Учебники:
1) Невропатология под ред Бадаляна. (проводящие пути, экстрапирамидная система, черепные нервы)
2) Нервные болезни для мед вузов под ред Скоромец.
Сложные:
3) нервные болезни национальное руководство
4) Яхно – 2 тома
Дети:
5) Неврология детского возраста под ред Петрухина
Вообще – любые учебники вышедшие после 2000 года.
Что такое неврология
Клиническая неврология – это наука о нервной системе человека в норме и патологии и включает в себя ряд дисциплин.
Первый вопрос, на который отвечает неврология это вопрос – где.
Часть неврологии, которая изучает неврологические симптомы, базирующиеся в том или ином отделе мозга называется, топическая неврология.
Должны знать – клинико-неврологические симптомы, основные неврологические заболевания, факторы риска, мед лексика.
Сосудистые заболевания нервной системы.
Нейросоматология (нейровисцерология) – как заболевание влияет на внутренние органы.
Соматоневрологические – первичное заболевание – внутренних органов, а потом страдает нервная система.
Нейроонкология
Неврозы
Наследственные заболевания
Нейротравма
Заболевания переферической нервной системы
Заболевания ВНС
Демиелинизирющие заболевания (рассеянный склероз).
Нейроинфекции
Нейромышечные
Болезнь – это анатомическое и функциональное или только функциональное нарушение в результате действия патогенного фактора и возникающие в ответ на поражения защитные реакции организма, направленные на устранение повреждения.
Диагностика: касается всех медицинских дисциплин – излагает методы и ход процесса обследования и наблюдения за больным и рассуждения врача для распознавания болезни, оценки состояния больного с целью назначения своевременного, адекватного лечения.
В процессе диагностики необходимо учитывать след принципы: принцип целостности организма – одномоментное функционирование всех органов и систем.
Принцип единства организма и внешней среды – болезни зависят от окружения человека – массо-социальные факторы, экономические.
Принцип нервиза – всеми процессами в организме регулирует нервная система, она получает раздражители, которые мгновенно влияют на работу внутренних органов. Разработал Павлов.
В процессе постановки диагноза главным является клиническая картина – клинические проявления – симптомы, жалобы и клиническое осмысление симптомов и жалоб врачом, его знанием и опытом. Современные диагностические методики лишь только ускоряют, уточняют процесс обследования и помогают в первую очередь больному, не подвергая его болезненным методикам обследования.
Факторы риска развития заболевания – эмоциональные, социальные, экологические.
Этиология – причина заболеваний. Для многих заболеваний изучена, для многих – еще предстоит.
Патогенез – процесс патофизиологических, патохимические, патанатомические, которые возникают этапно и определяют течение заболевания. Это этапы развития заболевания исходя из того что происходит с физиологией и анатомией организма.
История неврологии
С древнего Египта – древние египтяне могли делать трепанации черепа, после которых люди жили. Гиппократ и прочие – др. Греция (400 лет до н.э.). Римская медицина (1 в до н.э.) – Гален, он делит центральную и переферическую НС и характерные для них симптомы и первый высказывается о локализации функций в коре головного мозга. Авиценна – 9 в. Описывает нарушения мозгового кровообращения, инсульта, много данных по анатомии, ему принадлежит создание современных хирургических инструментов. 15 в Микеланджело – первый анатомический атлас. До 19 в медицина была общая, неврология начинает выделяться как самостоятельная наука в середине 19 века потому, что мозг и спинной мозг, заключенные в костную оболочку быле не доступны для прослушивания простукивания итд.
1863 год – год рождения неврологии, когда выходит книга под названием «Попытка ввести физиологические основы в психологические процессы» Сеченова. «Рефлексы головного мозга» – след книга.
В 1857 году возникают клиники нервных болезней. Параллельно работал Жан Марен Шарко. Организовал кафедру в 1860 г в Париже и параллельно с Сеченовым выпускает топическую нерологию. Дальше идеи Сеченова развиваются Павловым, Бехтеревым.
Фрейд был учеником Шарко.
Лекция 2.
20 фев. 13 г.
В 1962 году когда уже были значительные достижения в плане диагностики и лечения больных с инсультами и инфарктами, если инфаркт и инсульт случался дома – больные считались не транспортабельными и больные либо выживали либо умирали дома. До 60х годов препаратов в мире еще не было, поэтому стационар ничего не мог предложить этим больным. В 60-х когда это появляется академик Чазов в Москве на спец машинах с реанимационным обеспечением говорит что таких больных не только можно но и нужно госпитализировать. Не только транспортировка на машинах СМП, но и санитарная авиация начинает использоваться. Возникает реанимационная специализированная кардиологическая неврологическая служба. Сначала больные попадают в отделение реанимации - они переводятся в кардиологическое или неврологическое отделение. Дальше, когда больной улучшается больных переводили в реабилитационные центры в Подмосковье, созданные в то время. Далее больной поступает на поликлиническое отделение, если необходимо – он снова после поступает в стационар и потом на реабилитацию. К реабилитации стали привлекаться психологов. После 60х годов вводится обязательное изучение медицинской психологии для студентов врачей. Поскольку в психологах возникла большая потребность то это время можно считать активным развитием и зарождением медицинской психологии. Задача мед психолога – объединить старания больного и родственников и найти скрытые таланты, которые можно развивать.
Вт конце 19 века из неврологии выделяется нейрохирургия. Первая нейрохирургическая операция с применением наркоза и антисептиков была сделана в 1879 в Новой зелландии военным английским врачом. В России – 2 года спустя.
Этапы развития клинической неврологии:
1) открытие – середина 19-го века.
2) открытие микробиологии, которая позволила уточнить причины возникновения заболеваний – конец 19 в.
3) начало 20го века и до середины 50-х готов. Нейрофизиологический.
4) Нейровизуализационный, нейроиммунологический – до н.в. После 50-х наука идет сильно вперед так как начали запускать людей в космос.
Методы исследования в неврологии:
Метод осмотра больного – сбор жалоб. Сбор анамнеза болезни anamnez morbid и anamnez vitto.
Первый раз больного надо обязательно выслушать.
Далее – неврологический осмотр. Всегда оценивается общий соматический статус.
Очень подробно спрашивается аллергологический анамнез.
У врача должна создаться диагностическая концепция. Должны назначиться обоснованные исследования.
Общие диагностические исследования – ОАК, ОАМ, Биохимия, ЭКГ.
