Переломы бедренной кости.

Переломы бедренной кости являются тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата, часто сопровождаются травматическим шоком и требуют стационарного лечения. На их долю приходится от 3,5% до 13% всех видов переломов.

Механогенез: возможен как прямой, так и непрямой механизм.

Классификация: выделяют переломы проксимального отдела, диафиза и дистального отдела бедренной кости.

Переломы проксимального отдела бедренной кости являются внутрисуставными или медиальными, а переломы вертельной области относятся к внесуставным повреждениям или латеральным.

Переломы шейки бедренной кости (медиальные).

Переломы проксимального отдела бедра (шейки и вертельной области) составляют около 30% всех переломов этой кости. В 70% случаев они встречаются у лиц пожилого (60-74 года) и старческого возраста (75 и более лет). При их возникновении не требуется приложения значительной травмирующей силы. Это связано с тем, что в этом возрасте отмечается снижение тонуса мускулатуры, выражен остеопороз, снижена упругость и прочность костей, шеечно-диафизарный угол уменьшен. Все эти изменения более выражены у женщин, поэтому переломы данной локализации встречаются у них в 3 раза чаще, чем у мужчин. В зависимости от уровня повреждения шейки бедра переломы делятся на субкапитальные, интермедиарные (трансцервикальные) и базальные переломы.

При аддукционном переломе за счет приведения дистального фрагмента шеечно-диафизарный угол уменьшается, возникает coxa vara. При абдукционном - дистальный фрагмент отведен кнаружи, шеечно-диафизарный угол увеличивается (coxa valga) или практически не изменяется

В большинстве случаев при абдукционном переломе происходит вколачивание дистального отломка в центральный, и такой перелом называется вколоченным.

Диагностика.

1. Жалобы на боль в области тазобедренного сустава, которая локализуется под пупартовой связкой. Боль усиливается при пальпации, при попытке произвести пассивные и активные движения, а так же при осевой нагрузке бедра или шейки (поколачивание по пятке выпрямленной конечности или по области большого вертела), иногда иррадиирует в область коленного сустава.

2. Наружная ротация поврежденной конечности, о которой можно судить по положению надколенника и переднего отдела стопы

3. Больной не в состоянии поднять и удержать выпрямленную в коленном суставе ногу. При попытке поднять поврежденную конечность пятка скользит по поверхности кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»).

4. Отмечается усиление пульсации бедренной артерии под пупартовой связкой (положительный симптом С.С. Гирголава), так как бедренная артерия находится на передней поверхности тазобедренного сустава и при переломе шейки бедра периферический отломок ротируется кнаружи и приподнимает её.

5. При медиальных переломах с формированием варусного положения бедра отмечается укорочение конечности до 3-4 см., которое называют надацетабулярным.

6. При переломах со смещением большой вертел находится выше линии Розер-Нелатона , выявляется нарушение равнобедренности треугольника Бриана.

При вколоченных переломах ряд перечисленных симптомов (укорочение и ротация конечности, симптом «прилипшей пятки») выражены слабо или отсутствуют. Больной может самостоятельно ходить. Окончательно определить характер повреждения помогает рентгенологическое исследование.

Лечение. Основным и оптимальным является оперативный метод лечения. Выбор способа зависит от степени нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. Для определения жизнеспособности головки бедра используется радиоизотопная диагностика (сканирование). Если ее кровоснабжение полностью или почти полностью отсутствует, то наиболее рациональным у этих больных является эндопротезирование тазобедренного сустава. При сохранении питания показан остеосинтез.

В послеоперационном периоде для иммобилизации конечности применяют деротационный «сапожек». Для профилактики послеоперационных осложнений важным является активизация больного в постели и дыхательная гимнастика, назначаемые больному уже в первые дни после оперативного вмешательства. После снятия швов (на 12-14 сутки) больного обучают ходьбе с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу. Полную нагрузку на конечность (после остеосинтеза) разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с момента операции при отсутствии рентгенологических признаков асептического некроза головки бедра. Трудоспособность восстанавливается через 7-12 месяцев.

Вертельные переломы (латеральные).

