Лекция ноВые медицинсКие технологИи в эндохирургИи. Понятие о трансплантации органов.

Эндоскопическая хирургия - метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. С конца 80-х го­дов 20 века эти операции выполняют под контролем видеомони­тора. В первую очередь эндохирургия охватывает операции на органах брюшной и грудной полостей - лапароскопические и то-ракоскопические вмешательства. Именно эндохирургия позволи­ла радикальным образом перейти к выполнению минимально ин-вазивных вмешательств.

Минимально инвазивная хирургия - область хирургии, позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением структуры здоровых тканей и минимальным на­рушением их функций.

К минимально инвазивной хирургии относят эндоскопиче­ские операции, выполняемые через естественные физиологиче­ские отверстия (удаление полипов желудка и толстой кишки, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, трансуретральные вмешательства), операции чрескожного пункционного дрениро­вания полостей и пространств под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КГ), а также многие другие процедуры.

Особенности эндохирургии:

• Осмотр внутренних органов и манипуляции производят при помощи видеомонитора (в отличие от прямого визуально! контроля в открытой хирургии).

• Обычно операцию выполняют в условиях двухмерног изображения.

• Видимое пространство ограничено, отсутствует ощуще­ние «глубины».

• Объекты увеличены в несколько раз, что имеет как пре­имущества, так и недостатки.

• Положение оптической системы и рабочих инструментов относительно фиксировано.

• Существует «эффект качелей» - направление движения рабочей части инструментов обратно направлению перемещения рукоятки.

• Пальпация органов возможна только посредством инст­рументов, не дающих тактильных ощущений и имеющих ограни­ченную свободу движений.

• Необходимо специальное оборудование и инструменты. Внедрение эндохирургической технологии устранило один

из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии - несоответствие между продолжительным травматич­ным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе.

Преимущества эндоскопической хирургии перед тради­ционной:

• Снижение травматичности операции. Объём рассекае­мых тканей, величина кровопотери и боль после операции суще­ственно меньше.

• Снижение частоты и тяжести осложнений. Такие тра­диционные осложнения, как эвентрация, образование огромных вентральных грыж, вообще не встречаются в эндохирургии. По­слеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь, лёгочные осложнения возникают значительно реже, чем при открытых операциях. Меньше инфицируется операционное пространство. Не происходит охлаждения и высушивания серозных оболочек органов, что уменьшает вероятность образования спаек.

• Снижение продолжительности нахождения в стацио­наре после операции в 2-5 раз.

• Сроки утраты трудоспособности и возвращения к обычному образу жизни короче в 3-4 раза.

• Снижение стоимости лечения. Хотя спецоборудование для эндохирургии увеличивает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20 - 25% за счёт уменьшения госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациен­та.

• Косметический эффект чрезвычайно важен, особенно для женщин.

• Снижение потребности в лекарственных препаратах -экономическое и профилактическое значение.

В то же время эндохирургия - не новая специальность, а только способ выполнения тех или иных хирургических опе­раций, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности. Чревосечение останется верным помощником хи­рурга в технически сложных ситуациях, при вариантах анатомии и развитии осложнений, возникших по ходу эндохирургических вмешательств. Преимущества малоинвазивной технологии наи­более ярко проявляются там, где травматичность при создании доступа соизмерима и превалирует над травматичностью самой полостной операции.

Поэтому при выборе эндохирургического вмешательства должны быть рассмотрены следующие критерии:

• летальность и частота осложнений существенно ниже или равны результатам той же операции, выполняемой открытым ме­тодом;

• техника операции доступна большинству хирургов, а не только группе избранных;

• частота конверсии (перехода к традиционной открытой операции) не превышает 10% в плановой и 30% в экстренной хи­рургии.

В настоящее время эндохирургическая технология широко распространилась по всему миру. Наибольшие успехи достигну­ты в лечении желчнокаменной болезни и гинекологических забо­леваний, где преимущества эндохирургии проявляются наиболее ярко. При лечении холелитиаза 85 - 90% операций можно вы­полнить лапароскопически.

