Глава 1

Особенности обследования пациентов с повреждениями

опорно-двигательной системы.

Клиническое исследование пациента является ведущим и решающим методом при постановке диагноза. Обследование начинают с опроса, выявляя прежде всего жалобы больного (боли, хромота, деформации, травма в анамнезе). При изучении анамнеза травмы следует уточнить: время получения травмы, обстоятельства, механизм травмы.

Повреждения опорно-двигательной системы разделяют на:

- переломы трубчатых, плоских и губчатых костей;

- вывихи в суставах;

- повреждения мягких тканей;

- сочетания повреждений в различных вариантах.

Все виды повреждений имеют как общие черты - (травма в анамнезе, боль, нарушение функции конечности в целом и ее сегментов и суставов, контурная деформация (отек, гематома), так и частные - (осевая деформация при переломах и вывихах, патологическая подвижность при переломах, патологическая установка сегмента или конечности при вывихах, «пружинящая фиксация» при вывихах, выпадение функции мышц и сухожилий при их повреждении и т.д.).

Переломы разделяют на:

1. закрытые и открытые (первично- и вторично открытые);

2. без смещения отломков и со смещением (по ширине, по длине, под углом, ротационные);

3. двух фрагментные, оскольчатые (трех и более фрагментные);

раздробленные;

4. внесуставные и внутрисуставные;

5. по локализации:

а) по сегментам (бедро, голень, плечо и т.д.);

б) по отделам сегментов (проксимальная, средняя и дистальная треть);

6. по наличию осложнений:

ранних: - развитие шока;

- явления тромбоэмболии;

-картина жировой эмболии;

- повреждение сосудов;

- повреждение нервов;

поздних: - с развитием гнойных осложнений (мягких тканей и кости);

- с развитием контрактур суставов;

- с укорочением конечности;

Европейский стандарт (AO system) предусматривает несколько иной подход к классификации переломов, с учетом открытости, наличия осколков, стабильности.

Вывихи в суставах делят на:

1) врожденные и пробретенные (травматические, патологические (дистензионные, деструкционные, паралитические);

2. закрытые и открытые;

3. свежие (до 3 суток), несвежие (3 суток – 3 недели), застарелые (более 3 недель), рецидивные (повторяющиеся при травме), привычные (повторяющиеся без травмы – во время сна и т.п.);

4. по наличию осложнений:

- с повреждением сосудов, с повреждением нервов;

5) вправимые и невправимые (интерпозиция мягких тканей в полости сустава);

Повреждения мягких тканей делят на:

1. закрытые и открытые (раны);

2. разрывы мышц (частичные и полные);

3. разрывы связок (частичные и полные);

4. повреждения сухожилий (частичные и полные);

5. повреждения сосудисто – нервных пучков;

Приступая к объективному методу исследования, начинают с общего осмотра. Вначале обращают внимание на общий вид и позу больного. Затем тщательно осматривают место поражения и далее остальные части тела.

Различают три основные положения больного и конечностей:

- активное, когда больной свободно ходит;

- пассивное, когда больной лежит или не может активно двигать конечностью;

- вынужденное - положение, при котором больной испытывает облегчение.

Кроме того, возможны компенсаторные и приспособительные установки тела. Так, при укорочении нижней конечности наблюдается перекос таза, компенсаторное искривление позвоночника - при согнутом и приведенном положении бедра и др.

При детальном осмотре можно выявить нарушение оси конечности или поврежденного сегмента (т.н. осевую деформацию). Для выявления этого симптома необходимо знать нормальную ось конечностей.

Ось верхней конечности- это прямая линия, соединяющая три точки: средину головки плеча, головку лучевой кости и головку локтевой кости.

При этом предплечье должно занимать положение супинации (ладонь обращена кпереди). Следует помнить, что у некоторой части здоровых людей может выявляться отклонение предплечья кнаружи, образуя деформацию cubitus valgus. Чаще такая деформация характерна для женщин и считается нормой, если не превышает 12.