Чаще встречаются после 70 летнего возраста, что связано с резким остеопорозом данной области, особенно у женщин, у которых переломы возникают в 7 раз чаще, чем у мужчин. Клинические проявления при вертельных переломах сходны с таковыми при переломах шейки. Чрезвертельные переломы нередко многооскольчатые с отрывом малого вертела .

Латеральные переломы как при консервативном, так и при оперативном лечении, срастаются значительно лучше медиальных. Это объясняется тем, что кровоснабжение проксимального фрагмента страдает значительно меньше, чем при переломах шейки бедра вертельная область покрыта надкостницей, одним из основных источников репаративного остеогенеза.

Основным методом лечения переломов вертельной области со смещением отломков является метод постоянного скелетного вытяжения и (или) остеосинтез. Выбор метода лечения в каждом конкретном случае должен быть строго индивидуальным. При этом следует учитывать характер перелома, возраст больного, наличие сопутствующей патологии, социальный статус больного и степень вероятности возможных осложнений при выборе каждого из методов лечения.

Лечение методом скелетного вытяжения, особенно для лиц старческого возраста, является крайне тягостной процедурой и часто сопровождается развитием пролежней, пневмоний и инфекционных осложнений мочевыводящих путей. В связи с этим в последнее время чаще предпочтение отдается оперативному вмешательству, направленному на активизацию больного и предотвращение вышеперечисленных осложнений. Операцию производят на 2-5 день с момента поступления, до вмешательства осуществляют скелетное вытяжение и проводят предоперационную подготовку. Фрагменты бедра фиксируют Г-образной пластиной, динамическим бедренным винтом, блокированным Y-гвоздём, стержневым аппаратом внешней фиксации.

С первых дней после операции проводят занятия ЛФК, если позволяет общее состояние больного, его обучают самостоятельной ходьбе с помощью костылей.

Консолидация перелома наступает через 2,5 – 3,5 месяцев с момента травмы

Переломы диафиза бедренной кости.

Механогенез: переломы диафиза бедренной кости могут возникать как в результате прямого, так и непрямого механизма травмы. Они составляют 20-25% от всех переломов нижней конечности и весьма часто сопровождаются развитием шока.

Классификация: в зависимости от локализации выделяют переломы в верхней, средней и нижней трети. У взрослых, как правило, возникает типичное смещение отломков в зависимости от уровня перелома (рис. 89). У детей довольно часто возникают поднадкостничные переломы, не сопровождающиеся значительным смещением отломков.

Диагностика: при переломах бедра в верхней трети и на границе ее со средней третью возникает типичная деформация с искривлением бедра выпуклостью кнаружи (типа «галифе»), что сопровождается анатомическим укорочением конечности. Причем чем выше зона перелома, тем четче деформация. Она объясняется отведением и сгибанием проксимального отломка под влиянием ягодичных мышц и сгибателей; дистальный отломок в результате действия аддукторов устанавливается в положении приведения и наружной ротации из-за тяжести периферического отдела конечности.

Переломы бедра в средней трети могут не сопровождаться нарушением оси, однако укорочение конечности и наружная ротация периферической ее части всегда присутствуют.

При переломах бедра в нижней трети при осмотре выявляется деформация и значительная припухлость в области коленного сустава. По передней поверхности пальпаторно определяется западение мягких тканей, что объясняется типичным смещением дистального отломка кзади под влиянием икроножной мышцы. При значительном его смещении может повреждаться сосудисто-нервный пучок, что проявляется побледнеем и похолоданием стопы и голени, отсутствием пульса на артериях стопы, появлением зон снижения чувствительности. Клиническое проявление ишемического синдрома в этих случаях зависит от вида повреждения подколенных сосудов и степени развившейся ишемии конечности. Несмотря на типичную клиническую картину, проведение рентгенологического исследования необходимо во всех случаях при подозрении на повреждение кости. Это позволяет уточнить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения больного.

Лечение переломов диафиза бедра при необходимости должно начинаться с противошоковых мероприятий. Выбор метода лечения зависит от характера перелома и его локализации, возраста больного и наличия сопутствующей патологии.