Специфические исследования в нервной системе:
Рентгеновские снимки черепа и позвоночника – в неврологии делаются для исключения любых заболеваний не неврологического профиля – метастазы, лейкозы, болезни крови, паразитов.
Снимки черепа – трещины, переломы не показывает. Показывает опухоль гипофиза.
Снимки позвоночника – хорошо видны переломы, трещины. +для исключения не неврологических заболеваний – туберкулез позвоночника, метастазов (РМЖ с метастазами).
ЭЭГ – запись био-электрической активности участков мозга. Не отвечает на вопрос о этиологии. Используется в неврологии только при эпелептических приступах (имеет специфическую форму «пик-волна»).
Эхо-ЭГ – ультразвуковое сканирование мозга. Методика 40х годов. Появление методики – немецкая армия в начале 30х годов сделала уз локаторы для засечения подлодок. Медики взяли этот принцип и сделали Эхо-ЭГ. Ни симметричные участки черепа ставится УЗ датчик, УЗ волна проходит кость черепа, вещество мозга, и на экране появляется всплеск желудочков. Дальше – твердая оболочка. Уз импульс отталкивается от середины твердой оболочки между полушарий. Снова всплеск. Снова желудочек. Снова всплеск. При возникновении процесса в мозге размер полушария увеличивается и смещает среднюю линию. Это дает диагностические показания.
УЗДГ - На основе уз датчиков создали приборы сканирующие сосуды. Основано на эффекте доплера. УЗ определяет в сосудах скорость кровотока. Чем сосуд шире тем скорость меньше. Сем уже – тем быстрее. УЗ луч сейчас имея комп преображения на экране сканирует стенку сосудов.
Транскраниальная доплерография – все артерии мозговые.
ЦДС – новые аппараты. Цветное доплеровское сканирование.
ЭМГ (электромиография) При нейромышечных заболеваниях, когда нарушена нейромышечная проводимость. Сравниваются симметричные мышцы. Физиопрепараты бывают диагностические и лечебные. Лечебные – пропускают элетроток через эти мышцы.
КТ – была создана на компьютерной обработке. Послойно концентрирует фокус рентгеновской трубки на каждом срезе. Первые томографы появились в конце 60х годов. Показания противопоказания. Противопоказание – беременность и ранний детский возраст. Оч хорошо показывает – инсульты, переломы, травмы. Сосуды видны только с контрастом.
МРТ – появляется к концу 70х годов. Принцип – вокруг каждой клетки живого организма человека индуцируется магнитное поле. И томограф воспринимает магнитные поля каждой клетки орагнизма. Что бы их зафиксировать – постраивается под поля конкретного человека, подстраивается под его резонанс. Противопоказания: металлические осколки в теле, особенно – кардиостимуляторы, стенты. Беременность. Детский возраст. Плюс раньше было ограничение по весу – больше 130 кг. Сейчас – уже нет. Кроме обычного контраста – магнитноконтрастные вещества (магнивист). Мрт делает все, кроме кишечника из-за перельстатики. Сердце – тоже получается не очень. МРТ лучше показывает срединные, глубинные и затылочные отделы мозга.
Кровоизлияния раньше показывает КТ, а не МРТ.
Радиоизотопная сцинтиография.
След этап развития – ПЭТ. Сочетает исследование анатомического очага и функционального.
Ангиографии – введение непосредственно в сосуд контрастное вещество. Через паховую вену.
Генетические исследования: В СПб до революции – академик Довиденкова. Детская генетика.
Нейрохимические исследования.
Нейрогистологические исследования.
Лекция 3
27 Февраля 2013 г.
Двигательные функции, их нарушения, психопатология личности.
Всеми произвольными движениями скелетной мускулатуры заведует, регулирует и осуществляет пирамидная система. Это комплекс нервных клеток, которые образуют связь коры головного мозга с сегментарным аппаратом спинного мозга и стволом спинного мозга.
Почему пирамидный – клетки Беца или пирамидные клетки.
Нейроны в коре головного мозга располагаются 6-тью слоями. Самый наружный слой – молекулярный слой, далее – наружный зернистый – эти 2 слоя нервных клеток осуществляют горизонтальные связи – соединяют лобные доли с височной, теменной, затылочной, связь межполушарную.
Третий слой – слой малых пирамид, четвертый слой – внутренний зернистый. Эти 2 слоя воспринимают все виды чувствительности (восходящие пути)
Пятый слой – гагинтоклеточный, шестой – полиморфный. От шестого начинаются все двигательные пути. Двигательные клетки сконцентрированы в прецентральной извилине.
Знать: расстройства двигательных функций, мозжечковых функций, расстройство чувствительности, проводящие пути, нарушенные деятельности черепных нервов, экстрапирамидная система, ВНС. По лекции и Бодоляну.
Чем больше корковое представительство тем меньше функции.
Гигантские плетки беца находятся в коре прецентральной извилине. Аксоны придут к соответствующим отделам спинного мозга. От прецентральной извилины и ее участков аксоны спускаются вниз, в полушарии получается полусфера, дальше эти пучки суживаются и переходят в единый проводящий путь. В белом веществе головного мозга существует структура «внутренняя капсула».
Пирамидный путь и остальные проводящие пути проходят через внутреннюю капсулу, это место, где происходит концентрация всех проводящих путей.
Правое и левое полушарие соединяются со стволом головного мозга ножками среднего мозга. Пирамидный пути проходят в ножках мозга. Дальше этот путь проходит в ствол и там перекрещивается в пирамидах.
Проходя по стволу мозга от правого и левого пирамидных путей отдаются анастомозы, соединительные волокна к каждому двигательному ядру черепных нервов.
Соединение с ядрами двигательных черепных нервов происходит до перекреста.
Перекрещенный путь попадает в боковые канатики. Посегментарно путь будет отдавать волокна в отделы в сегменты спинного мозга.
Аксон доходя до нужного сегмента из бокового канатика входит в передний рог. В передних рогах располагается второй двигательный нейрон, и его аксон входит в передние корешки и образует уже периферический нерв. Эти корешки, которые выходят из спинного мозга формирует различные нервные сплетения, из сплетений выходят нервы, иннервирующие мышцы. Аксон заканчивается на мышце.
Нарушения двигательных функций:
Паралич – полное отсутствие движения. Парез – частичное отсутствия силы и объема движений. Меряется динамометром.
