40. Основные типы оказания медицинской помощи населению и создание новых

учреждений здравоохранения в земствах. Приоритет России в разработке

участкового принципа обслуживания населения.

Сфера деятельности земской медицины включала: оказание медицинской помощи сельскому населению в губерниях и уездах; родовспоможение; борьбу с заразными заболеваниями, особенно с сифилисом и оспой (оспопрививание); санитарный надзор и практические санитарные мероприятия; санитарную статистику; распространение гигиенических знаний; заботу о положении врачебного персонала в земствах.

В 1880-е гг. начали развиваться специализированные виды медицинской помощи в земской медицине. Переход к стационарной системе дал толчок развитию земской уездной и участковой хирургии, которая прежде была монополией губернских больниц. В значительной степени этому способствовало внедрение методов антисептики и асептики. Земские врачи проводили ампутации конечностей, полостные, акушерские и даже нейрохирургические операции. Акушерская помощь рано выделилась в самостоятельную область земской медицины; многие земские больницы имели специальные акушерские койки их количество по стране достигало 12 %.

При губернских земских больницах стали открываться глазные отделения.

Под руководством врачей-психиатров в губернских больницах создавались психиатрические отделения. В 1884 г. в Тверской губернии была открыта первая загородная колония для душевнобольных.

41. Страховая медицина: прошлое, настоящее и будущее.

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.

В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.

Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий. В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев.

В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях.

По Закону 1912 г. участнику больничной кассы врачебная помощь оказывалась за счет предпринимателя. После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования.

Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования". Основные положения Декларации были следующие: распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту; распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы); возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство; возмещение полного заработка в случае утраты трудоспособности и безработицы. Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации. В 1919 году кассовая медицина была упразднена. C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины. 15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.

С 1929 года в стране начался период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался "остаточный принцип" финансирования системы охраны здоровья.

А с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

42. Роль гигиены и микробиологии в создании профилактического направления в здравоохранении. А.П. Доброславин и Ф.Ф. Эрисман - основоположники научной гигиены.

Во второй половине 19 века в России происходит становление научной гигиены. Одним из ее основоположников был Алексей Петрович Доброславин (1842-1889). В 1868 г Доброславин защитил докторскую диссертацию "Материалы для физиологии метаморфоза". Затем в течение двух лет работал в лабораториях А.Вютца, М.Петтенкофера и К.Войта. По возвращении на родину возглавил первую в России кафедру гигиены в Петербургской медико-хирургической академии (1871). По инициативе профессора Доброславина при кафедре была создана лаборатория для научных исследований и практических занятий со слушателями академии, также в 1877 г было основано Русское общество охранения народного здравия, которое фактически явилось превым гигиеническим обществом России, и создан научно-практический журнал "Здоровье". Научные труды А.П.Доброславина были посвящены изучению обмена веществ, гигиене питания и военной гигиене. Он является автором первых в России учебников гигиены: "Гигиена. Курс общественного здравоохрания" (1882-1884) и "Курс военной гигиены" (1885-1887).

Большую роль в развитии гигиены сыграл Федор Федорович Эрисман (1842-1915). В 1865 г. Ф.Эрисман окончил медицинский факультет в Цюрихе. В России сначала работал врачом-окулистом. В дальнейшем стал изучать гигиенические науки, занимаясь школьной, профессиональной и коммунальной гигиеной. Им были обследованы жилищные условия рабочих в Петербурге, условия труда на фабриках и заводах Московской губернии за 1879-1885 года. Результаты исследований были изложены в работе "Материалы по исследованию фабрик и заводов Московской губернии" (1890). В 1872-1877 г Ф.Эрисман издал "Руководство к гигиене" и "Профессиональную гигиену умственного и физического труда". В 1881 г Ф.Эрисман был избран профессором Московского университета, а в 1902 г - возглавил кафедру гигиены. В 1881 г им была создана гигиеническая лаборатория на медицинском факультете Московского университета, переросшая затем в Гигиенический институт. Профессор Ф.Эрисман руководил работами по проектированию канализации Москвы, участвовал в сооружении Московского (Рублевского) водопровода, был активным участником Пироговского общества и председателем Пироговских съездов. После ухода в отставку в 1896 г возвратился в Швейцарию.