Основным методом консервативного лечения диафизарных переломов бедра со смещением отломков у взрослых является метод постоянного скелетного вытяжения

К абсолютным показаниям для оперативного лечения относятся: 1) открытые переломы; 2) переломы с повреждением сосудисто-нервного пучка; 3) двойные переломы; 4) переломы с интерпозицией мягких тканей; 5) переломы у больных с психическими расстройствами. К относительным показаниям относится наличие поперечного перелома бедренной кости. Во всех случаях оперативного лечения следует стремиться к выполнению стабильно-функционального остеосинтеза (накостный остеосинтез пластинами или остеосинтез аппаратами внешней фиксации), который позволяет достичь наилучших функциональных результатов.

Переломы дистального отдела бедренной кости.

Механогенез: встречаются сравнительно редко, относятся к внутрисуставным повреждениям и возникают вследствие прямого и непрямого механизма травмы.

Классификация: различают переломы одного из мыщелков и обоих мыщелков бедренной кости (межмыщелковые Y- и Т – образные) (рис. 91). Изолированные переломы мыщелков возникают обычно при резком отклонении голени кнутри (перелом внутреннего мыщелка) или кнаружи (перелом наружного мыщелка). Переломы обоих мыщелков чаще возникают в результате падения с большой высоты на выпрямленную ногу.

Клиника. При изолированном переломе наружного мыщелка со смещением отломков возникает вальгусное отклонение голени (genu valgum), при переломе внутреннего мыщелка со смещением - варусное отклонение голени (genu varum). При переломах обоих мыщелков со смещением может выявляться анатомическое укорочение конечности. Кроме этого сустав резко увеличен в объеме из-за гемартроза, конечность занимает вынужденное положение: нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Активные и пассивные движений в коленном суставе резко болезненны. При пальпации - усиление боли и симптом баллотирования надколенника.

Лечение: переломы дистального отдела бедренной кости без смещения отломков лечат методом иммобилизации гипсовой повязкой (3-5 недель) или применяют боковой компрессионный остеосинтез спицами с упорными площадками

До фиксации проводят пункцию коленного сустава с целью эвакуации крови и введения в сустав 20-30 ml 1% раствора новокаина. В течение первых 7-10 дней после травмы часто возникает необходимость повторных пункций сустава и эвакуации крови, что является одним из способов профилактики посттравматического артроза. Скелетное вытяжение за надлодыжечную область или бугристость большеберцовой кости с использованием боковых тяг в течение 4-6 недель позволяет в ряде случаев достичь репозиции отломков.

Оперативное вмешательство, однако, имеет те преимущества, что позволяет более точно репонировать отломки, провести их прочную фиксацию и, благодаря этому, раньше начать функциональное лечение (2-3 недели с момента операции). Полную нагрузку на поврежденную конечность разрешают не ранее чем через 3,5-4,5 месяца.

Переломы мыщелков большеберцовой кости

Механогенез: переломы мыщелков большеберцовой кости являются внутрисуставными повреждениями и возникают чаще всего при падении на прямые ноги или при отклонении голени кнаружи либо кнутри.

Классификация: различают переломы наружного мыщелка, внутреннего мыщелка, а также Т- и У-образные переломы обоих мыщелков. Переломы мыщелков могут быть импрессионными и по типу откалывания фрагментов. Им могут сопутствовать повреждения менисков, связочного аппарата коленного сустава, переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, переломы головки малоберцовой кости и др.

Клиническая картина при переломах мыщелков большеберцовой кости соответствует внутрисуставному повреждению: сустав увеличен в объеме, нога чуть согнута, выявляется гемартроз по симптому баллотирования надколенника. Голень отклонена кнаружи при переломе наружного мыщелка или кнутри при переломе внутреннего мыщелка. Поперечный размер большеберцовой кости в области мыщелков увеличен в сравнении со здоровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. При пальпации область перелома резко болезнена. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения вызывают резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может. Иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может повреждаться малоберцовый нерв, что распознается по нарушению чувствительности, а также двигательным нарушениям стопы.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить особенности перелома.

Лечение. При переломах мыщелков голени без смещения производят пункцию сустава для аспирации крови и введения 20-40 мл 1% раствора новокаина . Поврежденная конечность фиксируется циркулярной гипсовой повязкой (рис. 83). Со 2-го дня рекомендуются упражнения для четырехглавой мышцы бедра. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на больную ногу разрешается через неделю. Гипсовую повязку снимают через 6 недель. Нагружать ногу разрешают через 4-4,5 месяца после перелома. При ранней нагрузке может произойти импрессия поврежденного мыщелка.