Для тех, кто не может сжать – международная 5-ти бальная шкала снижения силы. 5 баллов – полная нормальная сила, здоровье. 4 балла – легкое снижение силы, скрытое, которое больной не ощущает. Когда проверяют молоточком – возникают патологические рефлексы. Называется рефлекторный парез. 3 балла – больной еще ходит, но ему сложно ходить или двигать рукой. Ходит например с палочкой, но еще обслуживает себя. 2 балла – больной уже не ходит – лежит или сидит и может делать минимальные движения – сжать руку в кулак, пошевелить пальцами. Когда врачь возьмет на себя вес руки или ноги больной сможет ее сгибать. 1 балл – ничего или легкие шевеления пальцами. 0 баллов – вообще ничего.
Монопарез – парез одной конечности. Гемепарез – одна сторона. Тетрапарез (поражение в стволе где рядом соприкасаются 2 пути или шейного отдела спинного мозга)– руки и ноги. Парапарез (поражение ниже 4-го грудного сегмента или сдавливание прецентральной извилины в 2х долях при опухолях между долями) – только ноги.
Парез центральный – когда страдает ЦНС, Периферический парез – очаг в периферической НС. Условная граница цнс и ПНС – рог спинного мозга еще центр, корешок – периферия.
Для центрального пареза характерно – разобщение нижележащего отрезка пути от тормозящего влияния коры головного мозга, коре не регулирует то, что происходит после разрыва. Когда мы проверяем молоточком сухожильные рефлексы в норме – конечность сокращается умеренно, при центральном парезе – подскакивает. При центральном параличе резко повышается мышечный тонус. При центральном парезе возникают патологические рефлексы, которые бывают только у детей до 5-7 лет.
Патологические рефлексы бывают сгибательные и разгибательные проверяются на кистях и стопах. На стопах 100% будут. Наиболее показательные – разгибательные рефлексы.
Проявление: Симптом Бабинского.
Сгибательные рефлексы: поколачивание по пальцам стопы, пальцы сгибаются. Симптом Россолимо.
Альтернирующие синдромы: синдромы, связанные с противоположностями. Патологический очаг, который вызывает эти синдромы находится в стволе спинного мозга. В эту зону попадает пирамидный путь и рядом лежащее ядро черепного нерва. Симптоматика от пирамидного пути будет на противоположной стороне. Черепные нервы не перекрещиваются, но вовлекаются. Симптоматика на лице будет на стороне поражения. Симптоматика на конечностях – на противоположной стороне. Это – синдром Мияра-Гублера.
Периферический паралич – поражение от корешка до периферического нерва. Нерв един – в нем проходят двигательные, чувствительные и вегетативные волокна. Ниже уровня поражения будет парез или паралич. Дальше – разобщение со спинным мозгом и будет атония, сухожильные рефлексы вызываться не будут, будет полная арефлексия в связи с разорванностью рефлекторной дуги. После начинается атрофия мышц.
Как еще проверяются парезы – проба Баре. Верхняя для рук и нижняя для ног. Просим закрыть глаза и перед собой протянуть руки, если в руке сила снижена – будет отклоняться в сторону или опускаться. Нижняя проба – больной ложиться на кровать, сгибает ноги в коленных суставах параллельно кровати. Слабая нога отклоняется.
Псевдобульбарный паралич – клиника: у пожилых людей бывает дрожание губ, чмоканье, чавканье, выливание пищи изо рта, эмоциональная лабильность, делают сосательные движения губами. К этому возрасту все 100% имеют ту или иную выраженность атеросклероза сосудов головного мозга. Поражаются мелкие артериолы. Развивается в полушария много атеросклеротических очагов. Очаг не в стволе а в полушариях. Поэтому ложный.
Бульбарный паралич – истинный процесс – ядра подъязычного, язакоглоточного, блуждающего нервов. Болезнь описал Шарко. У больных постепенно садиться голос из-за того, что голосовые связки перестают сокращаться синхронно, потом затрудняется жевание, глотание. Потом наступает афония. Потом – удушье, дальше – остановка сердца. Сознание остается абсолютно ясным.
Синдромы нарушения координации.
Координацию регулирует мозжечок. Его пути либо дважды перекрещиваются либо вообще не перекрещиваются. Все нарушения – на стороне мозжечка. Проба ромберга. Координация в ногах – положение лежа. Пяткой лежа попасть на другую коленку и ровно провести по голени – коленно-пяточная проба. Координация осуществляет равномерное, содружественное движение конечностей.
Проба на адиадохокинез – на содружественные движения. Вытянуть руки и синхронно вращать ладонями вверх и вниз. Одна рука будет медленнее вращаться.
Скандированная речь – мозжечок осуществляет синхронизацию, координацию голосовых связок. Речь становится отрывистой, прерывистой, скандированной.
Изменение подчерка при нарушении мозжечка – буквы большие, не аккуратные. Начало строчки нормальное – конец, размашистый, не ровный, не аккуратный.
Черепные нервы
Осуществляют функцию всех анализаторов, через них мы воспринимаем мир и общаемся с ним.
Обонятельный нерв – в слизистой оболочке полости носа, в эпителии носовых раковин. Рецепторы нейрона воспринимают молекулы запахов. Аксон этих нейронов входят в мозг и располагается прямо под лобной долей. На основании лобной доли находится второй нейрон - обонятельная луковица. После второго нейрона это уже не нерв, а обонятельный тракт. Тракт продвигается к подкорковому высшему чувствительному центру. Нерв направляется в таламус – это высший подкорковый нервный центр чувствительности. В таламусе – первичный обонятельный центр, он же третий нейрон, дальше тракт от таламуса входит в гиппокампову извилину, где находится четвертый, корковый нейрон. На этом нерв заканчивается. Гиппокампова извилина входит в лимбическую систему мозга, которая регулирует эмоциональную систему человека и ВНС и связанна со всеми жизненными инстинктами.
ОРВИ поражает оболочку носа, это двустороннее нарушение. Нарушения бывают односторонние и двусторонние.
Зрительный нерв:
1 нейрон – сетчатка глаза. Палочки, колбочки, биполярные клетки. Из них формаирцется зриетельный нерв. При помощи офтальмоскопа можно видеть этот нерв.