43.Развитие отечественной клинической медицины. (С.П.Боткин, Г.А.Захарьин и др.)

Одним из наиболее выдающихся деятелей русской медицины был Сергей Петрович Боткин (1832-1889) - основоположник Петербургской терапевтической школы второй половины 19 в. Закончив в 1855 году медицинский факультет Московского университета, участвовал в Крымской войне в качестве врача под руководством Н.И.Пирогова. Затем в течение трех лет совершенствовался в ведущих заграничных клиниках. В 28-летнем возрасте стал профессором Санкт-Петербургской Медико-хирургической академии. Соединив экспериментальную физиологию с клинической, С.Боткин создал новое направление в медицине - экспериментальную терапию и заложил основы клинической фармакологии. Развивая это научное направление профессор Боткин внес существенный вклад в разработку теории нервизма. С 1869 по 1889 гг. издавал «Архив клиники внутренних болезней». Как председатель комиссии по выработке мер по оздоровлению России, выдвигал проект создания Министерства здравоохранения. В течение многих лет был председателем общества русских врачей. Ученый открыл и показал инфекционное происхождение «катаральной» желтухи, связь желчных камней с микроорганизмами, описал картину перифериче­ского сердца, коллапс, явления энтероптоза, указал на нервные центры теплорегуляции, обмена веществ. Ученый в своей клинике создал различные лаборатории (включая и физиологические), явившиеся прообразом института экспериментальной медицины.

Профессор С.П.Боткин создал большую научную школу, 40 его учеников стали докторами медицины. Среди них - Василий Парменович Образцов (1851-1920) - основатель киевской терапевтической школы. В.Образцов внес большой вклад в развитие методов клинических исследований и изучение болезней сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Разработал глубокую методическую скользящую пальпацию органов брюшной полости в 1886г. В 1909 г Образцов и его ученик Н.Д.Стражеско дали классическое описание клинической картины тромбоза коронарных артерий, положив начало прижизненной диагностике инфаркта миокарда.

Основоположником Московской школы терапевтов является Григорий Антонович Захарьин (1828-1897) - выдающийся терапевт, профессор, директор факультетской терапевтической клиники Московского университета. В 1852 году, окончив медицинский факультет Московского университета, в 1854 году защитил докторскую диссертацию. С 1860 года он - профессор факультетской терапевтической клиники, а с 1862 года - ординарный профессор диагностики в терапии, а вскоре - директор и профессор факультетской терапевтической клиники, где работал до конца своей деятельности. Г.А.Захарьин - один из основоположников русской клинической медицины, он содействовал выделению в самостоятельные медицинские дисциплины педиатрии, оториноларингологии, невропатологии и др. Страстный поборник индивидуализации в лечении больных, анамнестического метода исследования, который довел до высоты искусства, он один из основоположников отечественной климато- и бальнеотерапии, развил гигиеническое направление в терапии, описал сифилис внутренних органов, дал классификацию туберкулезных поражений. Г.А.Захарьин - автор более 40 научных оригинальных трудов, имеющих практическое значение и в наше время. Как преподаватель, он придавал большое значение в обучении будущих врачей методам обследования больного, диагностике и подходам к уяснению связи терапевтического лечения с условиями жизни и быта больного.

44. Характерные особенности развития хирургии на рубеже 19-20 веков. Внедрение методов антисептики и асептики, наркоза в хирургическую практику.