При переломе мыщелка со смещением применяется как консервативное, так и оперативное лечение.

В некоторых случаях при переломах со смещением, особенно при оскольчатых, Т и V-образных переломах может быть применено постоянное скелетное вытяжение. При этом конечность больного укладывают на шину Белера (рис. 84), спицу проводят через пяточную кость, груз по оси голени 4-5 кг. Продолжительность лечения этим методом - 4-5 недель, после чего конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе мыщелков без смещения отломков.

Оперативное лечение показано при безуспешном консервативном лечении. Операцию производят на 4-5 день после травмы: открытую репозицию перелома и остеосинтез металлическими конструкциями. Швы снимают на 12-14 сутки, а дальнейшее ведение больного, как и при переломах мыщелков без смещения.

Переломы надколенника

Механогенез: эти повреждения происходят чаще всего в результате прямой травмы, а также при стремительном и резком разгибании в коленном суставе с целью удержаться на ногах в момент скольжения ног вперед и падения тела назад.

Классификация: Чаще всего встречаются поперечные переломы надколенника, реже – сегментарные, оскольчатые, звездчатые, вертикальные и другие виды (рис.92).

В практической работе различают переломы надколенника без расхождения и с расхождением отломков, что необходимо для выбора оптимального метода лечения.

Клиника. Основными симптомами при переломах надколенника являются

- боль и деформация сустава после травмы;

- гемартроз;

- потеря опороспособности ноги, в некоторых случаях, особенно при переломах без смещения, возможна ходьба с посторонней помощью;

- невозможность поднять выпрямленную ногу, особенно при внешнем сопротивлении при переломах с повреждением бокового связочного аппарата коленного сустава;

- определение щели между фрагментами надколенника при пальпации.

Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз.

Смещение фрагментов надколенника зависит от степени повреждения бокового связочного аппарата. Последний представляет собой расположенные по обе стороны надколенника, тесно переплетающиеся волокна четырехглавой мышцы бедра и апоневроза. При целом боковом разгибательном аппарате фрагменты надколенника не расходятся и функция нижней конечности не нарушается.

Лечение. При целости бокового связочного аппарата проводят консервативное лечение: пункция сустава, эвакуация гемартроза, введение 20-30 мл. 1% раствор новокаина. Фиксация коленного сустава осуществляется задней гипсовой шиной или циркулярной гипсовой повязкой от ягодичной складки до лодыжек под углом незначительного сгибания (до 5°). Если в остром периоде травмы сустав фиксируют циркулярной гипсовой повязкой, то такого больного необходимо госпитализировать для наблюдения, так как из-за нарастающего отека может произойти сдавление сосудов и ишемия поврежденной конечности в гипсовой повязке. Даже если больной остается в специализированном отделении, повязку над коленным суставом следует рассечь и предупредить об этом дежурный персонал. При благоприятном течении посттравматического периода на третий день назначают лечебную гимнастику, начинают тренировать мышцы бедра, напрягая их (т.н. «игра надколенника»). На 7 день больному разрешают ходить с помощью костылей, опираясь на больную ногу. Гипсовую повязку снимают через 4 недели, трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

Переломы надколенника с расхождением отломков лечат оперативно. Операцию лучше всего производить в первых два дня или же после спадения отека и заживления ссадин - на 8–10 день. Остеосинтез перелома должен быть с обязательным швом поврежденного бокового связочного аппарата коленного сустава. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 4 недели. Лечебная гимнастика проводится также как и при консервативном лечении перелома надколенника без смещения. Нагружать ногу разрешают через две недели. Восстановление трудоспособности больного наступает через 2,5-3 месяца.

Повреждения менисков.

