Эталон ответа8

1.Вероятнее всего развился инфаркт миокарда, аритмическая форма. Учитывая анамнез, сильные загрудинные боли, не купирующиеся нитроглицерином, бледность, холодный липкий пот, аритмию, тахикардию и гипотонию, пациентка угрожаема по развитию кардиогенного шока

2.Неудовлетворенные потребности: нормального дыхания, движения, собственной безопасности.

Настоящие проблемы:

Физиологические: боль в области сердца, нарушение дыхания;

Психоэмоциональные: страх смерти, из-за остановки сердечной деятельности.

Потенциальные проблемы:

Развитие кардиогенного шока, смерть от остановки сердца.

Цель краткосрочная:

-уменьшить ощущение боли;

-улучшить коронарный кровоток;

- предупредить дальнейшее снижение АД;

-обеспечить безопасную транспортировку в стационар.

Цель долгосрочная:

-сохранить жизнь;

-уменьшить зону рубцовых постинфарктных изменений миокарда.

3.

№	Мероприятие	Цель
1.	Успокоить, объяснить, что вы собираетесь делать и знаете как помочь.	Снять страх неизвестности и стресс.
2.	Повторно дать таблетку нитроглицерина сублингвально ( возможно повторный прием трехкратно через 5 мин при АД не ниже 100 мм рт ст)	Расширить коронарные сосуды, улучшить коронарный кровоток.
3.	Поручить окружающим срочно вызвать кардиологическую бригаду.	Снять ЭКГ, подтвердить инфаркт миокарда, госпитализировать.
4.	Расстегнуть стесняющую одежду, дать доступ свежего воздуха.	Увеличить доступ кислорода.
5.	Аспирин 160-320 мг таблетки под язык разжевать.	Антикоагулянт: «разжижение» крови, улучшение микроциркуляции, коронарного кровотока.
6.	Дача аналгетиков сублингвально (трамал, кеторол и др.) разжевать.	Уменьшить боль, как пусковой механизм шока.
7.	Положить горчичник на область сердца.	Расширить коронарные сосуды рефлекторно.
8.	Дать реланиум (элениум), валидол, теплый чай.	Снять стресс, уменьшить страх смерти.
9.	Согреть (укрыть) руки и ноги.	Улучшить микроциркуляцию.
10.	Контроль показателей гемодинамики: АД и пульса.	Контроль динамики состояния и эффективности помощи.
11.	Поддерживать вербальный контакт.	Внушать уверенность в благополучном исходе.

Острая сосудистая недостаточность.

Обморок – внезапно возникающая кратковременная утрата сознания с ослаблением деятельности сердечной и дыхательной систем.

Обморок является легкой формой острой сосудистой недостаточности, обусловлен ишемией мозга, вызванной несоответствием поступления крови и метаболическими потребностями мозга.

Основная причина: внезапное потрясение, моральные и психические травмы, сильные эмоции, переутомление, длительное пребывание в душном помещении, резкий переход из горизонтального в вертикальное положение, массивная кровопотеря, тяжелые интоксикации, сердечно-сосудистые и острые инфекционные заболевания, возможен при проведении медицинских манипуляциях.

Обморок может быть ранним признаком гипоксии мозга при отеке головного мозга, инфаркте миокарда, гипертоническом кризе.

В течении обморока выделяют три периода: предобморочный, собственно обморок (синкопе), послеобморочный.

Предобморочное состояние проявляется ощущением дурноты, потемнением в глазах, звоном в ушах, слабостью, головокружением, подташниванием, потливостью, онемением губ, кончиков пальцев, бледностью кожи и продолжается от нескольких секунд до 1 минуты.

Во время обморока отмечается потеря сознания, резкое снижение мышечного тонуса, поверхностное дыхание, пульс слабый аритмичный. При продолжительном нарушении мозгового кровообращения возможны судороги, непроизвольное мочеиспускание. Длится обморок до 1 минуты, иногда дольше.

Послеобморочное состояние длится от нескольких секунд до 1 минуты и заканчивается полным восстановлением сознания.

При легкой степени внезапно возникает головокружение, легкое затуманивание сознания, звон в ушах, тошнота, зевота, резкая бледность, похолодания конечностей, капли пота на лице, расширение зрачков, АД снижено, пульс слабого наполнения. Приступ длится несколько секунд и полной потери сознания не наступает.

Объем помощи :

- уложить в устойчиво боковое положение с приподнятыми ногами и опущенной головой;

- расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;

- сбрызнуть лицо холодной водой, похлопать по щекам, растереть грудь;

- поднести к носу ватку, смоченную нашатырным спиртом;

- контроль пульса, дыхания, зрачков;

- при неэффективности перечисленных мероприятий, ввести 1 мл 10% раствора кофеина или 2 мл кордиамина;

- при восстановлении сознания, горячий крепкий чай, кофе.

При подозрении на органическую причину обморока необходима госпитализация.

Коллапс – острая сосудистая недостаточность, отличается от обморока тяжестью проявлений и длительностью течения, Сопровождается резким падением артериального и венозного давления, уменьшением ОЦК, выраженной гипоксией головного мозга, нарушениями обмена веществ,.

Причины: острые инфекционные заболевания, интоксикации, массивные кровопотери, аллергические реакции, болезни сердца (миокардит, инфаркт миокарда).

В большинстве случаев коллапс развивается внезапно: появляется резкая слабость, головокружение, шум в ушах, адинамия, сознание сохранено, но реакция на окружающих отсутствует .Возможна тошнота, рвота. Кожа бледная, сероватая с цианотичным оттенком. Зрачки расширены, холодный липкий пот. Дыхание поверхностное, вначале замедленное, затем учащенное (появление аритмичного дыхания служит плохим прогностическим признаком!). Пульс учащенный, слабого напряжения. АД снижено до 40-50 мл рт ст., определяется с трудом. Температура тела понижена, конечности холодные.

Объем помощи:

- полный покой, горизонтальное положение в постели без подголовника с несколько приподнятыми ногами;

- общее согревание: укрыть одеялом, положить грелки;

- обеспечить доступ свежего воздуха или ингаляцию кислорода;

- венозный доступ для введения допамина 200 мг, преднизолона 90-120 мг на изотоническом растворе хлорида натрия;

- при выявлении причины (наружное кровотечение, боль и т.д.) устранить ее;

- срочная госпитализация.

ЗАДАЧА 9

При виде крови юноша 18 лет, внезапно потерял сознание.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Пульс – 64 ударов в минуту, малого наполнения. АД – 90/60 мм рт ст., дыхание поверхностное.

Задание:

1.Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2.Перечислите неудовлетворенные потребности, настоящие и потенциальные проблемы пациентки. Поставьте цели сестринского процесса.

3.Составьте алгоритм оказания первой медицинской и доврачебной помощи

Эталон ответа к задаче

1. Острая сосудистая недостаточность – обморок.

Обоснование: внезапная потеря сознания при виде крови (психогенный фактор), бледность, потливость, снижение АД, пульс малого наполнения.

2. Неудовлетворенные потребности в движении, собственной безопасности.

Настоящие проблемы:

- физиологические: нарушение сознания.

Потенциальные проблемы:

- механическая асфиксия запавшим языком,

- развитие гипоксического отека головного мозга и коматозного состояния.