28)Клиническая анатомия височно-нижнечелюстного сустава

Нижняя челюсть как единая структура соединяется с черепом в трех точках (два парных симметричных височно-нижнечелюстных сустава и зубные ряды верхней и нижней челюстей). Правый и левый сустав образуют одну систему, так как движения в них совершаются одновременно.

СУСТАВНАЯ ЯМКА сформирована височной костью и ограничивается:

• спереди - суставным бугорком, покрытым волокнистым хрящем;

• сзади – барабанной частью височной кости, которая граничит с барабанной полостью, в которой располагаются элементы среднего и внутреннего уха;

• снаружи – скуловым отростком височной кости.

СУСТАВНАЯ ГОЛОВКА сформирована суставным отростком нижней челюсти, имеет форму, близкую к цилиндру. Состоит из тонкого слоя компактной кости, определяющейся при рентгенографическом исследовании в виде узкой полоски, под которым находится губчатое вещество. Поверхность суставной головки покрыта хрящем.

Позади сустава определяется отверстие наружного слухового прохода. Задней границей височно-нижнечелюстного сустава является глазерова щель, располагающаяся между отверстием наружного слухового прохода и задним краем суставной головки. Через глазерову щель выходит барабанная струна (chorda tуmpani), которая направляется вперед и вниз и присоединяется к язычному нерву.

СУСТАВНОЙ ДИСК состоит из фиброзного хряща, не имеет кровеносных сосудов и нервов. Он имеет двояковогнутую форму, изолирует суставную головку от ямки. В центре он тонкий (1-2 мм), а по краям – толстый (3-4 мм). Диск краями сращен с капсулой и разделяет сустав на два этажа: верхний и нижний. Задний отдел диска продолжается в соединительно-тканную биламинарную зону, связывающую задний отдел впадины и заднюю часть суставной площадки головки.

Функциональное значение диска: он компенсирует отсутствие полной конгруэнтности сочленяющихся костных поверхностей и обеспечивает вместе с тем широкий диапазон движений нижней челюсти.

СУСТАВНАЯ КАПСУЛА представляет собой эластичную соединительнотканную оболочку, регулирующую движения суставной головки в суставной ямке.

Суставная капсула состоит из двух слоев – наружного фиброзного и внутреннего синовиального. Синовиальная оболочка, представляет собой соединительную ткань, вырабатывающую синовиальную жидкость, которая выполняет функцию внутрисуставной смазки, питает суставной хрящ и является иммунобиологической средой.

Капсула сустава характеризуется высокой прочностью и не рвется даже при полных вывихах суставной головки. Но, учитывая малую эластичность после ее перерастяжения, физиологическая длина волокон капсулы не поддается восстановлению.

На височной кости капсула прикрепляется к переднему краю суставного бугорка спереди и к переднему краю каменисто-барабанной щели сзади, тесно следуя на всем протяжении за суставными поверхностями. На нижней челюсти капсула прикрепляется к шейке мыщелкового отростка.

СУСТАВНЫЕ СВЯЗКИ. Связочный аппарат сустава состоит из внутрисуставных и внесуставных связок. Функции связок определяются местом их прикрепления и направлением. С латеральной стороны капсулу укрепляет латеральная связка. Она веерообразная и начинается от основания скулового отростка височной кости. Волокна этой связки идут кзади и книзу и прикрепляются на заднелатеральной поверхности шейки суставного отростка. Латеральная связка тормозит движение суставной головки кзади. К внесуставным связкам относятся височно - челюстная, шило - челюстная и клиновидно-челюстная.

Иннервация височно-нижнечелюстного сустава в основном представлена чувствительными нервами: ушно-височным нервом, лицевым, задним глубоким височным. Капсула сустава иннервируется ветвями шейного сплетения. Особенно хорошо иннервирована рыхлая клетчатка биламинарной зоны.