Повреждения менисков коленного сустава встречаются довольно часто при закрытых повреждениях коленного сустава и составляют 57-77%. Механогенез: возникают они вследствие непрямой травмы, чаще у спортсменов, танцоров и балерин в возрасте от 18 до 30 лет. Внутренний мениск менее подвижен, чем наружный, вследствие более прочного сращения с капсулой сустава и краем суставной поверхности большеберцовой кости, поэтому он повреждается значительно чаще наружного (рис. 93). Наиболее частым механизмом травмы является ротация (поворот) туловища кнутри при фиксированной стопе и одновременном разгибании ноги в коленном суставе. При таком механизме травмы внутренний мениск попадает между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой кости, ущемляется и раздавливается или разрывается.

Диагностика: в остром периоде травмы возможен гемартроз. Установить диагноз сразу после травмы сложно. Однако тщательно собранные анамнестические данные, характерный механизм травмы, блокада сустава, вызываемая ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхностями, снижение функции поврежденной ноги помогает поставить диагноз внутрисуставного повреждения. Иногда блокада исчезает, как только больной инстинктивно прижимает ладонью больное место (симптом "ладони").

Спустя 2-3-6 месяцев после травмы выявляется целый ряд характерных симптомов, которые дают возможность точно установить диагноз имеющегося повреждения

Со временем развивается гипотрофия четырехглавой мышцы бедра. На этом фоне при поднятии выпрямленной ноги под кожей отчетливо контурирует портняжная мышца (симптом Чаклина).

При повреждении внутреннего мениска на внутренней поверхности коленного сустава может появиться зона повышенной (чаще), сниженой болевой чувствительности или ее инверсия (симптом Турнера).

Весьма характерен симптом Байкова усиление боли при надавливании на поврежденный мениск и форсированном разгибании коленного сустава.

Многие больные указывают на усиление боли в суставе при ходьбе по лестнице вниз и при сидении по-турецки.

Приведение выпрямленной голени, пассивно лежащей на руке врача, вызывает усиление болей в области внутреннего мениска, а отведение усиливает боль при разрыве наружного мениска.

Симптом "щелчка" Чаклина. При движении в коленном суставе с на-ружной стороны голень как будто перекатывается через препятствие в области наружного мениска, при этом ощущается щелчок.

Болезненный валик по линии суставной щели часто наблюдается после повторных ущемлений, что связано с реактивным синовитом.

Симптом "калоши": усиление болей в суставе при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши (ротацион­ные движения голенью и стопой).

Симптом Штеймана-Бухарда: появление болей при наружной или внутренней ротации голени, согнутой под углом 90°, в той точке, где при пальпации выявлялась локальная болезненность.

Для уточнения диагноза применяются различные дополнительные методы диагностики, но только МРТ и артроскопия могут дать точное подтверждение или исключение диагноза. Однако, проведение рентгенографического исследования является обязательным для исключения других внутрисуставных повреждений.

Лечение. В острых случаях необходим покой, что достигается иммобилизацией конечности задней гипсовой шиной и постельным режимом. Через 2-3 дня назначают тепло, массаж. Спустя две недели острые явления проходят.

В тех случаях, когда больной доставляется в больницу с блокадой коленного сустава, показана пункция сустава, удаление жидкости и введение 25-30 мл 1% раствора новокаина. После того, как наступило обезболивание, вправляют ущемленную часть мениска: ногу сгибают в коленном суставе в положении ротации голени кнаружи и отведения. Затем резкое разгибание с одновременной внутренней ротацией голени. При этом ущемившаяся часть мениска становится на свое место, явления блокады сустава исчезают, движения делаются свободными.

Если двух- трехкратные попытки не дают результатов, необходима операция. Хирургическое лечение показано, когда имеется повторная блокада сустава или ряд симптомов и специальные исследования подтверждают разрыв мениска. Операция заключается в ревизии коленного сустава и удалении мениска. Трудоспособность восстанавливается через 1-1,5 месяца. В последние годы отдается предпочтение удалению только поврежденной части мениска с помощью артроскопа. Период восстановления трудоспособности при этом укорачивается в несколько раз.

Повреждение боковых и крестообразных связок.

Наиболее часто при травме страдает внутренняя боковая связка. Она начинается от медиального надмыщелка бедра и прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой кости несколько ниже ее суставного края. Часть волокон этой связки вплетается в медиальный мениск. В 0˚ положении сустава связка напрягается, задерживая вращение голени, кроме того, она препятствует отклонению голени кнаружи.

