
- •1. Амбулаторная акушерско-гинекологическая
- •2. 29.2. Стационарная акушерская помощь
- •29.3. Перинатальные центры
- •29.6. Перинатальная смертность и пути ее снижения
- •7. Медико-генетическое консультирование
- •5.1. Причины наступления родов
- •4.2.2. Объективное обследование беременных
- •5.3. Периоды родов. Изменения в матке во время родов
- •Глава 18 поперечно е и косо е положени я
- •19.1. Переднеголовное предлежание
- •19.2. Лобное предлежание
Глава 18 поперечно е и косо е положени я
ПЛОД А
526
Поперечное и косое положения плода относятся к неправильным положе
ниям и встречаются в среднем в 0,5—0,7 % от общего числа родов. В отличие
от продольного положения ось плода образует с продольной осью маткй
прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. При косом поло*
жении плода наиболее низкая часть (голова или тазовый конец) располага
ется ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При попере
чном положении все крупные части плода находятся выше этой линии.
Позиция плода при этих положениях определяется по головке. При распой
ложении головки плода слева — первая позиция, справа — вторая позиция.
Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по
отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид)
стенке матки.
Причины . Поперечное и косое положения плода могут возникнуть
в результате следующих причин:
1) чрезмерная подвижность плода: при многоводии, при гипотрофич-
ном или недоношенном плоде, при многоплодной беременности
(второго плода), дряблости мышц передней брюшной стенки у по
вторнородящих;
2) ограниченная подвижность плода: при маловодий; крупном плоде,
многоплодии; наличии миомы матки, деформирующей полость
матки; повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беремен
ности;
3) препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз.
наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки;
4) аномалии развития матки: двурогая матка, седловидная, перегородка
в ней;
5) аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.
Диагностика . При осмотре беременной обращают на себя внимание
поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна
матки.
При наружном акушерском исследовании предлежащая часть плода! не
определяется. Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в
боковых отделах матки (рис. 18.1). При многоплодии и многоводии,
напряжении матки определение положения и позиции плода может быть
затруднительным. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области
пупка.
При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определя
ется. Рис. 18.1. Поперечное положение плода. Наружное акушерское исследование,
а — первый прием; б — второй прием; в — третий прием; г — четвертый прием.
Большую помощь в диагностике неправильного положения плода ока
зывает ультразвуковое исследование.
После излития околоплодных вод при влагалищном исследовании
можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда паль
пируются ребра, позвоночник плода. По подмышечной впадине можно
определить, где находится головка плода.
Течени е беременност и и родов . Беременность при поперечных
положениях плода может протекать без осложнений. Иногда при повышен
ной подвижности плода наблюдается частая смена его положения: продоль
ное — поперечное — продольное и т.д. Такое состояние носит название не
устойчивого положения.
Наиболее характерными осложнениями беременности при поперечном
положении плода являются преждевременные роды (25—30 % ), которые
часто начинаются с дородового излития околоплодных вод ввиду отсутствия
внутреннего пояса прилегания.
Дородовое излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадени-
527 Рис. 18.2. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид. Выпадение
правой ручки.
Рис. 18.3. Запущенное поперечное поло
жение плода.
Рис. 18.4. Роды в поперечном положении
(сдвоенным телом). ем мелких частей плода: ручек (рис. 18.2), ножек и петель пуповины.
Несвоевременное излитие околоплодных вод способствует инфицированию,
а выпадение пуповины — гипоксии плода.
Если причиной неправильного положения плода является предлежание
плаценты, то возможно кровотечение.
Осложнением первого периода родов чаще всего также является несвое
временное (раннее) излитие околоплодных вод по той же причине, что и
во время беременности. Длительный безводный промежуток (более 12 ч),
как правило, приводит к инфицированию. Интенсивное излитие околоплод
ных вод в первом периоде родов ограничивает подвижность плода. Потеря
подвижности плода при поперечном положении вследствие излития вод и
сокращения матки носит название запущенного поперечного положения (рис.
18.3). При этом может наблюдаться выпадение пуповины, ручки, "вколачи
вание" в малый таз одного из плечиков. Как правило, возникает гипоксия
плода вплоть до его гибели, так как в результате усиленного сокращения
матки ограничивается кровоснабжение плаценты. При продолжающейся
родовой деятельности и отсутствии продвижения плода могут происходить
сначала перерастяжение нижнего сегмента матки, а затем и ее разрыв.
Разрыв матки при запущенном поперечном положении плода является гроз
ным осложнением для матери, вплоть до ее гибели от кровотечения или
сепсиса.
Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются
самопроизвольно в результате самоповорота — versia spontanea в тазовое или
головное предлежание, самоизворота — evolutio spontanea или родов сдвоен
ным телом — conduplicatio corporis (рис. 18.4) при гипотрофичном или недо
ношенном плоде и при вместительном тазе. При самоизвороте после выхода
из-под лобковой дуги плечика, как правило, с ручкой последовательно
рождаются ягодицы, ножки, а затем весь плечевой пояс и головка. При
родах сдвоенным телом плод складывается в позвоночнике вдвое и в
таком состоянии происходит его рождение. Плод при этом, как правило,
погибает.
Ведени е беременност и и родов . Учитывая возможность серьез
ных осложнений при поперечном положении плода для матери и ребенка,
необходимо тщательное наблюдение за женщинами в женской консульта
ции, особенно повторнородящими, у которых в 10 раз чаще, чем у пер
вородящих, наблюдается неправильное положение плода, и вероятность
дородового излития вод у них больше в связи с тем, что нередко церви-
кальный канал может быть несколько приоткрыт (пропускает один
палец). Необходимы ограничение физической нагрузки (полупостельный
режим), профилактика запоров, рекомендации беременным больше ле
жать на боку одноименной позиции, а при косом положении — на стороне
нижерасположенной крупной части плода. После 35 нед беременности, если
положение плода остается поперечным или косым, необходима госпитали
зация.
Возможно исправление положения плода во время беременности (на
ружный поворот плода).
Беременную необходимо предупредить о том, чтобы о начале схваток
или излитии околоплодных вод она немедленно сообщила акушерке или
врачу.
529 Общепризнано, что оптимальным методом родоразрешения при попере
чном или косом положениях плода является кесарево сечение.
Наиболее благоприятным временем оперативного родоразрешения яв
ляется первый период родов. При появлении первых схваток в отдельных
случаях происходит изменение положения плода на продольное (самопово
рот). До появления родовой деятельности кесарево сечение должно быть
проведено при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, доро
довом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях
гениталий (с последующим их удалением).
При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка вправ
ления не только бесполезна, но и вредна, так как способствует инфициро
ванию и увеличивает время до оперативного родоразрешения. Ведение родов
через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношен
ном плоде, жизнеспособность которого находится под большим сомнением.
Комбинированный поворот плода на ножку при его жизнеспособности
используется крайне редко, так как он небезопасен для плода. Производят
его в основном при поперечном положении второго плода у роженицы с
двойней.
При поступлении роженицы с полным раскрытием шейки матки, при
живом плоде и небольшой его массе, сохраненной его подвижности (пос
леднее условие бывает крайне редким) возможно проведение комбиниро
ванного классического поворота плода на ножку с последующим его извле
чением. Прогноз в этом случае для плода неблагоприятный.
Если роженица поступает с запущенным поперечным положением и
мертвым плодом, показана эмбриотомия под наркозом.
При наличии инфекции на фоне длительного безводного промежутка
при живом плоде показаны кесарево сечение, удаление матки, дренирование
брюшной полости для профилактики развития перитонита и септического
состояния, антибактериальная терапия
РАЗГИВАТЕЛЬНЫ^ «РЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА
Разгибательные предлежания плода встречаются в 0,5—1,0% случаев всех
родов, преимущественно у повторнородящих.
Различают 3 степени разгибания головки, что определяет характер ее
предлежания.
Первая степень разгибания — переднеголовное предлежание (рис. 19.1,а).
При этом ведущей точкой является область переднего (большого) родничка,
а плоскость большого сегмента проходит через прямой размер, диаметр
которого 12 см.
Вторая степень разгибания — лобное предлежание (рис. 19.1,6). Ведущая
точка — надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой
косой размер — 13 см.
Третья степень разгибания — лицевое предлежание (рис. 19.1,в). Веду
щей точкой является подбородок, плоскость большого сегмента проходит
через вертикальный размер — 9,5 см.
Самым неблагоприятным предлежанием является лобное.
Между этими тремя основными степенями разгибания головки сущест
вуют промежуточные переходные состояния.
Каждая из степеней разгибания головки является в то же время и
переходной и, следовательно, временным состоянием. Так, переднеголовное
предлежание может превратиться или в затылочное — при сгибании головки
в дальнейшем течении родов, или в лобное — при ее разгибании. Лишь в
отдельных, довольно редких случаях та или другая степень разгибания как
бы стабилизируется, и головка проходит через родовой канал в одном из
вариантов предлежания.
Разгибательные предлежания головки возникают иногда еще до родов.
Обычно практического значения они не имеют и с началом родов устраня
ются самопроизвольно. Лишь в крайне редких случаях при большом зобе
или обширной кистовидной гигроме шеи плода, равно как и при крупных
подслизистых миомах матки, разгибательное состояние плода, возникшее
во время беременности, может сохраниться и во время родов. В большин
стве же случаев разгибательные состояния головки возникают во время
родов.
Факторами, способствующими возникновению разгибательных предле
жании, являются следующие: многоводие, маловодие, гипотрофия и недо
ношенный плод, снижение тонуса и некоординированные сокращения
матки, крупный плод, узкий таз (особенно плоский), предлежание плацен
ты, аномалии развития матки и плода. Лобное и лицевое предлежания могут
быть при опухолях шеи или при неоднократном обвитии пуповины.
Механизм родов при разгибательных предлежаниях характеризуется сле
дующими отличительными моментами: первый момент — разгибание голов-
531 Рис. 19.1. Разгибательные предлежания головки плода,
а — переднеголовное; б — лобное; в — лицевое.
ки; второй момент — в процессе внутреннего поворота, как правило, обра
зование заднего вида; третий момент — сначала сгибание, потом разгибание.
Образование заднего вида при разгибательных предлежаниях обеспечи
вает возможность использования в процессе родов крестцовой впадины.