Работами Пастера, Коха, их учеников и последователей было окончательно установлено микробное происхождение заразных заболеваний и открыто подавляющее большинство возбудителей. Это имело огромное практическое значение, так как с этого времени в медицине началась новая эра - эра асептики и антисептики. До середины 19 в от осложнений послеоперационных ран умирало 80% больных. На выявление причин этих осложнений были направлены усилия нескольких поколений врачей всего мира.

В 1847г венгерский врач И.Земмельвейс установил, что причиной родильной горячки являются грязные руки студентов, которые приходят в отделение после работы с трупами. Тогда он предложил метод защиты от инфекции - мытье рук раствором хлорной извести, и после этого смертность в родильном отделении значительно снизилась. В России И.Буяльский и Н.Пирогов также применяли мытье рук обеззараживающими растворами, они использовали для этого спирт, ляпис и йодную настойку. Однако научное обоснование снтисептический метод получил только после открытий Л.Пастера о связи процессов гниения и брожения с жизнедеятельностью организмов.

Идею Пастера в хирургию впервые принес в 1867г шотландский хирург Д.Листер. Он сформулировал тезис: "Ничто не должно касаться раны, не будучи обеззараженным". Метод Листера был основан на совмещении элементов асептики (обработка предметов, соприкасающихся с раной) и антисептики (уничтожение микробов в самой ране). Так была изобретена "повязка Листера". Она состояла из тонкого шелка, пропитанного 5% раствором карболовой кислоты, 8ми слоев марли, также обработанных кислотой, канифолью и парафином. Все это накрывали клеенкой и перевязывали бинтом, припитанным кислотой. Благодаря методу Листера резко сократились послеоперационные осложнения и смертность, но наблюдался обширный некроз тканей.

Основоположниками асептики явились немецкие хирурги Эрнст Бергманн и его ученик Курт Шиммельбуш. Они предложили метод стерилизации инструментов с помощью кипящей воды или пара и специальную обработку рук хирурга. В 1886г Редар предложил для этих целей использовать автоклав.

Развитию хирургии способствовало также открытие и введение наркоза. Делались попытки использования закиси азота, серного эфира, хлороформа. Так возникла анестезиология.

После этих открытий возможности оперативных вмешательств значительно расширились. Получила распространие полостная хирургия.

Но оставалась еще одна проблема - кровотечения. Делались попытки переливания крови, но лишь после открытия и научного обоснования групп крови К.Ландштейнером в 1900г она была решена.

45.Роль отечественных ученых в разработке важнейших проблем микробиологии, иммунологии, вирусологии (И.И. Мечников, Г.Н. Габричевский, Д.И. Ивановский). Что касается развития мик­робиологии в России, то, прежде всего, это работы И. И. Мечникова. Г.Н.Габ­ричевского, Д. И.Ивановского и др. Илья Ильич МЕЧНИКОВ (1845 - 1916) - основоположник иммуноло­гии, создатель теории фагоцитоза, основатель первой в России пас­теровской станции (Одесса. 1886). В его научном творчестве выде­ляют три периода. 1. Работа по общей биологии (зоологии) - изучение беспозво­ночных, сравнительная эмбриология, изучение внутриклеточного пищеварения. 2. Изучение реакции воспаления с открытием явления фагоцито­за. 3. Работы, связанные с микробиологией: учение об иммунитете на основе фагоцитарной теории, роль центральной нервной системы в иммунитете. Также И. И. Мечников изучал полиморфизм и антагонизм микробов, процессы старения организма. Разработал вопросы сравнительной па­тологии воспаления и невосприимчивости к инфекционным болезням. Григорий Норбертович ГАБРИЧЕВСКИЙ (1860 - 1907) - выдающий­ся бактериолог конца XIX - начала XX вв., основатель первого бак­териологического института в России (1895). Показательны его ра­боты по дифтерии (разработка методики приготовления и организа­ции производства противодифтерийной сыворотки в 1895 г.), скарла­тине (прививки разводками стрептококка), малярии ("комариная" теория передачи инфекции), чуме, местному иммунитету, а также ра­боты по изучению кишечной палочки. Дмитрий Иосифович ИВАНОВСКИЙ (1864 - 1920) - основоположник вирусологии. Его научные работы связаны с изучением мозаичной бо­лезни табака.