Нерв через отверстие в черепе и перекрещивается. Перекрест называется зрительная хиазма. Хиазма оптикум или зрительный перекрест. Нельзя часть по-русски и часть по латыни. Перекрещиваются волокна от носовых половин сетчатки, а от височных не перекрещиваются. В правом зрительном тракте идут нервы от правой наружной половины глаза и левой внутренней. От перекраста – зрительный тракт, который идет в зрительный центр в таламусе. В буграх четверохолмия и в коленчатом теле находится второй нейрон. Тракт продолжается в затылочную долю, где находится третий нейрон.
Нарушения зрительного нерва и тракта – по-разному будут выпадать поля зрения, снижение остроты зрения. Зрительный нерв осуществляет реакцию зрачка на свет.
Глазодвигательные нервы – oculo motorus иннервирует мышцы, двигающие глазное яблоко и мышцы, суживающие зрачок, верхнее веко, мышцу, суживающую хрусталик (циновые связки). Фдра глазодвигательного нерва находятся в ножках на уровне четверохолмия, их 3. Одно – для иннервации глазодвигательных мышц, другая группа – для иннервация мышц, суживающих зрачок, третья группа- мышцы, изменяющие кривизну хрусталика.
Что двигает глазодвигательный нерв – осуществляет поворот глаза вверх и чуть внутрь, суживает зрачок. Экзофтальм- мышцы не сдавливают глазное яблоко и оно кажется больше. Бывает при тиреотоксикозе.
Глазное яблоко поворачивается за счет других мышц кнуружи. Зрачок расширяется. Когда нет параллельной оси зрения получается двоение – диплопия. Бывает при астигматизме. Как отличить неврологическую от оптической – при неврологической диплопии закрывается один глаз и диплопия проходит.
Косоглазие расходящееся – глаз повернут кнаружи.
4 нерв – блоковый. Трахлиарис. Первой ядро – в дне сильвиево водопровода. Иннервирует мышцу, поворачивающую глаз кнаружи и вниз. При патологии – сходящее косоглазие и двоение при взгляде вниз.
6 нерв – отводящий – Ядро в ромбовидной ямке около моста, иннервирует отводящую мышцу глазного яблока. Так же будет сходящееся косоглазие и двоение.
5 нерв – тройничный – лицо, десна, зубы, волосистая часть головы, мозговые оболочки.
Все болевые синдромы отрицательно окрашивают психику человека, к наркотикам, анальгетикам обязательно добавляют седативные и антидепрессантами. Гассеров узел находится в полости черепа на пирамидке височной кости. Это чувствительный узел и его переферические отросточки выходят через определенные отверстия на лицо, волосистую часть головы и шеи. Центральные отростки идут в мозг, в мосту мозга находится второй чувствительный нейрон. Их 2 – для поверхностной и глубокой чувствительности (суставно-мышечная чувствительность). Фдро доходит до 5-го шейного сегмента и с каждого уровня дает чувствительность для носа, для щеки. Отростки второго нейрона образуют медиальную петлю (и правый и левый тройничный) и соединяется с медиальной петлей другой стороны. И через эту петлю чувствительность тройничного нерва подключается к общему восходящему пути в стволе мозга.
ОТ гассерова узла на лицо отходит 3 ветки – 1 иннервирует кожу лба и глаза (nervus oftalmikus) 2ая – нервус максилярис к верхней челюсти. 3-я нервус мандибулярис. Зубы верхней или нижней челюсти. Конец находится в корне зуба. В составе третей веточки мандибулярис входит двигательная порция тройничного нерва к жевательным мышцам, в стволе есть нуклеос моторис – двигательная часть для жевательной мускулатуры.
6 марта 2013 г.
Туннельные синдромы???
Nervus faciaalis (лицевой нерв) – двигательный нерв, осущ движения мимической мускулатуры лица, выходит из мозга, ядро – в мосту. Выходит в узкий канал височной кости, рядом с которым располагается внутреннее ухо и вестибулярный аппарат и уже из этого канала выходит на лицо и образует т.н. гусиную лапку, то есть волокна этого нерва разделяется на веточки, которые идут ко лбу, векам, к щеке, губам, нижней половине лица. Идет в горизонтальном положении.
Любое вертикальное ранение лица может их перерезать, горизонтальный – нет.
Вместе с лицевым нервом идет промежуточный нерв. Нервус интермедиус. Промежуточный нерв – смешанный. Имеет чувствительные волокна, которые подходят к 2ум передним третям языка (кислое, соленое, сладкое). Кроме того, что он проводник вкуса он проводит вегетативные волокна, регулирующий слюноотделение к подъязычным и подчелюстным железам. Так же идут волокна к слезной железе. Первый чувствительный ганглий – в канале височной кости. Второе ядро – вкусовое – в стволе. Слюноотделительные волокна идут к общему слюноотделительному ядру – подъязычный нерв.
При поражении лицевого нерва, симптоматика – на стороне поражения – парез мимической мускулатуры – не сможет нахмурить половину кожи лба, будет опущено нижнее веко, не сможет надуть щеку, будет опущен угол рта. Если в канале височной кости в месте локализации чувствительного ганглия – эта половина языка не будет воспринимать кислое, сладкое и соленое.
Слуховой и вестибулярный – 8ая пара. Анатомически идут вместе nervus vestibula kohlearis. Улитково-слуховой, он же предверно-улитковый. Слуховой чувствительный узел – во внутреннем ухе, в височной кости - кортиев узел. Периферические волокна от этого узла воспринимают колебания барабанной перепонки воздушной волной, центральные волокна выходят из внутреннего уза, входят в мозг в области моста, где находится второе слуховое ядро и в мосту пути частично перекрещиваются. Дальше путь идет в задние бугры четверохолмия и к коленчатому телу таламуса, где находится 3 ядро. Дальше путь идет извилину Гешля в височной доле – корковый центр слуха. Это 4ое ядро. Вестибулярная часть нерва:
1 узел находится на дне внутреннего уха и рецепторы идут к полукружным канальцам, где находится эндолимфа. Центральные аксоны этого рецептора идут в мост, где находится 2-ой ядро. Это ядро имеет оч большие связи – с мозжечком, (ядро Бехтерева), с ядрами глазодвигательных нервов – меняется равновесие и сразу с открытыми глазами человек ориентируется (через ядро Дейтерса в мосту), дальше связи идут со зрительным бугром и височной долей. Дальше переключается на координаторные проводящие пути – от вестибулярного аппарата в спинной мозг. Tractus vestibule-spinalis. Так же есть связи вестибулярного ядра с блуждающим нервом.
