имеется два основных вида дыхательной недостаточности:
нарушение вентиляции и нарушение оксигенации, возможно одновременно нарушение как вентиляции, так и оксигенации.
Неотложные мероприятия зависят от причины удушья.
При удушье, как следствие бронхоспазма или острой бронхиальной обструкции:
В легких случаях – обеспечить доступ свежего воздуха, провести ингаляцию бронхолитических препаратов, дать выпить горячей воды или чая.
Для купирования тяжелых случаев может быть применено
- небулайзерное введение бронхолитических препаратов, контролируя дозу для исключения передозировки;
- оксигенотерапия;
- внутривенное введение эуфиллина 2.4% 10,0 мл и дексаметазона 8-12-16 мг по назначению врача.
При развитии астматического статуса введение глюкокортикоидов, бронхолитиков и симпатомиметиков может оказаться недостаточно, тогда показан перевод на искусственную вентиляцию легких.
При удушье на фоне левожелудочковой недостаточности:
- придать больному полусидячее или сидячее положение;
- дать нитроглицерин 2-3 таб под контролем АД;
- провести оксигенотерапию с пеногасителем (этиловый спирт 96% или антифомсилан) через маску либо носовой катетер;
- для депонирования крови на периферии наложить венозные жгуты или эластичные бинты на три конечности, пережимая вены (пульс на артерии ниже жгута должен сохраниться). Каждые 15 мин один из жгутов перекладывают на свободную конечность.
Экстренная помощь при нарушении вентиляции.(странгуляционной асфиксии, попадании инородного тела) см. тему 15.3.
При истероидной астме эффективно введение психотропных средств, в тяжелых случаях – наркоз. При удушье со спазмом голосовых связок дополнительно требуется ингаляция горячих водяных паров.
Судорожный синдром.
Судороги – непроизвольное сокращение мышц. Судорожные движения могут носить распространенный характер и захватывать многие мышечные группы (генерализованные судороги) или ограничиваться какой-либо группой мышц тела или конечностей (локализованные судороги).
Судорожные сокращения могут быть устойчивыми, продолжающимися десятки секунд или минуты (тонические) или быстрыми, часто меняющимися состояниями сокращения и расслабления (клонические). Возможен смешанный клонико-тонический характер судорог.
Судорожные сокращения развиваются вследствие дисфункции центральной нервной системы, обусловленной неврологическими заболеваниями, инфекциями, интоксикациями, нарушениями водно-солевого обмена.
Генерализованные тонические судороги чаще бывают проявлением эпилепсии, но могут наблюдаться при истерии, бешенстве, столбняке, эклампсии, уремии, нарушении мозгового кровообращения, спазмофилии, инфекциях и интоксикациях (алкогольная, окисью углерода), отравлении стрихнином, опухолях мозга, абсцессе мозга, черепно-мозговой травме, при гестозе беременных, гипогликемической коме и других состояниях.
Неотложная помощь:
- мягко фиксируйте больного, предохраняя его от ушибов;
- освободите от стесняющей одежды, расстегнув ремень, ослабив галстук и т.д.;
- освободите полость рта, дыхательные пути от инородных тел, слизи, рвотных масс;
- для профилактики прикуса языка вставьте между коренными зубами угол свернутого полотенца;
- при эпилептическом статусе и нарушении дыхания проведите искусственную вентиляцию легких;
- при затянувшемся приступе показана противосудорожная терапия 0,5% раствором диазепама в 20 мл 40% раствора глюкозы по назначению врача.
Острые хирургические заболевания брюшной полости.
Острые хирургические заболевания брюшной полости проявляются острой абдоминальной болью и в сочетании с результатами осмотра и пальпации брюшной полости позволяют заподозрить заболевание и принять меры к оказанию неотложной помощи.
Знания основных признаков наиболее часто встречаемых заболеваний брюшной полости абсолютно необходимы.
Болевой синдром. Боль является формой защитной реакции организма на развивающийся патологический процесс (воспаление, ранение, ущемление, опухоль и др. причины нарушения функции органа).
Характер боли чрезвычайно многолик: острые, ноющие, постоянные, приступообразные, сжимающие, жгучие, тупые, распирающие, волнообразные. Очень важно выяснить особенности возникновения болей (внезапно или постепенно) и их локализацию. Важное значение имеет динамика болевого синдрома и иррадиация болей
Тошнота и рвота являются постоянными признаками острых заболеваний брюшной полости.
Методы исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) имеют важное значение при диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Появление при пальпации ригидности мышц передней брюшной стенки – признак катастрофы в брюшной полости, сигнал для определения симптомокомплекса острый живот – состояние, развивающееся при повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Причиной развития острого живота может быть острый аппендицит, холецистит, панкреатит, прободение органов брюшной полсти, развитие острого перитонита, нарушение внематочной беременности, непроходимость кишечника, болезни органов репродуктивной системы (перекрут ножки кисты или опухоли яичников, воспалительные процессы в придатках матки и т.д.).
Больные с острой абдоминальной болью подлежат срочной госпитализации.
Категорически противопоказаны еда, питье, промывание желудка, клизмы. Вопрос об адекватном обезболивании при острой абдоминальной боли остается одним из наиболее спорных в практике СМП, поскольку раннее назначение обезболивающих средств затушевывает клиническую картину, уменьшает остроту жалоб пациентов. Таким образом, назначение наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе при «остром животе» нежелательно в связи с недостаточной точностью догоспитального диагноза.
Для профилактики и лечения болевого шока можно применять наркотические анальгетики короткого действия фентанил или морфин. При боли средней интенсивности, а также при заболеваниях желчных путей или поджелудочной железы можно назначать ненаркотические анальгетики (новиган, кеторол).
Опасность применения наркотических анальгетиков не должна существенно влиять на применение спазмолитиков (но-шпа, платифиллин, дротаверин) при догоспитальной терапии приступообразной боли в животе. Спазмолитики не только не препятствуют диагностике, но и служат средством патогенетического лечения.