Глава 3 Методы лечения пациентов с травмой опорно-двигательной системы.

В ортопедо - травматологической практике применяются как консервативные (фиксационный, экстензионный), так и оперативные методы (погружной остеосинтез, аппараты внешней фиксации). Фиксационный метод лечения предполагает применение гипса и других материалов для создания покоя поврежденного (больного) сегмента конечности.

Данный метод применяется при переломах без смещения отломков, после одномоментной ручной репозиции отломков, иногда – после операций на сегментах опорно-двигательного аппарата.

Гипсовые повязки могут быть либо лонгетными либо циркулярными.

Фиксационный метод лечения относительно прост, не требует больших финансовых затрат, предполагает амбулаторное лечение. Однако длительная фиксация конечности повязкой и связанная с этим гиподинамия приводят к мышечной гипотрофии и развитию контрактур суставов поврежденного сегмента конечности. Кроме того, при неправильно наложенной циркулярной гипсовой повязке возможно сдавление мягких тканей, что может привести к появлению пролежней или к тяжелой ишемии поврежденного сегмента конечности с возможным развитием гангрены. Циркулярные гипсовые повязки требуют внимательного наблюдения в первые 24-72 часа после наложения.

Экстензионный метод лечения или постоянное вытяжение чаще применяется в виде постоянного скелетного вытяжения. Манжеточное, клеевое, липклопластырное и другие способы вытяжения применяются как вспомогательные.

Цель метода – постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли.

Метод применяется при нестабильных переломах бедра, голени, плеча и др. сегментов в тех случаях, когда одномоментную ручную репозицию провести не удается, а также при стабильных переломах, сопровождающихся выраженным нарастающим отёком. Длительный постельный режим не позволяет его широко применять у лиц пожилого и старческого возраста. Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча – локтевой отросток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра – надмыщелковая его область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза – за пяточную кость.

После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз: при переломах плеча – 2-4 кг, бедра – 15% от массы пострадавшего, при переломах голени – 10%, а при переломах таза – на 2-3 кг больше, чем при переломах бедра. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по контрольной рентгенограмме спустя 24-48 часов после начала лечения. После изменения груза по оси поврежденного сегмента или смещения направления боковых вправляющих петель через 1-2 суток обязательно показан рентгенологический контроль места перелома.

Поврежденная конечность при лечении методом постоянного скелетного вытяжения должна занимать определенное вынужденное положение. Длительность нахождения больных на вытяжении зависит от места перелома. Так, при переломах лопатки, плеча, лечение продолжается в течение 4 недель, а при переломах таза, бедра, голени – 6 недель. Достоверным клиническим критерием достаточности лечения методом постоянного скелетного вытяжения является исчезновение патологической подвижности в месте перелома, что должно быть подтверждено и рентгенологически. После этого переходят на фиксационный метод лечения.

Метод постоянного скелетного вытяжения малотравматичен. Конечность доступна постоянному клиническому наблюдению. Возможен гигиенический уход, обработка ран, ссадин, пузырей (фликтен), проведение физиотерапевтических процедур и ЛФК, что позволяет избежать мышечной гипотрофии поврежденной конечности, быстрее приступить к восстановительному лечению. Но метод требует длительного постельного режима и специального ухода за больным, увеличения сроков пребывания в стационаре.

К возможным осложнениям метода следует отнести воспалительные процессы различной глубины в месте проведения спиц для вытяжения.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез- оперативный метод лечения. Его основоположник профессор Илизаров Г. А. предложил аппарат собственной конструкции, который состоит из металлических колец различного диаметра с проведенными в плоскости кольца спицами, фиксированными в нем и телескопических штанг для соединения этих колец. Сущность этого метода лечения заключается в том, что в зоне повреждения кости не вмешиваются, что особенно важно при открытых переломах. С помощью аппарата Илизаров предложил производить и удлинение конечностей.

Достоинства данного метода: достижение репозиции закрытым способом, возможность «управления» отломками, создание дозированной нагрузки в зоне нарушения целости кости, отсутствие фиксации смежных с переломом суставов, непродолжительное пребывание больного в стационаре, отсутствие необходимости в длительном постельном режиме и т.д. Этот метод незаменим при огнестрельных переломах, при переломах с большими дефектами покровных тканей, при оскольчатых, осложненных переломах. В местах проведения спиц, могут возникнуть гнойно - воспалительные осложнения. Кроме аппарата Илизарова применяются конструкции Волкова-Оганесяна, Калнберза, Hoffman и др.

Погружной остеосинтез - оперативный метод лечения. Сущность метода состоит в том, что идеальная репозиция отломков достигается открытым способом, а надежная их фиксация осуществляется металлоконструкциями различного вида. Показаниями к оперативному методу лечения относятся открытые переломы, переломы, осложненные повреждением магистральных сосудов и нервов, отрывные переломы с образованием значительного диастаза между отломками, интерпозиция мягких тканей, нестабильные переломы, безуспешная закрытая ручная репозиция отломков и отсутствие эффекта от применения консервативных методов лечения.

Для остеосинтеза применяют различные металлоконструкции. В последние годы широкое распространение получил накостный остеосинтез компрессирующими пластинами с винтами (рис.20). Остеосинтез винтами – один из самых распространенных и щадящих видов внутреннего остеосинтеза. Винты применяют для остеосинтеза диафизарных переломов с длинной косой линией излома в тех случаях, когда линия перелома в два раза и более протяженнее диаметра кости.

Интрамедуллярный остеосинтез применяют при лечении поперечных и коротких косых переломов в средней трети бедра и голени. Остеосинтез выполняют после открытой и закрытой репозиции. В настоящее время отдают предпочтение интрамедуллярному остеосинтезу с блокированием (т.н. интерлокингу)

Остеосинтез методом стягивающей проволочной петли (по Веберу) выполняют при переломах надколенника, локтевого отростка, лодыжек и др.

При выполнении остеосинтеза надо достигать его стабильно – функциональности.

Стабильно – функциональным остеосинтезом является оперативное скрепление отломков кости, прочно удерживающее фрагменты, позволяющее не применять дополнительных способов иммобилизации оперированного сегмента (конечности) и позволяющее раннюю функциональную нагрузку на суставы и конечность. Данный вид остеосинтеза возможен при использовании погружного (интрамедуллярного и накостного, чрезкостного напряженного) и аппаратного методов фиксации.