46. Материалистический нервизм – новое направление в медицине. Значение работ И.М. Сеченова и И.П. Павлова для мировой и отечественной медицины.  Нервизм, идея о преимущественном значении нервной системы в регулировании физиологических функций и процессов, совершающихся в организме животных и человека. Понятие Н. введено в физиологию И. П. Павловым (1883). Своими корнями идея Н. уходит к исследованиям И. М. Сеченова. Начиная с его работ, трудов С. П. Боткина, развившего эту идею в клинической практике, а затем работ Павлова и его школы, изучение влияний нервной системы стало традицией русской и советской физиологии. Представление о важной и даже главенствующей роли нервной системы в регуляции функций настойчиво развивалось Павловым в его работах по физиологии кровообращения и пищеварения. Наиболее полно и ярко воплощена идея Н. в созданном им учении о высшей нервной деятельности. В 1935 он писал: "... чем совершеннее нервная система животного организма, тем она централизованней, тем высший ее отдел является все в большей и большей степени распорядителем и распределителем всей деятельности организма... Этот высший отдел держит в своем ведении все явления, происходящие в теле" На важное значение нервной системы в организме указывали и ранее (Ф. Мажанди, 1830; К. Бернар, 1866, 1867, и др.), однако Павлову принадлежит неоспоримая заслуга в формулировании принципа Н. и его последовательном утверждении. Идея Н. оказала огромное влияние на развитие физиологии в СССР и нашла отражение и развитие в работах многих учеников и последователей Павлова — К. М. Быкова, Л. А. Орбели, А. Д. Сперанского, в исследованиях Н. Е. Введенского, А. А. Ухтомского, И. С. Бериташвили.

47.Успехи теоретической медицины на рубеже веков и их роль в развитии общей патологии. Патологическая анатомия (от греч. pathos —болезнь)—наука, изучающая структурные основы патологических процессов,— выделилась из анатомии в середине XVIII в. Ее развитие в новой истории условно делится на два периода: макроскопический (до середины XIX в.) и микроскопический, связанный с применением микроскопа. Микроскопический период. Во второй половине XVI в. в Риме Б. Евстахий первый ввел в римском госпитале систематическое вскрытие умерших и, таким образом, способствовал становлению патологической анатомии. Начало патологической анатомии как науки положил итальянский анатом и врач Джованни Батиста Морганьи. Дж. Б. Морганьи сопоставлял обнаруженные им изменения пораженных органов с симптомами заболеваний, которые он наблюдал как практикующий врач при жизни больного. Обобщив собранный таким образом огромный по тем временам материал —700 вскрытий и труды предшественников. Дж. Б. Морганьи показал, что каждая болезнь вызывает определенные материальные изменения, в конкретном органе и определил орган как место локализации болезненного процесса (органопатология).  Важный этап в развитии патологической анатомии связан с деятельностью французского анатома, физиолога и врача Мари Франсуа Ксавье Биша. Он впервые показал, что жизнедеятельность отдельного органа слагается из функций различных тканей, входящих в его состав, и что патологический процесс поражает не весь орган, как полагал Морганьи, а только отдельные его ткани (тканевая патология).  Макроскопический период. Принципы морфологического метода в патологии заложил Рудольф Вирхов—немецкий врач, патолог и общественный деятель. Он создал теорию целлюлярной (клеточной) патологии. Рудольф Вирхов внес большой вклад в становление патологической анатомии как науки. Используя, метод микроскопии, он впервые описал и изучил патологическую анатомию воспаления, лейкоцитоз, эмболии, тромбозы, флебиты, лейкемии, амилоидоз почки, жировое перерождение, туберкулезную природу волчанки, клетки нейроглии.  Большой вклад в развитие патологической анатомии в России внесли М. Н. Никифоров—автор одного из первых в стране учебников по патологической анатомии, Н. И. Пирогов, который с 1840 г. вел курс вскрытия трупов в Медико-хирургической академии;М. М. Руднев (1823—1878)—основатель петербургской школы патологоанатомов и другие.