Можно не учить следующие нервы.
Проблема боли.
Чувствительность бывает болевая, когда мы ощущаем прикосновение острых предметов. Тактильная чувствительность – прикосновение. Температурная чувствительность – определяется электронными приборами (2 электрода с разницей в неск градусов). Это поверхностные виды чувствительности, рецепторы находятся в коже и слизистых оболочках. Проприоцептивная (глубокая) чувствительность – суставно-мышечная (рецепторы в связках суставов и сухожилиях). Вибрационная чувствительность – через кожу передается на костные структуры (проверяется камертоном – ставится на костные участки на косные выступы, если у больного нарушена костная чувствительность – больной перестает чувствовать вибрацию раньше врача). При демиелинизирующих заболеваний за несколько месяцев снижается вибрационная чувствительность. Стереоскопическая чувствительность – объединение всех видов кожной чувствительности. Пишут иголочкой на коже цифру или плюсик.
Анастезия – полное отсутствие чувствительности. Гипостезия – частичное снижение чувствительности. Гиперстезия – повышенная чувствительность. Парестезия – больной при уколе не ощущает укол, ему кажется что его жгут или режут (извращение чувствительности). Стереогноз – все пути чувствительности сходятся в теменную доле, где находится высший корковый центр чувствительности. Кора объединяет все виды чувствительности. Мозг воспринимает предмет целиком, а не по отдельным характеристикам. Когда нарушена корковая иннервация, комплексного восприятия чувствительности не происходит. Это – астереоноз. Проба – в руку дают небольшой предмет и спрашивают что это и из чего это.
Типы нарушения чувствительности в зависимости от локализации очага:
Периферический - все, что ниже очага и в зоне иннервации – нарушение чувствительности .
Сегментарное – процесс в сегменте спинного мозга. Чувствительность будет нарушена в зоне иннервации нерва, из корешков которого нерв формируется.
Проводниковое – страдает проводящий путь в головном или спинном мозге.
Полиневритический – сразу много периферических нервов страдают. Всегда бывает при интоксикациях – алкоголизм, наркомания, дифтерия, отравления токсическими веществами, сахарный диабет. Начинается как правило симметрично с ос топ, поднимает выше, по типа носков, по типу носков, потом гольфы, потом руки как перчатки.
Корешковый тип – остаохондроз, люмбо-ишалгия. Корешок сдавливается грыжей или опухолью, травмой (дискогенный конфликт). Чувствительность нарушается в зоне иннервации этого корешка - из него формируется седалищный нерв, из него будет отдавать в ноги.
Поражение заднего рога – выпадение болевой чувствительности ниже рога на стороне поражения. ДО выпадения поверхностной чувствительности. Глубокая сохранена. Это называется диссоциированное расстройство чувствительности.
Боковой канатик подниматся вверх к мозгу. Ри поражении бокового канатика, в котором проходят волокна повехностной чувствительности. Нарушаестя противоположная чувствительность ниже поражения, но на противоположной стороне тела.
Поражение заднего канатика – проходят волокна глубокой чувствительности. Происходит утрата глубокой чувствительности ниже уровня поражения на стороне поражения. Теряется чувство опоры, больному кажется все по чему он ходит - мягким. Проблема не неврологическая
Поражение половины диаметра или половины сечения спинного мозга. Синдром Броун-Секара. На стороне поражения выпадает суставно-мышечное чувство, возникает центральный паралич, на другой стороне – где нет очага выпадает поверхностная болевая и температурная чувствительность.
Поражение всего сечения спинного мозга – парализация и полная потеря чувствительности.
Поражение чувствительных путей в стволе мозга – выпадение всех видом чувствительности на противоположной стороне по геми типу.
Все чувствительные пути продвигаются к зрительному бугру, таламусу, при поражении таламуса будет выпадение всех видов чувствительности на противоположной стороне. Эти выпадения чувствительности будут сопровождаться жутчайшими жгучими болями – таламические боли. Боли в отсутствующих конечностях так же имеют те же корни.
В лечении боли – используются психотропные, седативные и антидепрессанты. Плюс – выпадение полей зрения (гемионопсия) на стороне поражения.
Порецентральная чувствительность – высший корковый центр боли – выпадение всех видов чувствительности на противоположной стороне. Возникнет астереогноз. По гемитипу не будет, начнется с чего-то маленького.
Проводящие пути:
Есть нисходящие и восходящие.
Вместе с пирамидным путем от прецентральной извилины нервной коры идут волокна tractus cortico nuklearis. (от коры до ядер ствола).
Нисходящие пути от коры мозга к мозжечку от всех центров коры – лобной, теменной, затылочной, слуховой – человек реагируя на то или иное раздражение через анализатор поворачивает голову в сторону раздражителя и при этом должен сохранять равновесие и нормальный мышечный тонус, поэтому все анализаторы обязательно должны быть связанны с мозжечком.
Путь называется корково-мосто-мозжечковый. (первые нейроны в коре, везде где есть анализаторы, от всех участков идут в мост и второе ядро находится в мосту, из моста путь идет в ствол, в стволе перекрещивается, на стволе лежит мозжечок и соединяется со стволом ножками мозжечка. Путь входит через средние ножки мозжечка и идет в кору мозжечка, где находится третий нейрон). Осуществляет координацию движений в зависимости от того что дают анализаторы. Tractus cortico-pont-cereberalaris.
Мозжечковые нисходящие пути. Tractus cerebello rubro spinalis. Первое ядро – в коре мозжечка. Второе – в зубчатом ядре мозжечка. Через верхние ножки мозжечка входит около моста в ствол мозга и там находится красное ядро, там третье ядро. Этот путь идет из стволя в спинной мозг в передний корешок и к мышцам в составе общего двигательного нерва. В переднем корешке – четвертое ядро.
Задний продольный пучок. Путь который располагается в стволе ГМ и объединяет все двигательные ядра глазо-двигательных нервов и обеспечивает синхронное движение глазных яблок и поворот головы и шеи. Путь начинается от ядра – Ядро даркшевича, расположено около ядер глазодвигательного нерва, идет в спинной мозг и второе ядро находится в переднем роге спинного мозга. Путь этот располагается только в шейных сегментах.
Восходящие пути:
Как правило чувствительные.
Спинно-таламический тракт. От спинно-мозгового ганглия (1 ядро)аксон направляется к спинному мозгу. Дальше – в задние корешки. Дальше – в задние рога спинного мозга (2 ядро). После перекреста путь входит в задние столбы. В задних столбах поднимаются к мозгу и входят в ствол мозга. Из ствола мозга в таламус (третье ядро). Из таламуса путь продолжается в прецентральную извилиной теменной области, где находится чувствительный нейрон. Узелково-спино-таламическо-корковый путь. Tractus ganglio-spino-talamo-corticalis.
Глубоко-мышченая и суставно-мышечная чувствительность, тактильная, вибрационная – рецептор в мышце, связке, в составе того же единого спинального нерва этот путь подходит к тому же первому нейрону от рецепторов и идет к межпозвонковому спинальному ганглию, путь входит в задний корешок, не заходя в рог он сразу идет в задний канатик. Путь идет в заднем канатике и не перекрещивается, дальше идет в ствол мозга. В стволе мозга происходит его перекрест. В стволе мозга находится второй нейрон. Дальше в таламус – 3 ядро, дальше в коре – 4ый. Этот путь называется пучок Голля. Этот путь идет от нижних конечностей. Идет более срединно и меданно. От рук наслаивается другой путь и называется пучек Бурдахо. Общий путь – путь Голля и Буржахо. На спинном мозге от рук уровень – 4 грудной позвонок и выше. Ниже – уровень от пучка Голля.
Спинно-мозжечковые пути. Регулируют функцию равновесия, мышечный тонус. Их 2 – один перекрещивается дважды, другой путь не разу не перекрещивается в результате на стороне очага в мозжечке образуются координаторные нарушения.
Передний спинно-мозжечковый (передний) путь = путь Говерса. Проприорецепторы в составе единого спинно-мозгового нерва и идет до спинномозгового ганглия (1ый нейрон), аксон и межпозвонкового ганглия входит в задний корешок и в задний рог. В заднем роге – второй нейрон, перекрест на другую сторону в боковые столбы. Поднимает к стволу головного мозга. Через нижние ножки мозжечка. В ножках происходит второй перекрест. Путь идет в червь мозжечка, где находится третий нейрон. Tractus spino-cereberalis anterior.
Задний спинно-мозжечковый путь Trastus spino-cereberialis posterior или путь Флексига. Не перекрещенный путь. Такое же начало от рецепторов суставов и связок в тот же перефирический ганглий, где первый нейрон, через задний корешок в задний рог, в заднем роге второй нейрон, боковой канатик, в ствол и через верхние ножки без перекрестов в червь мозжечка.
ВНС
Совокупность вегетативных центров и путей, обеспечивающих регулирование внутренней среды организма, то есть метаболизм, деятельность всех внутренних органов и систем, одномоментно и в едином целостном организме и не подвластна воли человека. Между ВНС и соматической НС существует тесная, неразрывная связбю Все двигательные произвольные функции получают вегетативные подкрепления и обеспечиваются энергией и обменными процессами.
Основной принцып деятельности ВНС – рефлекторный. В ВНС есть афферентные восходящие отделы. Вегетативное звено рефлекса начинается в интерорецепторах. Та вегетативная иннервация, которая идет от сосудов, от мышц идет в едином спинальном нерве. Вегетативные импульсы достигают спинальных или стволовых вегетативных центров, в спинном мозге или в стволе. От стволовых или спинальных вегетативных центров по эфферентным нисходящим путям проводится регулирующее влияние в нервной системе к тем органам, которые послали импульс. Вегетативные нисходящие пути всегда двухнейронны. Вегетативные центры находятся в боковых рогах. Волокна от первого нейрона расположенного в боковых рога спинного мозга выходят через передние корешки и попадают уже в симпатическую цепочку, после постганглионарные волокна образуют сплетения. В составе нерва достагиют орагана. Прежде чем достигнуть органа образуют вегетативные сплетения, самые большие – солнечное и тазовое из него – нервы ко всем внутренним органам.
ВНС делится на симпатическую, адаптирующую организм к внешней среде и парасимпатическую – которая адаптирует организм к изменяющимся условиям внутренней среды организма.
Симпатическая часть ВНС состоит из клеток боковых рогов спинного мозга, от 8-го шейного до 3-го поясничного. Аксоны выходят из спинного мозга в составе передних корешков и заканчиваются в пограничном симпатическом стволе.
Часть волокон начинается в узлах пограничного симпатического ствола и они идут в составе смешанных спинно-мозговых нервов. Другая часть из этого ствола возвращается через задние корешки в спинной мозг и направляется к висцеральным внутренним сплетениям для осуществления иннервации внутренних органов. ТО есть часть идет к мышцам в составе единого спинно-мозгового нерва а часть возвращается назад к задним корешкам. Это обеспечивает соматическую и вегетативную иннервацию. Пограничный вегетативный ствол состоит из 20-25 вегетативных узлов, расположенных на боковых поверхностях грудного отдела позвоночника.
Парасимпатическая НС. Ствол ГМ, средний мозг (диэнцефальная область) и дальше – в крестцовых отделах спинного мозга. В стволе ГМ это в основном ядра блуждающего нерва, иннервирующие все внутренние органы. Крестцовые отделы спинного мозга – сокральный отдел. Там центры иннервации части толствого кишечника, прямой кишки, мочевого пузыря, центр регуляции половых органов и половой деятельности. Парасимпатические узлы находятся непосредственно в иннервируемом органе.
Лимбический отдел мозга объединяющий гиппокамп, часть височной коры, так же относится к ПНС. Лимбическая система образует лимбико-гипотоламо-ретикулярный комплекс, который является высшим регулятором ВНС. И он очень связан с эмоциями организма – все эмоции человека вегетативно окрашены.
Лимбическая система регулирует ССС, дыхательную систему.
Симптомы поражения ВНС – вегетативно-висцеральные пароксизмы. Возникают приступы якобы болей в области сердца, животе, сердцебиение, отдышка, позывы на мочеиспускание, беспричинный частый жидки стул, может быть как кохиксия так и ожирение, ВНС регулирует обменные процессы отложения кальция в костях – остеопороз, туда же нарушения солевого баланса. ВНС регулирует температуру.
Перед вегетативным признаком появляется аура, предвестники. Вегетативные приступы подразделяются на 2 типа – симпато-адреналовые и ваго-инсулярные. Первые встречаются чаще. Еще чаще бывают смешанные.
Лекция 20 марта 2013 г.