Клиническая картина повреждения внутренней связки характеризуется остро возникшими болями, значительным ограничением подвижности сустава, припухлостью на месте повреждения и нередко гемартрозом. Пальпация медиальной связки резко болезненна. Активное растяжение медиальной связки вызывает усиление боли (при попытке вальгизировать колено). При полном разрыве внутренней связки появляется возможность наружного отклонения голени. На рентгенограмме в этом положении отчетливо видна клиновидная форма суставной щели. При выпрямлении ноги рука хирурга ощущает удар медиальных мыщелков бедра и большеберцовой кости. При механизме травмы, влекущем разрыв внутренней боковой связки, нередко происходит сдавление наружного мыщелка большеберцовой кости, и может возникнуть его импресcионный перелом.

Лечение: при полном разрыве связки и наличии патологической боковой подвижности показана иммобилизация конечности в гипсовой повязке на 6 недель. Применяется тренировка мышц бедра, физиотерапия. Если эффекта не получено, сохраняется нестабильность коленного сустава, показано оперативное восстановление связки. Изолированное повреждение наружной связки коленного сустава встречается редко и сочетается с другими повреждениями сустава.

Нередко наблюдается повреждение крестообразных связок. Они играют большую роль в стабилизации коленного сустава. При выпрямленной ноге крестообразные связки напрягаются вместе с боковыми, значительно способствуют ротации голени. Передняя крестообразная связка ограничивает смещение проксимального метаэпифиза большеберцовой кости кпереди, а задняя предупреждает переразгибание в коленном суставе. Чаще повреждается передняя крестообразная связка. Нередко это сочетается с повреждением боковых связок и менисков.

Механогенез: наиболее характерный механизм травмы - резкая ротация бедра внутрь, отведение голени и переразгибание в коленном суставе. В остром периоде диагностировать разрыв крестообразной связки трудно, так как преобладают симптомы, свойственные многим внутрисуставным повреждениям: гемартроз, резкая боль, нарушение опороспособности конечности. После регресса острых явлений удается выявить избыточную ротацию голени внутрь, неустойчивость коленного сустава при ходьбе и характерные для повреждения крестообразных связок симптомы "переднего выдвижного ящика" при повреждении передней крестообразной связки и симптом "заднего выдвижного ящика" при разрыве задней крестообразной связки. При неполных разрывах крестообразных связок применяют циркулярную гипсовую повязку до верхней трети бедра сроком на 5 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель. При полном разрыве связки показана операция. Операцию восстановления крестообразной связки лучше всего производить в первые 5 дней или через 2 месяца. В ранние сроки удобно применить первичный шов или реинсерцию связки. Для восстановления крестообразных связок в поздние сроки производят, чаще всего, её пластику.

Диафизарные переломы костей голени

Диагностика изолированных переломов диафиза большеберцовой кости не вызывает трудности. Видимая деформация поврежденного сегмента, нарушение опороспособности конечности и другие симптомы, характерные для диафизарных переломов любой локализации, позволяют поставить диагноз до рентгенологического исследования. Рентгенограмма голени позволяет уточнить характер перелома. Лечение изолированных переломов большеберцовой кости без смещения отломков осуществляется циркулярной гипсовой повязкой в течение 2-4 месяцев. При выраженном отеке голени - вскрывается дорожка по передней поверхности. После купирования отека повязка превращается в глухую циркулярную.

Изолированные переломы большеберцовой кости со смещением лечат оперативно в связи с тем, что они относятся к невправимым из-за целой малоберцовой кости. Переломы обеих костей голени встречаются значительно чаще изолированных. Механизм повреждения может быть прямым и непрямым. Прямой механизм приводит к поперечным и оскольчатым переломам. Непрямой механизм (сгибание, скручивание) приводит к возникновению переломов с косой плоскостью излома, спиральных, винтообразных. Большеберцовая и малоберцовая кости часто ломаются на разных уровнях. Смещение отломков зависит как от силы и направления внешнего насилия, так и от действия мышц, прикрепляющихся к отломкам.

Клиника перелома четкая. Характерны симптомы диафизарных переломов любой локализации (боль, отечность, нарушение функции, деформация, крепитация, патологическая подвижность, анатомическое укорочение голени). Кроме того, возможно воронкообразное втяжение (симптом «умбиликации») кожи над местом перелома, что говорит об интерпозиции мягких тканей. Рентгенограмма в двух проекциях уточняет диагноз.