Кровоснабжение височно-нижнечелюстного сустава осуществляется из бассейна наружной сонной артерии (поверхностная височная артерия, глубокая ушная артерия, задняя ушная артерия, передняя барабанная артерия, средняя артерия твердой мозговой оболочки, крыловидная артерия).

Отличительные особенности височно-нижнечелюстного сустава:

1. Сочленяющие поверхности его покрыты не гиалиновым, а тонким и непрочным соединительнотканным хрящом. Этим определяется частая ранимость сустава, склонность к быстрому расплавлению хряща под влиянием воспаления и замещению его рубцовой или костной тканью (анкилозы);

2. Капсула сустава имеет неоднородное строение: спереди она тон-кая, свободная и легко растягивается, а сзади значительно утолщена; растяжимость и непрочность переднего отдела капсулы определяют легкость, с которой происходит вывихивание суставной головки кпереди;

3. Снаружи сустав укреплен прочной связкой (lig. laterale). Благодаря такой структуре связка надежно защищает сустав снаружи и препятствует чрезмерному опусканию суставной головки вниз, а также смещению ее наружу и внутрь (при ударах);

4. В полости сустава располагается суставной диск (discus articularis), обеспечивающий конгруэнтность суставных поверхностей.

29)Околоу́шная железа́ (лат. glandula parotidea) — парная слюнная железа. околоушные железы — самые крупные из всех слюнных желез. Околоушные железы имеют серовато-розовый цвет и неправильную форму. Околоушные железы расположены в околоушно-жевательной области лица, непосредственно под кожей, спереди и книзу от ушной раковины, на боковой поверхности нижней челюсти, у заднего края жевательной мышцы. Сверху околоушная железа подходит к скуловой дуге, снизу — к углу нижней челюсти, сзади — к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сосцевидным отросткам височной кости. Сзади нижней челюсти околоушная железа достигает начинающихся от шиловидного отростка шилоглоточной, шилоподъязычной и шилоязычной мышц.

Масса околоушной железы примерно 20 — 30 г. Её выводной проток открывается на боковой стенке преддверия полости рта на уровне второго верхнего большого коренного зуба.

Околоушная железа окружена околоушно-жевательной фасцией (лат. fascia parotideomasseterica). Плотность этой фасции неравномерна: в большинстве своём плотная, она имеет разрыхлённые участки, покрывающие верхнюю и медиальную поверхности железы.

Иногда над выводным протоком околоушной железы имеется добавочная околоушная железа, выводной проток которой сливается с основным.

Иннервируется языкоглоточным нервом.

Основной функцией железы является секреция слюны. околоушные железы выделяют жидкую слюну с высокой концентрацией nacl и kcl калия и высо­кой активностью амилазы. её кислотность выше, чем кислотность слюны других больших слюнных желёз и, при небольшой скорости секреции, равна 5,81 рн. при увеличении скорости секреции её кислотность уменьшается (рн увеличивается). в сутки околоушные железы выделяют примерно 0,2 — 0,7 л слюны (около трети объёма, секретируемого всеми слюнными железами).

30)околоушно-жевательная область, в кото-

рой располагаются внчс, ограничена свер-

ху скуловой дугой, снизу — нижним краем

нижней челюсти, спереди — передним кра-

ем жевательной мышцы, сзади — позади-

нижнечелюстной ямкой. в пределах границ

околоушно-жевательной области кнутри от

ветви нижней челюсти выделяют глубокую

область лица. ветвь нижней челюсти вмес-

те с ее венечным и мыщелковым отростками

и внчс составляют костную основу, которая

разделяет названные выше области.

в околоушно-жевательной области под

собственной фасцией располагается око-

лоушная слюнная железа, которая имеет

неправильную форму. своей глубокой час-

тью она заходит в позадинижнечелюстную

ямку и снизу отделяется фасциальной пере-

городкой от поднижнечелюстной слюнной

железы. своим передним краем околоуш-

ная слюнная железа заходит на наружную

поверхность жевательной мышцы. проток

околоушной железы располагается на на-

ружной поверхности жевательной мышцы.