В хирургической гинекологии 85 - 90% полостных опера­ций также выполнимо посредством лапароскопии. Метод приме­няют не только при заболеваниях придатков матки, выполнении миомэктомии, но и для проведения надвлагалищной ампутации и экстирпации матки.

Однако смена технологий в других областях хирургии про­исходит не столь стремительно. Причины таковы:

• Травматичность многих открытых операций невелика (например, аппендэктомия или грыжесечение при косой паховой грыже), а изменение способа их выполнения не даёт существен­ных преимуществ, оправдывающих материальные затраты.

• Увеличение объёма операции снижает значимость ща­дящего доступа (например, при тотальной колэктомии или экс­тирпации желудка).

• При обширных эндохирургических операциях необходи­мы дорогостоящие инструменты.

• Радикальность эндоскопической операции при злокаче­ственных опухолях весьма сомнительна.

История эндохирургии (дотелевизионная эпоха) Эндохирургия берёт начало от эндоскопии - способа ос­мотра полостей человеческого тела. Применение первого эндо­скопа для осмотра просвета прямой кишки и полости матки при­писывают Боццини (1795 г.). Этот врач назвал новое устройство проводником света, а в качестве источника света использовал свечу.

Лапароскопия впервые выполнена Д.О. Оттом в 1901 г. Профессор-гинеколог из Санкт-Петербурга осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало. Цистоскоп для осмотра полостей человеческого тела предложил использовать в 1910 г. шведский врач Якобеус. Тогда же он ввёл термины «лапароскопия» и «торакоскопия».

Троакар с автоматическим клапаном для введения лапаро­скопических инструментов и предотвращения утечки газа в 1920 г. разработал Ондорфф (США). Углекислый газ для созда­ния пневмоперитонеума впервые предложил использовать в 1924 г. швейцарский хирург Золликофер.

Первая лечебная лапароскопия произведена Феверсом (1933 г.): он рассёк спайки в брюшной полости при помощи уретраль­ного цистоскопа. Лапароскопическая холецистохолангиография впервые применена в 1940 г.

Инженер-хирург Курт Земм (Германия), разработал авто­матический инсуффлятор, непрерывно измеряющий внутри-брюшное давление и скорость потока газа. Курт Земм был одним из наиболее продуктивных хирургов-исследователей в области лапароскопии. Многие инструменты и методики, разработанные им, широко используют в эндохирургии. Для перевязки сосудов и других структур предложил предварительно завязанную шов­ную петлю (петлю Рёдера, используемую при тонзиллэктомии), им был разработан клипатор для наложения титановых клипс на сосуды. Земм усовершенствовал методики завязывания интра- и экстракорпоральных узлов, разработал комплект иглодержате­лей.

Лапароскопическая аппендэктомия впервые выполнена в 1983 г. Лапароскопическая холецистэктомия на животном впер­вые была выполнена в 1985 г.

Эпоха видеоскопической эндохирургии

Переворот в хирургии произошёл в 1986 г., когда была раз­работана цветная видеокамера с высоким разрешением, рабо­тающая на микросхемах. Это позволило передавать изображение с окуляра лапароскопа на экран монитора и послужило началом видеоэндоскопической хирургии.

Ее преимущества:

Сложные операции можно выполнять с активным уча­стием хирургов-ассистентов.

• Видеосистема значительно увеличивает изображение с сохранением чёткости и передачи цвета, что позволяет хирургу выполнять более точные действия.

• Видеосистема позволяет документировать диагностиче­ские и лечебные процедуры, использовать материал для обучения хирургов.

Прогресс в технологии получения изображения стал ре­шающим фактором в развитии эндохирургии, а понимание несо­мненных преимуществ оперативной лапароторакоскопии привело к тому, что хирурги всё чаще стали применять этот метод с конца 80-х годов 20 века.