Выделяют следующие группы переломов диафиза голени:

- переломы без смещения отломков большеберцовой кости;

- репонируемые и легко удерживаемые переломы;

- репонируемые переломы, но не удерживаемые без дополнительной тракции;

- не репонируемые переломы.

Гипсовой повязкой лечат переломы без смещения, а также репонируемые и легко удерживаемые переломы.

Гипсовая повязка не предупреждает вторичного смещения, поэтому она не должна применяться при косых и винтообразных переломах. При переломах в верхней трети голени гипсовая повязка накладывается от ягодичной складки, при средней трети - от середины бедра до кончиков пальцев стопы. При наличии отека голени гипсовую повязку рассекают по передней поверхности.

Лечение методом постоянного скелетного вытяжения является основным при закрытых переломах обеих костей голени любой локализации.

Спица для вытяжения проводится либо за надлодыжечную область, либо – за пяточную кость. Нога укладывается на шину Белера. Первоначальный вправляющий груз по оси голени – 10% от массы пострадавшего. Затем по контрольной рентгенограмме, которая производятся не раньше чем через 24-48 часов, подбирают индивидуальный груз. Продолжительность постельного режима – 4 недели. Достоверным клиническим критерием достаточности срока лечения является отсутствие патологической подвижности в зоне перелома, что и является показанием для очередного рентгенологического исследования места перелома. После демонтажа скелетного вытяжения конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой на 2-3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 месяцев со дня травмы.

Оперативное лечение закрытых диафизарных переломов показано при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома, открытых и осложненных переломах, нерепонируемых переломах. При переломах диафизов обеих костей проводят остеосинтез только большеберцовой кости.

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия.

Разрыв ахиллова сухожилия чаще возникает у лиц с дегенеративным изменением сухожилия вследствие микротравм. Разрыв сухожилия происходит при прыжке на носки с чрезмерным напряжением икроножной мышцы.

Клиника. В момент травмы больной чувствует треск, щелчок и резкую боль, это сопровождается ослаблением или отсутствием подошвенного сгибания стопы. При пальпации выявляется диастаз между концами поврежденного сухожилия.

Лечение преимущественно оперативное. При "здоровом" сухожилии возможно наложение только сухожильного шва. При дегенеративном изменении его проводят пластику собственными тканями. После операции нога фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от средней трети бедра до кончиков пальцев стопы под углом сгибания в коленном суставе 5° , а стопа - под максимальным углом подошвенного сгибания сроком 4-5 недель. Затем гипсовая повязка меняется, стопа устанавливается под углом 0, иммобилизация продолжается еще в течение 4-5 недель. После этого повязку снимают и приступают к восстановительному лечению - ЛФК, массаж, электрофорез с трилоном Б, элетростимуляция мышц голени, барокамера и др.

Переломы лодыжек

Самые частые переломы нижней конечности - это различные повреждения области голеностопного сустава, возникающие большей частью во время гололеда. В зависимости от механизма травмы различают в основном два типа повреждений и их комбинации:

I. пронационные переломы лодыжек; 2. супинационные переломы лодыжек.

Пронационные переломы (рис.97)возникают при насильственном и чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация). При этом за счет натяжения внутренней боковой (дельтовидной) связки голеностопного сустава может произойти ее разрыв или отрыв в месте ее прикрепления к верхушке лодыжки, или полный отрыв внутренней лодыжки на уровне щели голеностопного сустава. Линия перелома при этом, как правило, горизонтальная. Если травмирующая сила продолжает действовать, то таранная кость, потеряв стабильность, смещается в пространство между

берцовыми костями.

В дальнейшем, упираясь в наружную лодыжку, она может привести к разрыву дистального межберцового синдесмоза или отрыву его от большеберцовой кости с костным фрагментом. Затем блок таранной кости упирается в малоберцовую кость и приводит к ее перелому на 5-7 см выше голеностопного сустава. Вследствие чего возникает вывих или подвывих стопы кнаружи. В некоторых случаях дистальный межберцовый синдесмоз может не повреждаться. В этих случаях происходит отрыв наружной лодыжки на уровне щели голеностопного сустава и стопа смещается кнаружи.