у переднего ее края проток огибает жиро-

вой комок щеки, прободает щечную мышцу

и открывается на слизистой оболочке пред-

дверия рта, напротив верхних первого и вто-

рого больших коренных зубов (моляров).

в глубокой части околоушной слюнной

железы располагается наружная сонная ар-

терия, которая делится у заднего края вет-

ви нижней челюсти на уровне ее шейки на

конечные ветви. верхнечелюстная артерия

проходит в глубокую область лица по внут-

ренней поверхности мыщелкового отростка

нижней челюсти и направляется в подвисоч-

ную ямку. поверхностная височная артерия

проходит по наружной поверхности капсу-

лы внчс и направляется в височную область.

вместе с артериями располагаются следую-

щие вены: позадинижнечелюстная, поверх-

ностная височная и верхнечелюстная.

на уровне основания мыщелкового от-

ростка нижней челюсти проходит ушно-ви-

сочный нерв. он огибает задний край ветви

нижней челюсти сзади, а затем входит в ложе

околоушной слюнной железы и поднима-

ется в ее толще вверх, а выйдя из верхнего

полюса железы, направляется в височную

область. кзади и книзу в толще околоушной

слюнной железы располагается основной

ствол лицевого нерва, который выходит из

шилососцевидного отверстия. в толще око-

лоушной слюнной железы на уровне мочки

ушной раковины лицевой нерв делится на

ветви, соединяющиеся друг с другом, обра-

зуя околоушное сплетение.

положение основных ветвей лицевого

нерва постоянно. проекция деления ствола

лицевого нерва на ветви соответствует сере-

дине мочки ушной раковины. височные вет-

ви лицевого нерва направляются вверх в ви-

сочную область и иннервируют переднюю

и верхнюю ушные мышцы, лобное брюшко

надчерепной мышцы, круговую мышцу гла-

за. скуловые ветви идут кпереди и вверх,

иннервируют большую скуловую мышцу,

круговую мышцу глаза. щечные ветви направ-

ляются вперед в щечную область и иннерви-

руют большую и малую скуловые мышцы,

мышцу, поднимающую верхнюю губу, мыш-

цу, поднимающую угол рта, щечную мышцу,

круговую мышцу рта, носовую мышцу, мышцу

смеха. краевая ветвь нижней челюсти прохо-

дит вниз и вдоль нижнего ее края, иннервиру-

ет мышцы, опускающие нижнюю губу и угол

рта, круговую мышцу рта, а также подборо-

дочную мышцу. шейная ветвь лицевого не-

рва идет позади угла нижней челюсти вниз на

шею к подкожной мышце шеи.

при оперативных вмешательствах на

внчс и мыщелковом отростке нижней че-

люсти возможны повреждения как около-

ушной слюнной железы, так и артерий, вен

и нервов, расположенных рядом с суставом.

предупреждение повреждений этих ана-

томических структур — актуальная задача

хирургов-стоматологов, а безопасные ма-

лоинвазивные оперативные вмешательства

служат одним из главных направлений сов-

ременной стоматологии

33. Кожа лобно-теменно-затылочной области головы большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна из-за прочного соединения с подлежащим сухожильным шлемом, galea aponeurotica, многочисленными фиброзными тяжами.Подкожная клетчатка лобно-теменно-затылочной области головы ячеистая, промежутки между соединительнотканными перегородками заполнены жировой тканью.В отличие от других областей в областях головы (свода черепа и лица) артерии с сопровождающими их венами расположены в слое подкожной клетчатки, а не под собственной фасцией.Границы лобно-теменно-затылочной области головыПередняя граница — надглазничный край, margo supraorbitalis,задняя граница — наружный затылочный бугор, protuberantia occipitalis externa, и верхняя выйная линия, linea nuchae superior, идущая в горизонтальном направлении по сторонам от бугра,по бокам граница — начальный отдел височной мышцы, m. temporalis, соответствующий на черепе верхней височной линии.Проекции сосудов и нервов на кожу лобно-теменно-затылочной области головыНадглазничные сосуды и нерв, a., v. et n. supraorbitals, проецируются на надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды и нерв, a., v. et n. supratrochleares, проецируются в углу между верхним и внутренним краями глазницы.Основной ствол поверхностной височной артерии, a. temporalis superficialis, вместе с ушно-височным нервом, n. auriculotemporalis (из III ветви тройничного нерва), проецируются по вертикали кпереди от козелка (tragus).Затылочная артерия, a. occipitalis, и большой затылочный нерв, n. occipitalis major, на своде черепа проецируются на серединурасстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и protuberantia occipitalis externa.Артерии лобно-теменно-затылочной области головы. Нервы лобно-теменно-затылочной области головыАдвентиция сосудов лобно-теменно-затылочной области головы прочно сращена с соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. В результате сосуды, находящиеся в поверхностном слое, при повреждении зияют. Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождают -ся сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа, для чего необходимо знать проекции сосудистых стволов, снабжающих кровью мягкие ткани свода черепа.Надглазничные сосуды и нерв головы, a., v. et n. supraorbitals (из системы внутренней сонной артерии), выходят из глазницы и перегибаются через надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. По выходе из одноименного канала (или вырезки) они располагаются сначала под лобным брюшком затылочно-лобной мышцы, непосредственно на надкостнице. Затем их ветви, идущие в восходящем направлении, прободают мышцы, сухожильный шлем и выходят в подкожную клетчатку.Надблоковый пучок головы: a., v. et n. supratrochleares (также из системы внутренней сонной артерии) находится кнутри от надглазничного сосудисто-нервного пучка.В подкожной клетчатке лобной области головы на 2,0—2,5 см выше наружной трети верхнеглазничного края сзади и сверху проходит височная ветвь лицевого нерва (к лобному брюшку затылочно-лобной мышцы).A. temporalis superficialis головы (одна из двух конечных ветвей наружной сонной артерии) приходит в теменную область из височной и распадается на множество ветвей, анастомозирующих с сосудами лобной и затылочной областей, а также с одноименными ветвями противоположной стороны.В затылочном отделе области головы распределяются ветви затылочной артерии, a. occipitalis, и большого затылочного нерва, п. occipitalis major. Задние ушные сосуды и нерв, a., v. et п. auriculares posteriores, идут параллельно и кзади от прикрепления ушной раковины.

34 клин анатомия верх и ниж челюсти Верхняя челюсть — парная кость, одна из наиболее крупных костей лицевого скелета соединяется со всеми его костями лица, а также с решетчатой, лобной и клиновидной. Верхняя челюсть принимает участие в образовании стенок носовой, ротовой и глазничной полостей. состоит из тела и четырех отростков: лобного, альвеолярного, небного и скулового. в ее теле содержится заполненная воздухом полость — верхнечелюстная пазуха. Изнутри она выстлана тонким слоем слизистой оболочки.Нередко дно верхнечелюстной пазухи близко прилегает к верхушкам корней премоляров и моляров, а в некоторых случаях кость их не разделяет, лунки доходят до пазухи и корни зубов располагаются под выстилающей ее слизистой оболочкой. Такие топографические отношения при воспалительных процессах обусловливают переход одонтогенной инфекции на слизистую оболочку гайморовой пазухи.Различают четыре поверхности тела верхней челюсти. Передняя поверхность несколько вогнутая, на ней ниже подглазничного края находится подглазничное отверстие, через которое выходят одноименные сосуды и нервы. Подвисочная поверхность верхней челюсти выпуклая. Наиболее выпуклая ее часть получила название верхнечелюстного бугра. На нижней части бугра имеется несколько отверстии, через которые проходят соответствующие сосуды и нервы.Глазничная поверхность верхней челюсти гладкая, треугольной формы, слегка вогнутая, участвует в образовании нижней стенки глазницы. От середины заднего края начинается подглазничная борозда, которая переходит в одноименный канал, пронизывающий челюсть сзади наперед и открывающийся в упомянутом выше подглазничном отверстии. На нижней стенке канала находятся мелкие передние и средние верхние альвеолярные отверстия, в которых проходят сосуды и нервы к соответствующим зубам.Носовая поверхность тела верхней челюсти состоит из тонкой костной стенки, принимающей участие в образовании латеральной стенки полости носа. Значительную часть этой поверхности занимает отверстие верхнечелюстной пазухи. Кзади от этого отверстия имеется направленная вертикально большая небная борозда, которая вместе с одноименными бороздами небной кости и крыловидных отростков клиновидной кости образует большой небный канал.

35. spatium interpterygoideum - между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, в клетчатке которого находятся n. mandibularis и его ветви: nn. auriculotemporalis, buccaiis, lingualis et alveoliis inferior. Межкрыловидная фасция покрывает наружную поверхность медиальной крыловидной мышцы. Ее прободает нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок, а., v. et n. а1veoiares inferiores. Все другие ветви III ветви тройничного нерва, в том числе язычный нерв, прикрыты межкрыловидной фасцией. Этим объясняются неудачи при обезболивании у foramen mandibulare, когда раствор новокаина, проведенный к этому отверстию, окружает только нижний альвеолярный нерв, а язычный нерв изолирован многослойной межкрыловидной фасцией.

36 кровоснабжение и иннервация лицевого и мозгового отдела головы Кровоснабжение лица осуществляется главным образом наружной сонной артерией, a. carotis externa, через ее ветви: a. facialis, a. temporalis superficialis и a. maxillaris. Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и a. ophthalmica из a. carotis interna. Между артериями систем внутренней и наружной сонных артерий существуют анастомозы в области глазницы. Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомозами, в результате чего раны лица сильно кровоточат. Вместе с тем благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей раны лица, как правило, заживают быстро, а пластические операции на лице заканчиваются благоприятно.Как и на своде черепа, артерии лица располагаются в подкожной жировой клетчатке, в отличие от других областей. Чувствительная иннервация на лице обеспечивается ветвями тройничного нерва (n. trigeminus, V пара): n. ophthalmicus (I ветвь), n. maxillaris (II ветвь), п. mandibularis (III ветвь). Ветви тройничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов, отверстия которых расположены на одной вертикальной линии: foramen (или incisura) supraorbital для n. supraorbitalis из I ветви тройничного нерва, foramen infraorbitale для п. infraorbitalis из II ветви тройничного нерва и foramen mentale для n. mentalis из III ветви тройничного нерва. Мимическую мускулатуру иннервируют ветви лицевого нерва, n. facialis (VII пара), жевательную — III ветвь тройничного нерва, n. mandibularis. Кровоснабжение мягких тканей свода черепа осуществляется артериями как из системы наружной сонной артерии (поверхностные височные, затылочные), так и из системы внутренней сонной артерии (надглазничные, над блоковые).В мягких тканях свода черепа существует широкая сеть анастомозов между ветвями всех артерий головы, принимающих участие в их кровоснабжении, в том числе с артериями контралатеральной стороны.

37. Больной с резанной раной мягких тканей свода черепа. Укажите источник кровотечения? Сосудисто-нервные образования располагаются в подкожной клетчатке, причем адвентиция кровеносных сосудов прочно сращена с соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. Благодаря этому сосуды, находящиеся в поверхностном слое сухожильного шлема, при повреждении зияют. Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки

38. Больной с проникающим ранением свода черепа? Назовите возможный источник кровотечения. менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки

39. Больной с открытой черепно-мозговой травмой. Укажите источник кровотечение. менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки

40. После полученной тупой травмы головы определяется припухлость в области свода черепа. В каком клетчаточном пространстве находится гематома? В сухожильном шлеме