Ось нижней конечности– прямая линия, соединяющая передне-верхнюю ость таза, средину или внутренний край надколенника и первый межпальцевой промежуток стопы. В норме возможны небольшие искривления оси нижних конечностей. Так, для мужчин характерна небольшая, до 5, варусная деформация, т.е. искривление под углом, открытым кнутри. Так как вершиной деформации является коленный сустав, то такое искривление носит название genu varum. Для женщин характерно противоположная деформация с углом открытым кнаружи - типа genu valgum. При осмотре пострадавшего следует сравнить ось здоровой конечности и поврежденной. При детальном осмотре больного могут быть также выявлены признаки воздействия внешнего насилия: ссадины, раны, кровоподтеки, гематомы, сглаженность контуров сустава или увеличение его в объеме по сравнению со здоровым суставом и т.д.

Пальпация как метод объективного обследования, позволяет выявить целый ряд достоверных клинических симптомов, характерных для травматического повреждения: локальную болезненность, общую болезненность, симптом патологической подвижности в поврежденной области, крепитацию отломков кости («костный хруст»), при внутрисуставных повреждениях выявляется достоверный симптом такого повреждения – «баллотация надколенника» и др. В некоторых случаях при пальпации места повреждения необходимо обратить внимание на расположение опознавательных диагностических линий и геометрических фигур поврежденной и здоровой конечности (линии Маркса, Гютера, треугольник Бриана и т.д.). Перкуссия (выстукивание) у ортопедо-травматологических больных производится для определения скопления жидкости или газа в полостях при травмах и различных заболеваниях. Аускультация (выслушивание) позволяет получить дополнительные полезные данные при исследовании суставов, полостей, сосудов.

Измерение длины конечностей производится сопоставлением симметричных точек на обоих сегментах и/или конечностях визуально или с помощью измерительных приборов. Для этого необходимо пользоваться одними и теми же точками отсчета для чего используют неподвижные костные выступы. Для измерения (рис.4) верхней конечности чаще всего для этих целей используют вершину акромиального отростка лопатки и вершину шиловидного отростка локтевой или лучевой кости.

Для измерения плеча – вершину акромиального отростка лопатки и наружный надмыщелок плеча. Для предплечья – вершину локтевого отростка и вершину шиловидного отростка локтевой кости.

Для измерения длины нижней конечности чаще всего используют передне-верхнюю ость таза и вершину внутренней или наружной лодыжки. Бедро измеряют от вершины большого вертела до щели коленного сустава, а голень - от щели коленного сустава до вершины лодыжки.

С помощью измерения длины конечности можно выявить следующие виды укорочения (удлинения):

1. Анатомическое или истинное – при смещении отломков по длине.

2. Относительное или дислокационное характерно для вывихов. В этих случаях длина всей поврежденной конечности уменьшена (увеличена), а длина составляющих сегментов справа и слева остается одинаковой.

3. Проекционное или кажущееся укорочение (удлинение) обусловлено неестественным положением конечности в суставе (суставах). Например, при повреждении коленного сустава нога может находиться в положении легкого сгибания. При измерении длины сегментов конечности они будут равны с обеих сторон, а при проекции конечностей на неподвижной плоскости (поверхность кровати) поврежденная нога кажется укороченной.

4. Функциональное или суммарное – определяется суммой истинного и относительного укорочения или удлинения конечности.

В некоторых случаях необходимо определять не только длину конечности, но и величину длины окружности. Так уточняется величина отека тканей и деформация, обусловленная наличием гематомы, опухоли. Измерение проводят на симметричных участках справа и слева, указывая в истории болезни на каком расстоянии, от какого костного выступа производилось измерение окружности сегмента.

Для уточнения диагноза необходимо изучить объем активных и пассивных движений в поврежденном и здоровом суставах. При около- и внутрисуставных повреждениях объем движений чаще всего уменьшается (контрактура сустава) или полностью отсутствует (анкилоз). При некоторых ортопедических заболеваниях можно выявить и еще один вид ограничения движений в суставе – ригидность (тугоподвижность), которая характеризуется наличием в суставе только пассивных движений с амплитудой 3 – 5.