Супинационные переломы возникают при чрезмерном на­силии на голеностопный сустав в положении супинации стопы, т.е. поворота стопы кнутри. При этом за счет напряжения наружной боковой связки происходит ее разрыв или отрыв от места прикрепления у верхушки наружной лодыжки, или ее перелом. После чего, если внешнее насилие продолжает действовать, таранная кость смещается кнутри, приводя к возникновению вертикального или косого перелома внутренней лодыжки с подвывихом стопы кнутри.

Если в момент травмы при пронации или супинации стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края большеберцовой кости, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) - отрыв переднего края большеберцовой кости.

Клиника. Больные жалуются на боли в поврежденном суставе, потерю опороспособности поврежденной ноги, невозможность самостоятельной ходьбы. При осмотре выявляется деформация голеностопного сустава, обусловленная гемартрозом и смещением стопы, боли при пальпации в месте перелома лодыжек, ограничение активных и пассивных движений.

Диагноз уточняет рентгенологическое обследование в двух проекциях. На рентгенограмме пронационное повреждение характеризуется смещением стопы кнаружи, увеличением диастаза между берцовыми костями, горизонтальным переломом внутренней лодыжки на уровне щели сустава, косым переломом наружной лодыжки выше щели сустава.

Супинационный перелом характеризуется смещением стопы кнутри, вертикальным или косым переломом внутренней лодыжки, горизонтальным переломом наружной лодыжки на уровне щели сустава. Межберцовый синдесмоз, как правило, не повреждается.

Лечение. Первая врачебная помощь при повреждениях голеностопного сустава заключается в обезболивании и фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по задней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фиксацией стопы.

Основной метод лечения - консервативный.

При изолированных переломах одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель. При переломах со смещением показано одномоментное вправление под местным или общим обезболиванием. Во всех случаях в гипсовой вскрывается "дорожка" над голеностопным суставом во избежание сдавления конечности. Больной должен быть госпитализирован для дальнейшего наблюдения.

Контрольные рентгенограммы в гипсовой повязке производят сразу после вправления и через 6-7 дней (после купирования отека). После чего повязка моделируется (сжимается с боков) и превращается в циркулярную сроком на 2-2,5 месяца, в зависимости от тяжести перелома.

Оперативному лечению подвергаются открытые переломы, при безуспешной двухразовой репозиции, появлении вторичного смещения в гипсовой повязке. Фиксация переломов лодыжек производится различными металлическими фиксаторами. Вид внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и её сроки такие же, как при переломах со смещением. Восстановление трудоспособности у больных наступает через 3-4 месяца.

Переломы костей стопы.

К ним относятся переломы таранной кости (изолированные переломы заднего отростка, шейки и тела), пяточной кости (краевые, компрессионные), ладьевидной, кубовидной, клиновидной костей, переломы плюсневых костей и фаланг пальцев.

Среди всех переломов костей стопы чаще всего возникают переломы пяточной и плюсневых костей.

Причины повреждений связаны как с прямой, так и с непрямой травмой. Внешнее насилие действует непосредственно на кость при падении тяжести, нередко переломы пяточной и таранной костей происходят при падении с высоты с приземлением в положении стоя. При таком механизме травмы необходимо особое внимание сосредоточить не только на диагностике повреждений стопы, но обязательно обследовать позво­ночник, так как возможны компрессионные переломы его.

Клинически переломы костей стопы сопровождаются болями (особенно при переломах пяточных костей, они весьма интенсивные), нарушением опороспособности, усилением боли при движении, кровоподтеком, деформацией и нарушением обычных контуров стопы. Уточнить диагноз позволит рентгенограмма.

Первая помощь такая же, как при повреждениях голеностопного сустава. Лечение преимущественно консервативное. При переломах без смещения голень и стопу фиксируют глубокой задней гипсовой шиной. При переломах со смещением проводят при показаниях - одномоментное вправление с последующей фиксацией гипсовой повязкой. фиксацию спицами Киршнера, а при переломе пяточной кости со смещением - скелетное вытяжение или вправление и фиксация с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов.