Ситуационная задача № 18

Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.

Анамнез заболевания: 2 года назад перенес ревматическую атаку с полиартритом, поражением митрального клапана, следствием чего было формирование недостаточности митрального клапана. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения.

При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV-V межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая - по правому краю грудины, верхняя - во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во V точке выслушивается диастолический шум. Частоты сердечных сокращений 100 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Гемограмма: гемоглобин 115 г/л, эритроциты 4,3x10¹²/л, лейкоциты 10,0х10⁹/л, п/ядерные 4%, с/ядерные 54%, эозинофилы 3%, лимфоциты 36%, моноциты 3%, СОЭ 35 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес 1015, белок - следы, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал PQ 0,16 мм, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.

Задание

1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они встречаются. Укажите ведущий синдром.

2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

5. Приведите классификацию данного заболевания.

6. Объясните патогенез выявленных синдромов при данном заболевании.

7. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

8. Какие патоморфологические характеристики соединительной ткани определяют патологические признаки со стороны сердца?

9. Проведите дифференциальный диагноз изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.

10. Назначьте лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №19

Девочка в возрасте 10 лет поступила на стационарное лечение с жалобами на кашель с мокротой, общую слабость, одышку, повышение температуры тела до 38-39,7°С, головную боль.

Анамнез заболевания: больна в течение 10 дней. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,8°С, насморка, чихания. Участковый педиатр назначил следующее лечение по поводу острой респираторной вирусной инфекции: жаропонижающие, антигистаминные средства, витамины, обильное питье, капли в нос. Через неделю девочка была выписана в школу. В первый же день посещения школы девочка простудилась на уроке физкультуры, вновь поднялась температура тела до 39°С, появился сильный кашель, затрудненный вдох, общая слабость.

Анамнез жизни ребенка: без особенностей. Росла и развивалась соответственно возрасту. Привита по календарю. Перенесенные заболевания:

ветряная оспа, редкие ОРВИ.

Объективные данные: состояние тяжелое. Выражена респираторная одышка до 32 в минуту, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Правая половина грудной клетки несколько отстает в акте дыхания. Мраморность кожных покровов, кожа суха», горячая на ощупь. Температура тела 39,2°С. Перкуторный звук над легкими справа над нижней долей укорочен, слева - тимпанический. Дыхание слева жесткое, справа над нижней долей ослабленное. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны чистые, ясные, ритмичные. Пульс 92 удара в минуту, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный, при пальпации печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Гемограмма: эритроциты 4,1х10¹²/л, гемоглобин 128 г/л, лейкоциты 12,5х10⁹/л, эозинофилы 2%, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 59%, лимфоциты 29%, моноциты 6%, СОЭ 8 мм/час.

Рентгенография органов грудной клетки: легочный рисунок усилен, корни легких инфильтрированы, справа в нижней доле определяется инфильтративное затемнение с нечеткими контурами. Синусы прослеживаются. Сердце в пределах нормы.

Общий анализ мочи: удельный вес 1014, белок 0,099%, микроскопия без особенностей.