48. Общая историческая ситуация. Политические и экономические предпосылки для развития основ советского здравоохранения  В первые годы советской власти в России свирепствовали эпидемии сыпного тифа, холеры, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний. Медицинское дело было рассосредоточено по ведомствам, не имело достаточного финансирования и обеспечивалось главном образом за счет бюджетов земств и самооотверженной работы передовых земских врачей. Повсеместно крайне недоставало квалифицированных медицинских кадров, лечебных учреждении, медикаментов. Гражданская война и военные операции на всей территории страны усиливали , разруху в промышленности и сельском хозяйстве. Население страны голодало. Не хватало топлива. Транспорт, системы водоснабжения и очистки городов и деревень находились в весьма запущенном состоянии, что создавало опасную эпидемиологическую ситуацию. Борьба с грязью, эпидемиями и болезнями в масштабах страны требовала организационного единства здравоохранения, ликвидации ведомственной раздробленности, создания государственной сети больниц и аптек, преодоления нехватки медицинских кад» ров. Осуществление этих задач в масштабах огромной страны в условиях войны, голода и разрухи было возможно только при наличии государственной системы здравоохранения, которая организационно оформилась в 1918 г. 1. Государственный характер — основной принцип здравоохранения в СССР в период его становления. Его основным содержанием являются: централизация управления, государственное финансирование и государственное планирование программ здравоохранения. Государственное здравоохранение предусматривает бесплатную и общедоступную медицинскую помощь всему населению страны. 2. Профилактическое направление— принцип здравоохранения, который последовательно реализуется в СССР с первых лет советской власти. Об этом свидетельствуют первые декреты: о мероприятиях по борьбе с сыпным тифом (28 января 1919г.), о мерах борьбы с эпидемиями (10 апреля 1919 г.), об обязательном оспопрививании (10 апреля 1919 г.), о снабжении бактериологических институтов и лабораторий необходимыми для их работы материалами и инвентарем (10 апреля 1919г.),о санитарной охране жилищ (18 июня 1919 г.), о борьбе с сыпным тифом. Сюда относились также охрана материнства и младенчества, борьба с туберкулезом, охрана детей и подростков, физическая культура и санитарное просвещение.  3.Участие населения в здравоохранении— принцип здравоохранения, зародившийся в сложнейших условиям первых лет советской власти, когда борьба с эпидемиями, болезнями и голодом велась при острой нехватке медицинских кадров. В те годы значш тельная часть врачей не разделяла революционных идей. Многие из них .эмигрировали за границу, другие заняли выжидательную позицию. Много медицинских работников погибло на фронтах во время военных действий или в тылу от голода и болезней.  Как уже отмечалось, в те годы задача сохранения жизни и здоровья трудящихся была провозглашена в числе важнейших в государственной политике страны, однако в условиях тотального дефицита медицинских кадров ее можно было осуществить, только привлекая к медико-санитарной работе широкие массы трудящихся (рабочих, крестьян, интеллигенцию). После гражданской войны появились новые, порожденные временем формы медико-санитарной работы: комиссии по оздоровлению труда и.быта; санитарные суды; массовые инсценировки и спортивные мероприятия, пропагандирующие здоровый образ жизни и чистоту. Одновременно разворачивалась работа по подготовке квалифицированных кадров врачей в медицинских вузах, число которых постоянно увеличивалось. К 1922 г. в дополнение к уже существовавшим 13 медицинским факультетам было открыто 16 новых. 4. Единство медицинской науки и практики здравоохранения -— принцип здравоохранения, непосредственно связанный с его государственным характером.