Глава 18 поперечно е и косо е положени я

ПЛОД А

526

Поперечное и косое положения плода относятся к неправильным положе­

ниям и встречаются в среднем в 0,5—0,7 % от общего числа родов. В отличие

от продольного положения ось плода образует с продольной осью маткй

прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует. При косом поло*

жении плода наиболее низкая часть (голова или тазовый конец) располага­

ется ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей. При попере­

чном положении все крупные части плода находятся выше этой линии.

Позиция плода при этих положениях определяется по головке. При распой

ложении головки плода слева — первая позиция, справа — вторая позиция.

Вид плода определяется так же, как и при продольном положении: по

отношению спинки к передней (передний вид) или задней (задний вид)

стенке матки.

Причины . Поперечное и косое положения плода могут возникнуть

в результате следующих причин:

1) чрезмерная подвижность плода: при многоводии, при гипотрофич-

ном или недоношенном плоде, при многоплодной беременности

(второго плода), дряблости мышц передней брюшной стенки у по­

вторнородящих;

2) ограниченная подвижность плода: при маловодий; крупном плоде,

многоплодии; наличии миомы матки, деформирующей полость

матки; повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беремен­

ности;

3) препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз.

наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки;

4) аномалии развития матки: двурогая матка, седловидная, перегородка

в ней;

5) аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.

Диагностика . При осмотре беременной обращают на себя внимание

поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низкое стояние дна

матки.

При наружном акушерском исследовании предлежащая часть плода! не

определяется. Крупные части (головка, тазовый конец) пальпируются в

боковых отделах матки (рис. 18.1). При многоплодии и многоводии,

напряжении матки определение положения и позиции плода может быть

затруднительным. Сердцебиение плода лучше прослушивается в области

пупка.

При влагалищном исследовании предлежащая часть плода не определя­

ется. Рис. 18.1. Поперечное положение плода. Наружное акушерское исследование,

а — первый прием; б — второй прием; в — третий прием; г — четвертый прием.

Большую помощь в диагностике неправильного положения плода ока­

зывает ультразвуковое исследование.

После излития околоплодных вод при влагалищном исследовании

можно определить плечо или ручку плода, петлю пуповины, иногда паль­

пируются ребра, позвоночник плода. По подмышечной впадине можно

определить, где находится головка плода.

Течени е беременност и и родов . Беременность при поперечных

положениях плода может протекать без осложнений. Иногда при повышен­

ной подвижности плода наблюдается частая смена его положения: продоль­

ное — поперечное — продольное и т.д. Такое состояние носит название не­

устойчивого положения.

Наиболее характерными осложнениями беременности при поперечном

положении плода являются преждевременные роды (25—30 % ), которые

часто начинаются с дородового излития околоплодных вод ввиду отсутствия

внутреннего пояса прилегания.

Дородовое излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадени-

527 Рис. 18.2. Поперечное положение плода. Первая позиция, передний вид. Выпадение

правой ручки.

Рис. 18.3. Запущенное поперечное поло­

жение плода.

Рис. 18.4. Роды в поперечном положении

(сдвоенным телом). ем мелких частей плода: ручек (рис. 18.2), ножек и петель пуповины.

Несвоевременное излитие околоплодных вод способствует инфицированию,

а выпадение пуповины — гипоксии плода.

Если причиной неправильного положения плода является предлежание

плаценты, то возможно кровотечение.

Осложнением первого периода родов чаще всего также является несвое­

временное (раннее) излитие околоплодных вод по той же причине, что и

во время беременности. Длительный безводный промежуток (более 12 ч),

как правило, приводит к инфицированию. Интенсивное излитие околоплод­

ных вод в первом периоде родов ограничивает подвижность плода. Потеря

подвижности плода при поперечном положении вследствие излития вод и

сокращения матки носит название запущенного поперечного положения (рис.

18.3). При этом может наблюдаться выпадение пуповины, ручки, "вколачи­

вание" в малый таз одного из плечиков. Как правило, возникает гипоксия

плода вплоть до его гибели, так как в результате усиленного сокращения

матки ограничивается кровоснабжение плаценты. При продолжающейся

родовой деятельности и отсутствии продвижения плода могут происходить

сначала перерастяжение нижнего сегмента матки, а затем и ее разрыв.

Разрыв матки при запущенном поперечном положении плода является гроз­

ным осложнением для матери, вплоть до ее гибели от кровотечения или

сепсиса.

Крайне редко роды при поперечном положении плода заканчиваются

самопроизвольно в результате самоповорота — versia spontanea в тазовое или

головное предлежание, самоизворота — evolutio spontanea или родов сдвоен­

ным телом — conduplicatio corporis (рис. 18.4) при гипотрофичном или недо­

ношенном плоде и при вместительном тазе. При самоизвороте после выхода

из-под лобковой дуги плечика, как правило, с ручкой последовательно

рождаются ягодицы, ножки, а затем весь плечевой пояс и головка. При

родах сдвоенным телом плод складывается в позвоночнике вдвое и в

таком состоянии происходит его рождение. Плод при этом, как правило,

погибает.

Ведени е беременност и и родов . Учитывая возможность серьез­

ных осложнений при поперечном положении плода для матери и ребенка,

необходимо тщательное наблюдение за женщинами в женской консульта­

ции, особенно повторнородящими, у которых в 10 раз чаще, чем у пер­

вородящих, наблюдается неправильное положение плода, и вероятность

дородового излития вод у них больше в связи с тем, что нередко церви-

кальный канал может быть несколько приоткрыт (пропускает один

палец). Необходимы ограничение физической нагрузки (полупостельный

режим), профилактика запоров, рекомендации беременным больше ле­

жать на боку одноименной позиции, а при косом положении — на стороне

нижерасположенной крупной части плода. После 35 нед беременности, если

положение плода остается поперечным или косым, необходима госпитали­

зация.

Возможно исправление положения плода во время беременности (на­

ружный поворот плода).

Беременную необходимо предупредить о том, чтобы о начале схваток

или излитии околоплодных вод она немедленно сообщила акушерке или

врачу.

529 Общепризнано, что оптимальным методом родоразрешения при попере­

чном или косом положениях плода является кесарево сечение.

Наиболее благоприятным временем оперативного родоразрешения яв­

ляется первый период родов. При появлении первых схваток в отдельных

случаях происходит изменение положения плода на продольное (самопово­

рот). До появления родовой деятельности кесарево сечение должно быть

проведено при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, доро­

довом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях

гениталий (с последующим их удалением).

При выпадении мелких частей плода (пуповина, ручка) попытка вправ­

ления не только бесполезна, но и вредна, так как способствует инфициро­

ванию и увеличивает время до оперативного родоразрешения. Ведение родов

через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношен­

ном плоде, жизнеспособность которого находится под большим сомнением.

Комбинированный поворот плода на ножку при его жизнеспособности

используется крайне редко, так как он небезопасен для плода. Производят

его в основном при поперечном положении второго плода у роженицы с

двойней.

При поступлении роженицы с полным раскрытием шейки матки, при

живом плоде и небольшой его массе, сохраненной его подвижности (пос­

леднее условие бывает крайне редким) возможно проведение комбиниро­

ванного классического поворота плода на ножку с последующим его извле­

чением. Прогноз в этом случае для плода неблагоприятный.

Если роженица поступает с запущенным поперечным положением и

мертвым плодом, показана эмбриотомия под наркозом.

При наличии инфекции на фоне длительного безводного промежутка

при живом плоде показаны кесарево сечение, удаление матки, дренирование

брюшной полости для профилактики развития перитонита и септического

состояния, антибактериальная терапия

РАЗГИВАТЕЛЬНЫ^ «РЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА

Разгибательные предлежания плода встречаются в 0,5—1,0% случаев всех

родов, преимущественно у повторнородящих.

Различают 3 степени разгибания головки, что определяет характер ее

предлежания.

Первая степень разгибания — переднеголовное предлежание (рис. 19.1,а).

При этом ведущей точкой является область переднего (большого) родничка,

а плоскость большого сегмента проходит через прямой размер, диаметр

которого 12 см.

Вторая степень разгибания — лобное предлежание (рис. 19.1,6). Ведущая

точка — надбровье, плоскость большого сегмента проходит через большой

косой размер — 13 см.

Третья степень разгибания — лицевое предлежание (рис. 19.1,в). Веду­

щей точкой является подбородок, плоскость большого сегмента проходит

через вертикальный размер — 9,5 см.

Самым неблагоприятным предлежанием является лобное.

Между этими тремя основными степенями разгибания головки сущест­

вуют промежуточные переходные состояния.

Каждая из степеней разгибания головки является в то же время и

переходной и, следовательно, временным состоянием. Так, переднеголовное

предлежание может превратиться или в затылочное — при сгибании головки

в дальнейшем течении родов, или в лобное — при ее разгибании. Лишь в

отдельных, довольно редких случаях та или другая степень разгибания как

бы стабилизируется, и головка проходит через родовой канал в одном из

вариантов предлежания.

Разгибательные предлежания головки возникают иногда еще до родов.

Обычно практического значения они не имеют и с началом родов устраня­

ются самопроизвольно. Лишь в крайне редких случаях при большом зобе

или обширной кистовидной гигроме шеи плода, равно как и при крупных

подслизистых миомах матки, разгибательное состояние плода, возникшее

во время беременности, может сохраниться и во время родов. В большин­

стве же случаев разгибательные состояния головки возникают во время

родов.

Факторами, способствующими возникновению разгибательных предле­

жании, являются следующие: многоводие, маловодие, гипотрофия и недо­

ношенный плод, снижение тонуса и некоординированные сокращения

матки, крупный плод, узкий таз (особенно плоский), предлежание плацен­

ты, аномалии развития матки и плода. Лобное и лицевое предлежания могут

быть при опухолях шеи или при неоднократном обвитии пуповины.

Механизм родов при разгибательных предлежаниях характеризуется сле­

дующими отличительными моментами: первый момент — разгибание голов-

531 Рис. 19.1. Разгибательные предлежания головки плода,

а — переднеголовное; б — лобное; в — лицевое.

ки; второй момент — в процессе внутреннего поворота, как правило, обра­

зование заднего вида; третий момент — сначала сгибание, потом разгибание.

Образование заднего вида при разгибательных предлежаниях обеспечи­

вает возможность использования в процессе родов крестцовой впадины.