Ситуационная задача №3

Оля К., 7 мес., поступает в стационар с жалобами на зуд и мокнутие ко­жи, высыпания, беспокойство, плохой сон.

Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, проте­кавшей на фоне гестоза 2 половины. Роды в срок, с массой 3600. Закричала сразу. Вакцинация БЦЖ сделана в роддоме. Мама работает медсест­рой. Аллергия в виде сыпи на витамин В6. Отец работает водителем, здоров. У бабушки по линии матери - полиартрит, аллергический ринит, астма.

Ребенок находится на искусственном вскармливании с 2 мес. После дачи смеси "Малютка" впервые появились покраснение и высы­пания на коже щек. В настоящее время получает цельное коровье молоко. Девочка получала местное лечение мазями и примочками без эффекта. Кож­ные изменения усилились. Ребенок направлен на стационарное ле­чение.

При объективном исследовании: состояние ребенка средней тя­жести. Девочка правильного телосложения, питание снижено. Кожа конечнос­тей сухая, живота гиперемирована, везикуло-папулезные высыпания, ко­рочки, трещины в области локтевых сгибов, запястий, шеи. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы ве­личиной 1,5х0,5 см, подвижные. Видимые слизистые оболочки чис­тые, язык "географический". Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание жесткое. Тоны сердца ритмичны. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Живот мягкий, умеренно вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Стул кашицей, желтый с примесью слизи. Мочеиспускание не нарушено.

При обследовании получены следующие данные:

Общий анализ мочи: белок отриц., эпителий 13-10-15 в поле зрения, лейкоциты 1-2-2 в поле зрения, эритроциты 0-1-0 в поле зрения, удельный вес 1012.

Гемограмма: гемоглобин 97 г/л, эритроциты 3,5х10¹²/л, лейкоциты 15,0х10⁹/л, эозинофилы 7%, базофилы 1%, палочкоядерные 30%, сегментоядерные 39%, лимфо­циты 57%, СОЭ 12 мм/час.

Кал на копрологию: непереваренная клетчатка +, лейкоциты един., слизь +++; яйца гельминтов не обнаружены, жирные кислоты отриц., эпителий 6-8 в поле зрения, нейтральный жир отриц.

Задание

1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они встречаются. Укажите ведущий синдром.

2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

5. Приведите классификацию данного заболевания.

6. Объясните патогенез выявленных синдромов у больного.

7. Назначьте лечение.

8. Укажите прогноз заболевания.

9. Составьте план диспансерного наблюдения.

Ситуационная задача №4

Володя Б., 11 лет, поступил с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, одышку при ходьбе, неприятные ощущения в области сердца, боли в коленных суставах.

Из анамнеза известно, что мальчик родился от здоровых родителей, рос и развивался соответственно возрасту. В раннем возрасте перенес корь, осложненную воспалением легких; 1-2 раза в год переносил острую респираторную инфекцию. С 9 летнего возраста страдает частыми (3-4 раза в год) ангинами. Последний раз переболел ангиной 3 недели назад. К врачу не обращались, в течение 3 дней принимал таблетки ампициллина. Через 4 дня пошел в школу, но отмечались слабость, утомляемость, периодические носовые кровотечения. При подъеме на лестницу стал ощущать одышку, иногда по вечерам температура повышалась до 37,2-37,4°С. в течение последних 2 дней появились боли в коленных суставах, в связи с чем мальчик был направлен на стационарное лечение.

Объективно: состояние средней тяжести. Мальчик вялый. Правильного телосложения, несколько пониженного питания. Миндалины увеличены, спаяны с передними дужками. Три кариозных зуба. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены до размеров 0,7х1,0 см. Кожные покровы чистые, бледные. Муску­латура развита удовлетворительно. Незначительная припухлость и местная гипертермия коленных суставов, движения в них болезненны. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье. Границы сердечной тупости: левая - на 1 см кнаружи от левой сосковой линии, правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - второе межреберье. Ослабление I тона и усиленный патологический III тон на верхушке. В положении лежа на верхушке систолический шум дующего тембра средней интенсивности и продолжительности; проводится в левую подмышечную область, усиливается в положении на левом боку. Пульс 108 ударов в минуту, мягкий. АД 90/50 мм рт.ст. Со стороны легких при перкуссии и аускультации патологических изменений не отмечено. ЧД 26 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание безболезненное. Патологических изменений со стороны нервной системы не выявлено.

Гемограмма: эритроциты З,9хЮ¹²/л, гемоглобин 102 г/л, лейкоциты 10,8х10 9/л, эозинофилы 2%, сегментоядерные нейтрофилы 69%, лимфоциты 23%, моноциты 6%, СОЭ 48 мм/чае.

Общий анализ мочи: удельный вес 1018, белок следы, эпителий един. в поле зрения, лейкоциты един. в поле зрения.

Анализ крови на ревмотесты: АСЛ-0 1250 МЕ, С-реактивный белок +++, ревматоидный фактор - отр.

Биохимический анализ крови: общий белок 70 г/л: альбумины 45,2%, глобулины – альфа1 - 4,2%, альфа2-глобулины 14,1%, бета-глобулины 2,4%, гамма-глобулины 4,1%; билирубин 10,5 мкмоль/л, тимоловая проба 2,2 ед., АЛТ 16 ед/л, мочевина 4,7 ммоль/л, креатинин 68 мкмоль/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 112 в 1 мин. ЭОС не отклонена. Замедление атриовентрикулярной проводимости (интервал РQ=0,20 сек). Повышение биопотенциалов миокарда левого желудочка и предсердия. Нарушение процессов реполяризации миокарда (снижение амплитуды зубца Т в левых грудных отведениях).

Рентгенография грудной клетки: расширение сердечной тени за счет левых отделов, талия сердца сглажена.

ЭхоКГ: створки митрального клапана утолщены, гиперэхогенные; митральная регургитация ++. Расширение полостей левого желудочка и предсердия. Миокард гиперэхогенный. Снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.

Мазок из зева на патфлору: выделен Streptococcus haemolyticus.