Объем движений в суставах определяется с помощью угломера. При этом за норму принимается объем движений в здоровом суставе. Для определения объема движений необходимо установить угломер так, чтобы его бранши совпадали с осью смежных сегментов, а ось вращения угломера совпадала с осью движения в суставе. Отсчет во всех суставах производится от 0 (положение сегментов конечностей в суставах вертикально стоящего человека).

Запись результатов состоит из 3 цифр:

1. Угол крайней позиции;

2. Нейтральная позиция - 0.

3. Угол конечной позиции противоположного размаха движения.

Если в суставе совершаются различные виды движений, то записывают их в следующей последовательности:

1. Разгибание/сгибание;

2. Отведение/приведение;

3. Ротация: наружная/внутренняя.

В суставах можно определить еще два вида нарушений движений: избыточные и патологические движения.

Избыточными движениями считают такие движения, которые совершаются в физиологичной плоскости для данного сустава, но с большей амплитудой.

Патологические движения характеризуются тем, что в норме они отсутствуют и появляются только при определенной патологии, т.е. совершаются в плоскостях, неприсущих данному суставу. Если такие движения совершаются в различных плоскостях одного из суставов, то такие суставы называют «разболтанными».

Не только при повреждениях мышц и их сухожилий страдает мышечная сила поврежденной конечности. Снижение двигательной активности после травмы всегда приводит и к снижению мышечной силы, как отдельных групп мышц, так и всей поврежденной конечности. В клинической практике чаще всего применяется сравнительный метод оценки состояния мышц путем совершения определенных движений или при напряжении одинаковых групп мышц, справа и слева. За норму принимается сила здоровой конечности, оцениваемая в 5 баллов. Снижение мышечной силы поврежденной конечности оценивается как 4 балла, резкое снижение силы – 3 балла. Если после травмы возможно совершать только напряжение отдельных групп мышц, которые не в состоянии вызвать движение в суставе, то какое состояние оценивается в 2 балла. Полный паралич мышц – 1 балл.

Одним из достоверных признаков поражения конечности является нарушение ее функции. При повреждениях верхней конечности это невозможность выполнить определенные виды работы или даже невозможность обслужить себя. В первом случае – это частичное нарушение функции или ее снижение. Во втором же случае говорят о полной потере функции. Она может быть временной и стойкой.

При повреждениях нижней конечности, если больной не может ни стоять, ни ходить, то говорят о полном нарушении функции. В некоторых случаях, при менее тяжких повреждениях нижних конечностей, больной может ходить самостоятельно, но при этом возникает хромота. Такой вид хромоты, когда при движении больной не переносит всю тяжесть своего тела на поврежденную ногу, называется щадящей хромотой. Кроме того, больные после травмы могут компенсировать недостаток функции ноги с помощью трости или костылей.

После полного клинического обследования больного диагноз уточняется с помощью проведения рентгенографического исследования места повреждения, которое проводят как минимум в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.

Рентгенологически диагноз травматического повреждения кости (перелома) характеризует два признака:

1. наличие линии перелома;

2. смещение отломков

Линия перелома может быть поперечная, косая, винтообразная, спиральная. Перелом может иметь несколько плоскостей излома. Если эти линии пересекаются между собою, то образуется оскольчатый перелом. Если же линии излома не пересекаются, то возникает двойной или сегментарный перелом.

Смещение отломков бывает четырех видов:

1. По длине - с захождением отломков и с расхождением отломков, т.е. с образованием диастаза между отломками.

2. По ширине – от смещения на толщину кортикального слоя, до полного смещения (рис. 13);

3. Под углом. Принято указывать, в какую сторону открыт угол. По этому признаку выделяют варусные, вальгусные смещения, рекурвацию и антекурвацию (рис. 13);

4. Ротационное смещение или смещение по периферии.

Кроме этого, при изучении рентгенограммы следует определить направление смещения отломков, т.к. это необходимо для проведения дифференциального диагноза, установления вида перелома.

Не во всех случаях повреждения органов опоры и движения легко поставить диагноз. Большие трудности возникают при установлении диагноза у пострадавших детей с нарушением сознания, при неполных и вколоченных переломах и т. д. В связи с этим применяются другие дополнительные методы: КТ, МРТ, радионуклидные, УЗИ, артроскопия и т.д.