Сосудистые заболевания нервной системы
При сосудистой патологии процесс возникает в той зоне мозга, в которой прекращается кровообращение из-за этого пораженного сосуда и мы говорим, что инсульт не в лобной доли, а в бассейне передней мозговой артерии.
ГМ получает кровь из 2 бассейнов – из 2х сонных артерий. Сонные артерии отходят от аорты, поднимаются в верх и идут по шее и примерно на уровне нижней челюсти в шее. Каждая делится на внутреннюю сонную артерию, которая пойдет в мозг и наружную, которая будет снабжать мышцы и ткани лица.
Внутренняя сонная артерия, входя в полость черепа на основании мозга, делится на 2 основных ветки: переднюю и среднюю мозговою артерию.
Если будет тромб или атеросклеротическая бляшка в основании передней артерии – выпадет вся передняя зона мозга, если затромбируются веточки – только корковые нарушения. *каротидный бассейн - сонный
Второй бассейн кровообращения ГМ – позвоночный (вертебральный). Отходят от аорты ниже сердца на средне грудном уровне позвоночника и входят в позвоночный канал и идут параллельно вверх по передней стороне спинного мозга справа и слева внутри костного канала, попутно снабжая спинной мозг. На уровне 3-4 сегментов шейного отдела из костного канала они выходят наружу позвоночника и поднимаются вверх между поперечными отростками верхних шейных позвонков. Эти 2 позвоночные артерии через определенные отверстия вошли в полость черепа в задних отделах ствола мозга и сразу эти 2 артерии соединяются в одну артерию основания (базилярная артерия). Она идет по нижней поверхности ствола ГМ одна. Когда основная артерия прошла ствол мозга она разделяется на правую и левую заднемозговую артерию и в месте разделения она дает правую и левую мозговую артерию для снабжения мозжечка.
Передняя мозговая артерия кровоснабжает лобную долю.
Средняя мозговая артерия – снабжает основной объем мозга – височную долю, теменную, частично переднюю лобную долю, некоторые глубинные отделы полушарий мозга.
Заднемозговая артерия снабжает затылочную долю, ствол мозга + артерии отходят, снабжающие подкорковые ядра.
Между передними мозговыми артериями в лобных долях существует передняя соединительная артерия, и две заднемозговые артерии имеют заднюю соединительную артерию.
Передняя мозговая артерии распространяется по коре и образуют веточки, снабжающие кору.
Средняя мозговая артерия тоже имеет разветвления, которые тоже между собой разделяются и образуют анастомозы.
Синдромы обкрадывания – локально появляются там, где мозг здоровый и не всегда выявляется участок, где плохой кровоток (still синдром)
Классификация заболеваний сосудов ГМ была предложена в 80х годах
DSM10:
I Хронические нарушения мозгового кровообращения:
1. начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. НПНМК
2. Дисциркуляторная энцефалопатия ДЭ
3. Дискциркуляторная миелопатия ДМ
II Острые нарушения мозгового кровообращения ОНМК
1. Преходящие нарушения мозгового кровообращения ПНМК
2. Мозговой инсульт а) ишемический б)гемморагический в)смешанный
Факторы риска развития сосудистой патологии
1. Атеросклероз
2. Гипертонческая болезнь
3. Сахарный диабет
4. Гиподинамия
Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения:
Когда через 100 грамм массы мозга протекает меньше чем 55 мл крови. Головные боли, неустойчивость при ходьбе, нарастает утомляемость, снижается работоспособность, память, сон. Часто эти симптомы возникают при перегрузках, утомлении, напряжении, ОРВИ. Эти начальные проявления будут переходить в ДЭ.
ДЭ – это многомелкоочаговое поражение ГМ, вследствие уменьшения поступления крови в ГМ, в результате атеросклероза. Так же при гипертонической болезни, а чаще – при их сочетании. Объемный кровоток снижается до 30 мл.
Клинические стадии ДЭ –
1) постепенно снижается внимание и память на текущие события, больше снижается работоспособность, плохой сон, чуть чаще – головные боли и др дискомфорт. При осмотре невролог находит небольшую неврологическую симптоматику, не будет симметрии между правой/левой конечностью. На доплер исследованиях видны бляшки, сосуды.
2) личностные изменения. Эгоистичность, обидчивость, винят в болезнях детей, раздражительные, зацикливаются на мелочи – появляются вязкость мышления, снижение памяти, снижение способности к обобщению.
3) углубление симптомов – мнестико-интеллектуальное снижение или сосудистая деменция, снижение памяти и интеллекта.
ОНМК
Преходящее – внезапное возникновение неврологической симптоматики в результате нарушения мозгового кровообращения, обратимого характера. Критерий диагноза – проходит бесследно в течение суток. ДЭ 1-2 стадии. Происходит спазм сосуда и подъем АД, при спазме происходит полное перекрытие сосуда. В течении 7 мин когда кровь не поступает наступают метаболические нарушения, если кровоток успеет восстановиться, то анатомического распада нейронов будет только функциональная дисфункция. Эти симптомы будут проходить от нескольких минут до 24 часов.
Такие ситуации могут повториться несколько раз в день или неделю – транзиторные ишемические атаки или преходящее нарушение мозгового кровообращения.
Ишемический мозговой инсульт. Возникает в результате полного прекращения кровотока (и навсегда) в какой-либо мозговой артерии более чем на 7 минут. Происходят нарушения потенциалов мембран нервных клеток и они гибнут. Погибшие нервные клетки некротизируются и с ликвором и кровью выводятся. В месте кровоснабжения этого участка мозга образуется пустота, заполненная спинномозговой жидкость. Это называется постинсультная киста. Она будет ровно такого размера, какого был инсульт. Инсульт начинается внезапно (фр – удар) паралич, нарушение речи или все вместе, в зависимости от бассейна, от тех нервных центров, которые находятся в этой зоне.
Объем некроза при закупорке сосуда – нет параллелизма – между большим очагом и симптоматикой.
Ишемические инсульты подразделяют еще на несколько видов –
1) Лакунарный (лат – маленький) инфаркт мозга – инсульт до 1,5 см в диаметре. Неврологическая симптоматика на противоположной стороне – колоссальная.
2) ОНМК по типу малого инсульта – очаг больше 1,5 см до 3хсм, но находится в месте, где нет особых проводящих путей и центров, симптоматика легкая, проходит полностью без дефектов за 7 дней.
