Ситуационная задача № 28

Аюпов Р., 15 лет поступил с жалобами на боли в эпигастральной области, приступообразного характера, кратковременные, частые в течение суток, чаще до еды; тошноту; была однократная рвота; снижение аппетита; головную боль; сла­бость; быструю утомляемость. Болен в течение года, как появились боли в области эпигастрия. Лечился ранее амбулаторно, улучшение не наступило. Состояние ухудшилось в связи с нарушением диеты.

Период раннего и дошкольного возраста протекал без особенностей, в перио­де школьного возраста перенес частые ОРВИ, бронхиты. Отягощена наследствен­ность - мать болеет сахарным диабетом, отец - здоров. Состояние средней тяжести, несколько вял. Кожа бледная, суховатая. Подкожно-жировой слой развит удовле­творительно, равномерно. Со стороны сердца и легких патологических отклоне­ний нет. Слизистые ротовой полости влажные, чистые, язык обложен, суховат. На склерах отмечается краевая и угловая субиктеричность. Живот не увеличен, равномерно участвует в дыхании. Отмечается резкая болезненность в пилородуоденальной зоне (середина между мечевидным отростком и пупком), вправо от пуп­ка (область нижней горизонтальной ветки 12- перстной кишки). Умеренная болез­ненность в правом подреберье, в точке Кера, положительный симптом Мерфи, Ортнера. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, эластичная, под­вижная, болезненная. Стул оформлен, окрашен, в полном объеме, без патологиче­ских примесей.

Диурез не нарушен. Мочеиспускание безболезненное.

1.1. Выделите жалобы, основные патологические клинические симптомы.

1.2. Сформулируйте диагноз.

1.3. Какие основные показатели лабораторного и инструментального обсле­дования подтверждают диагноз?

1.4. При обследовании получены следующие лабораторные и инструмен­тальные данные, оцените их.

ОАК:эр. - 4,0х10 ¹²/л; Нв - 134 г/л; лейк.-6,0х10 ⁹ /л; э-1; с/я-40; лим-56; мон – 3; СОЭ - 26 мм/ч.

ОАМ: кол-во - 40,0; цвет - с/ж, прозрачная; уд.вес – 1008; реакция – кислая; белок – отриц; эпит. кл. - плоский -2-2-3 в п/зр; лейк.- 4-3-2 в п/зр; эр.- изм. 1-1-0 в п/зр; неизвм.- 2-1-0 в п/зр; слизь +.

Б/х крови: АЛТ – 0,69 ммоль/л; АСТ - 0,45 ммоль/л; тимоловая проба - 2 ед; холестерин..- 2,6 ммоль/л; билирубин -20,5 ммоль/л; креатинин - 95 ммоль/л; сахар - 4,5 ммоль/л.

Копрологическое исследование: мыш. волокна +++, нейтр. жиры +, жир. к-ты ++, мыла +++, непереварен, клетчатка +, иодофиль. бакт. +, лейк. 1-0-3, эр. ед, эпит. 2-1-2, я/г - не обнар.

Инструментальные методы исследования ФЖЗ .

Цвет Кол-во Мутность Слизь рН

св. кор. 8,0 -"- ++ 2,0

б/цв 10,0 -"- ++ 2.0

б/цв 4,0 -"- + 2,0

св. кор. 2,0 -"- ++ 2.0

св. кор. 8,0 -"- + 2,0

св. кор. 50.0 -"- ++ 2,0

б/цв 10,0 -"- + 0,6

б/цв 12.0 -"- + 0,7

с/ж 9,0 - " - + 0,9

с/ж 15,0 -" - + 0,8

Дуоденальное зондирование:

Порция А В С

кол-во - 10,0 8,0

лейк. един. един.

слизь ++ ++

эп. клет. един. един.

Данные ФГС: слизистая пилорической части желудка гиперимирована, ги-пертрофирована, отечная. Выражен дуоденогастральный рефлюкс II степени.