Данные инструментальных методов исследования

1) Электрокардиография: 02.02.12

P - 0,10

QRS - 0,09

RR - 0,52

PQ - 0,14

QT - 0,30

ЧСС - 114

Заключение: Синусовая тахикардия с ЧСС 114, полугоризонтальное положение ЭОС. Нарушение процессов реполяризации миокарда нижне-боковой стенки левого желудочка ( депрессия ST 0,5 V5-V6 II,III )

2) Определение остроты зрения, осмотр глазного дна: 07.03.13

Острота зрения правого глаза z 2,0

Острота зрения левого глаза z 2,0

OU Передний отрезок, хрусталик прозрачный. Субкапсулярные помутнения, помутнения в задней капсуле, некологенные помутнения, мутный. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый. Артерии сужены. Вены расширены. Заключение: Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Начинающаяся катаракта.

3) Эзогастродуаденоскопия: 07.03.13

Пищевод: стенки- эластичные

Перистатика: средней глубины, симметричная.

Линия - Z: на уровне кардии

Слизистая в области линии - Z: выше - бледно-розовая; ниже - розовая

Кардия: функционирует ритмично, смыкаются полностью.

Г-Э рефлюкс: нет

Желудок: стенки- эластичные

Перистатика: средней глубины

Кол-во содержимого: мутное

Слизистая: розовая

Складки - продольные; высокие; эластичные

Привратник смыкается, окрыглый.

Заброс желчи нет, слизистая розовая.

ДПК: гиперемия слизистой

Заключение: без патологии

План дополнительного обследования:

1.Ультразвуковое доплеровское сканирование сосудов конечностей.

2. Определение уровня глюкозы в моче

3. Контроль липидного и белкового состава крови

4. УЗИ органов брюшной полости

5. Проба Нечипоренко

Лист консультаций:

1. Лор-врач - 07.03.13 D.S. Хронический тонзилит

2. Невропатолог - 07.03.13 D.S. Диабетическая полинейропатия, сенсомоторной формы.

3. Гинеколог - 11.03.13 D.S. Гиперплазия эндометрия в менопаузе

4. Осмотр в отделении лазерной микрохирургии офтальмологом:

Жалоб на снижение зрения нет

Острота зрения правого глаза 0,7

Острота зрения левого глаза 0,7

Заключение: Диабетическая ретинопатия.

VII. Клинический диагноз

: Сахарный диабет 2 типа,тяжелая форма. . Диабетическая микроангиопатия: диабетическая пролиферативная ретинопатия, начальная возрастная катаракта OU.Диабетическая полинейропатия сенсомоторная. АИТ. Гипотериоз средней степени тяжести. Артериальная гипертония III степени.

VIII. Обоснование клинического диагноза

Диагноз Сахарный диабет ставится на основании жалоб больной: жажду (выпивает более 4 литров жидкости в день), учащенное мочеиспускание ( выделяет около 2 л мочи в сутки). Покалывание кожи ног, онемение и зябкость ног, нарушение их чувствительности. Слабость, быструю утомляемость. На основании анамнестических данных: считает себя больной сахарным диабетом с 2001 года ( болеет 12 лет ). Появилась сильная жажда, стала много пить воды ( более 3 литров в сутки ), учащенное мочеиспускание, сухость во рту, повышенную утомляемость, умеренную головную боль, головокружение. Повышение глюкозы до 18 ммоль/л. На основании объективного осмотра: телосложение гиперстеническое (ИМТ=34). Кожа бледная, сухая, чистая наблюдается гиперкератоз стоп в области пяток и утолщение. Волосяной покров развит слабо.

Учитывая данные лабораторные данные:

Гликемический профиль: 07.03.13

Сахар крови - 10,62 ммоль/л

9:30 - 12,52 ммоль/л

13:30 - 10,66 ммоль/л

17:30 - 9,0 ммоль/л

21:30 - 13,79 ммоль/л

Заключение: гипергликемия

На основании осложнений сахарного диабета:

Микроангиопатия: диабетическая ретинопатия препролиферативная стадия,

Диабетическая сенсомоторная полинейропатия.

ХПН 0.

Диагноз 2 типа на основании:

-пусковым механизмом послужил - перенесенный стресс

-течение заболевания стабильное

-Возраст больной 53 года

-Конституционный тип телосложения гиперстенический (ИМТ=34)

-В анализе мочи отсутствует ацетон.

-Не было случаев кетоацидоза

-Тяжелое течение :

имеются поздние осложнения сахрного диабета : Микроангиопатия: диабетическая ретинопатия пролиферативная стадия.

Диабетическая сенсомоторная полинейропатия

Диабетическая ретинопатия: на основании жалоб больной на ухудшение зрения в виде пелены, перед глазами. Потемнение в глазах, которое возникает чаще при выходе на улицу и проходящее в течении нескольких минут. На основании консультации офтальмолога: Диабетическая ретинопатия. Состояние после лазерной фотокоагуляции сетчатки правого и левого глаза от 2011 года.

Пролиферативная стадия: на основании инструментальных методов исследования - определение остроты зрения, осмотр глазного дна: Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Начинающаяся катаракта.

Диабетическая нефропатия: на основании жалоб больной - повышение АД до 190/100 мм.рт.ст., учащенное мочеиспускание ( выделяет около 2 л мочи в сутки). Учитывая лаборатонные данные: определение скорости клубочковой фильтрации - легкая степень увеличения СКФ. Также учитывая данные объективного осмотра: отеки на стопах и в области голеностопных суставах.

ХПН 0: на основании данных лабораторного исследования - определение креатинина 53 ммоль/л ( норма 44-100 ммоль/л)

Диабетическая полинейропатия сенсоматорная: на основании жалоб больной - покалывание кожи ног, онемение и зябкость ( в дистальных фалангах кистей и ног). Учитывая данные объективного осмотра: болевая, вибрационная, тактильная и температурная чувствительность ниже колен резко снижена в обеих ногах. Сила, тонус, степень развития мышц снижена.

3 степень артериальной гипертонии: ставится в силу того, что в анамнезе заболевания отмечаются следующие максимальные цифры АД: 190/100 мм.рт.ст.