3) Гемморагический инфаркт – ткань мозга в результате того, что к ней не поступает кровоток, начинает некротизироваться, но кроме нервной ткани там есть разрушающиеся сосуды, если в этот участок попадает крупная сосудистая веточка, то внутрь некроза происходит крупное кровоизлияние.
Ишемические ткани на КТ – низкой плотности, серые. Где кровь – плотность выше, на снимках – белое.
Геморагический инсульт – очень долго в России назывался апоплексический удар.
Внезапное прекращение кровотока в участке ГМ вследствие разрыва артерии. Сопровождается кровоизлиянием в зону нарушенного кровообращения. Там происходит некроз и гемодинамический удар – струей крови, идущей под высоким давлением, разрушаются механически кровью нервные клетки и связи, прекращается метаболизм и кровоток, потому что сосуд разорвался. В зависимости от зоны – симптоматика та же. Часто человек быстро впадает в кому, это более быстрый инсульт, чем ишемический. В результате любого инсульта возникает очень быстро отек головного мозга, особенно зоны, вокруг инсульта. Это – зона ишемической (в любом случае) полутени.
Кровоизлияние в мозг в результате аневризмы сосудов – это на 99% врожденный дефект стенки сосудов. Любая аневризма как правило врожденный порок развития. Все артерии состоят из внутреннего эндотелия, гладкомышечной оболочки, наружно-тканной оболочки, где аневризма – недоразвитие мышечной оболочки, и под напором крови возникает выбухание крови на артерии. Аневризма не всегда может сопротивляться повышенному напору крови. Аневризмы чаще находятся на поверхности мозга. В зоне передней и задней соединительной артерии, и это кровоизлияние охватывает основание и ствол мозга. Самое частое – аневризма аорты, не связанная с врожденными изменениями, связано с атеросклеротическими поражениями аорты. Атеросклеротическая бляшка деформирует стенку аорты, нарушается мышечный слой и на границе бляшки и здоровой части аорты нарушает мышечное сопротивление и начинается выбухание, далее – разрыв и мгновенная смерть.
Бывает постепенное развитие инсульта, которое бывает больше похоже на развитие опухоли. Опухолеобразное развитие инсульта. Может быть началом опухоли мозга или метастазы похожие на инсульт, а может – начало инсульта похожее на опухоль.
Методы исследования – при инсультах- кт и мрт, но, зная, где этот инсульт мы хотим найти. Если локализация – в передненаружных – покажет. В стволе или глубинных структурах – мрт. Обязательно после инсульта перед выпиской при спокойном протекании – контрольное кт или мрт. На первом снимке при отеке мозга очаг находится в тени и можно пропустить опухоль мозга, которая началась инсультообразно.
Инсульты, сосудистая миелопатия бывает в спинном мозге. Очень многие спинальные небольшие инсульты и кровоизлияния протекают под видом болевого синдрома «радикулита».
Ишемические инсульты иногда возникают в результате тромбообразования в сосуде и нарушения кровотока, самое главное для реабилитации и психологии – тромбы можно рассосать медикаментозными препаратами, в клинике это умеют делать с биохимическим контролем, в течение 5-5,5 часов от инсульта, спустя 6 часов он намертво прирастает к стенкам сосудов. Очень важно как можно раньше госпитализировать в многопрофильную клинику где такое лечение можно оказать.
Очень часто при инсульте повышается внутричерепное давление, происходит дислокация ствола мозга (отклонение в сторону здоровой части) и происходит давление на ядра блуждающего нерва. У человека через 3 дня после инсульта от неправильной иннервации начинается кровавая язва желудка. При параличе возникает гипостатическая односторонняя застойная пневмония.
Диагноз:
Отражает этиологию болезни
Стадию заболевания
Течение заболевания
Неврологический синдром, который у человека есть
Все диагнозы ставятся в определенной последовательности: поступил с инсультом – будет на 1ом месте написано инсульт.
Сопутствующие диагнозы ставятся в след порядке – 1 – ССС, 2 – органы дыхания, 3 – система органов пищеварения, 4 – мочевыделительная (почки) 5 – эндокринная система. Дальше – вес остальное.
Условно: у больного ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии «число», правосторонний гемипарез, сенсомоторная афазия. Этиологический диагноз – ДЭ 3 ст (атеросклеротическая, гипертоническая, то есть указываем характер ДЭ). Гипертоническая болезнь 3ст. ИБС, стенокардия (покоя или напряжения) III или IV. ХПН (хроническая почечная недостаточность), глаукома.
Венозная энцефалопатия. Бывает – когда происходит застой венозной крови в ГМ, артерии работают ок, а кровь из вен плохо оттекает (у вен низкий тонус). При венозных застоях и венозной энцефалопатии, видно набухшие вены на лбу и на шее. Она является результатом хронических легочных заболеваний. Головная боль и венозная недостаточность должна лечиться у пульмонолога.
Осложнения при инсультах – пневмония из-за паралича, тромбоэмболия (застаивание крови в глубоких венах голени или бедра), желудочные кровотечения, инфаркт миокарда.
27.03.13
Нейроинфекции
Липка, Баева, Багаутдинова, Пальчун, Лошко, Полянская.
Инфекции поражают не только мозг и спинной мозг, но и мозговые оболочки.
3 оболочки – наружная твердая, средняя – паутинная (архноидальная), внутренняя – мягкая. Между этими оболочками тончайшие щели – до 1мм. В этих щелях циркулирует спинномозговая жидкость. Через венозно-лимфатическую сеть из желудочков. Главная функция этой жидкости – амортизация.
В норме у среднестатистического человека примерно 100-120млл ликвора во всей нервной системе. Спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная и в норме в ней нет ничего кроме электролитов (K, Na),глюкоза (строго постоянное сочетание). При туберкулезе глюкоза в СМ жидкости снижается, в остальных случаях она постоянна. Так же в норме – следы белка. При опухолях мозга – повышается белок, за счет того, что клетки опухоли его продуцирует. В ликворе есть клетки крови – 1 лейкоцит и 1 нейтрофил.
Менингиты:
Это заболевания, проявляющиеся воспалением мозговых оболочек и оболочек спинного мозга. И практически всегда в процесс вовлечены все 3 оболочки. Иногда, очень редко бывает поражение только мягкой оболочки. Так же редко бывает воспаление только твердой – пахименингит, мягкой и архноидальной – лептоменингит.
Классификация: