5.1. Причины наступления родов

Причины наступления родовой деятельности до настоящего времени не

установлены.

Теории причин развития родовой деятельности. Для объяснения причин

наступления родовой деятельности было выдвинуто немало теорий, многие

из которых представляют исторический интерес.

По мнени ю Гиппократа , роды наступают потому, что плод за

счет голода, наступившего в конце беременности, сам выходит из полости

матки, упираясь ножками в ее дно (головкой вперед). Согласно теории

"инородног о тела" , роды наступают потому, что нарушается интим­

ная связь между маткой и плодом за счет жирового перерождения тканей

плаценты и эндометрия.

В последующем были выдвинуты различные теории наступления родов

(механическая, иммунная, плацентарная, химическая, гормональная, эндо­

кринная).

Сторонники механическо й теории считали, что причинами воз­

никновения родов являются возбуждение нервных рецепторов, расположен­

ных в нижнем сегменте матки, в результате давления головкой плода.

С развитием учения об иммунитете связано появление иммунно й

теории , согласно которой в ответ на выделение синцитиотоксинов в

В настоящее время, помимо самопроизвольных родов, выделяют: а) индуцирован­

ные роды — искусственное родовозбуждение по показаниям со стороны либо

матери, либо плода; б) программированные роды предусматривают процесс рожде­

ния ребенка в дневное, удобное для врача время. С этой целью в срок предпола­

гаемых родов при полной зрелости плода проводится родовозбуждение.

186 Наряду с повышением синтеза эстрогенов и простагландинов для начала

родов имеет важное значение повышение активности других нейрогумораль-

ных медиаторов и гормонов (окситоцин, серотонин, кинин, гистамин).

Окситоци н является важным регулятором сократительной деятель­

ности матки. Многими авторами он рассматривается как пусковой фактор

в развитии родовой деятельности. Окситоцин — это синергист ацетилхолина

и простагландинов. Его концентрация в плазме крови возрастает по мере

увеличения срока беременности. Действие окситоцина на сократительную

деятельность матки зависит от гормонального фона, прежде всего от опти­

мального уровня эстрогенов, а также функционального состояния матки, ее

готовности к спонтанной активности.

Действие окситоцина связано со следующими процессами:

• усиление мембранного потенциала и повышение возбудимости мы­

шечной клетки;

• увеличение скорости связывания ацетилхолина рецепторами миомет­

рия и освобождение его из связанного состояния;

• возбуждение а]-адренорецепторов;

• угнетение активности холинэстеразы.

В результате действия окситоцина повышается тонус матки, стимулиру­

ются частота и амплитуда схваток.

Серотони н оказывает выраженное влияние на состояние и функцию

клеток миометрия, угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие

ацетилхолина, способствует передаче возбуждения с двигательного нерва на

мышечное волокно.

Действие серотонина на матку может осуществляться двумя путями:

непосредственно на миометрии через a-рецепторы и через центральную

нервную систему путем усиления выработки окситоцина нейрогипофизом.

К и н и н ы усиливают сократительную способность матки за счет уве­

личения скорости кровотока в ней.

Определенное значение в развитии родовой деятельности имеет гис ­

тамин , способствующий выработке гипофизом окситотических веществ.

Существует предположение, что изменения гормональных взаимоотно­

шений у матери перед родами тесно связаны со степенью зрелости гормо­

нальной регуляции у плода, которая генетически детерминирована завер­

шенностью процессов его роста и развития. В первую очередь важное

значение имеет зрелость эпифиз-гипоталамо-гипофизарной системы плода.

Влияние гормонов плода на подготовку и начало родов складывается из

следующих моментов:

• при повышении уровня плодового кортикотропина в крови матери

увеличивается содержание эстрадиола и уменьшается количество про­

гестерона, хориогонадотропина и хориомаммотропина (плацентарно­

го лактогена);

• выделяющийся перед родами у плода окситоцин действует аналогич­

но окситоцину матери;

• перед родами уровень мелатонина в крови у плода повышается, а у

матери — понижается. Указанные изменения концентрации мелато­

нина способствуют перестройке стероидного гемостаза и формирова­

ло нию эстрогенного фона в организме беременной. Мелатонин изме­

няет соотношение гтролактин/фоли/лютропин в сторону увеличения

двух последних. В результате происходит повышение синтеза эстрио­

ла. Наряду с этим снижение уровня мелатонина в крови матери

приводит к освобождению лейкотриенов (медленно реагирующих суб­

станций анафилаксии), что в свою очередь ведет к активации кей-

лонной активности и торможению дальнейшего увеличения массы

плода, его органов и тканей и способствует активации механизмов

подготовки организма беременной к родам. Одновременное подавле­

ние синтеза иммунодепрессантов пролактина и хориогонадотропина

приводит к усилению трансплантационного иммунитета и стимули­

рует отторжение плода как аллотрансплантата;

• ишемия оболочек плодного яйца перед родами, обусловленная по­

вышением внутри маточного давления, активизирует "арахидоновый

каскад" с выделением утеротонических простагландинов.

Наряду с изменениями в нервной и гуморальной регуляции перед ро­

дами существенные изменения происходят в репродуктивной системе, в том

числе в матке .

В основе сокращения мышц матки, как и других органов (сердца,

сосудов), лежит процесс превращения химической энергии в механическую.

Особое значение для начала родов имеют следующие процессы, проис­

ходящие в матке:

• увеличение в миометрий интенсивности метаболических процессов,

скорости потребления кислорода (в 3,5 раза), содержания сократи­

тельного белка актомиозина (на 25 % ) , гликогена, глутатиона, фос­

форных соединений (АТФ, креатинфосфат, фосфокреатинин), игра­

ющих большую роль в энергетических процессах мышечной ткани;

• изменения соотношения между мышечной и соединительной тканью в

сторону резкого преобладания первой из них, особенно в теле матки.

В результате изменений, происходящих в мышечных клетках, снижается

мембранный потенциал, увеличивается их возбудимость, усиливается спонтан­

ная активность, повышается чувствительность к контрактильным веществам.

С началом родов в матке формируется группа клеток, в которых пер­

вично возникает возбуждение, распространяющееся в последующем на всю

матку. Эта область называется водителем ритма ("пейсмекер"). Она распо­

лагается в дне матки, ближе к правому углу.

Изменения соотношения гормонов и биологически активных веществ,

влияющих на возбудимость и сократительную деятельность матки перед

родами, проходит в несколько этапов: первый этап характеризуется состо­

янием зрелости гормональной регуляции плода; второй этап — активацией

эстрогенов и изменениями в матке; третий этап — синтезом утеротоничес­

ких соединений, в первую очередь простагландинов, окситоцина — основ­

ных факторов, обеспечивающих развитие родовой деятельности.

Важное значение имеют не только выброс утеротонических соединений

перед родами, но и пульсирующий тип их синтеза во время родов, что

обеспечивает регулярный характер родовой деятельности.

В результате изменений, происходящих в нервной и гуморальной регу-

191 ляции, а также в самой матке, формируется попеременное возбуждение

центров симпатической и парасимпатической иннервации:

1) под влиянием медиаторов симпатической нервной системы (норад-

реналин и адреналин) происходит сокращение продольно расположенных

мышечных пучков в теле матки миометрия при одновременном активном

расслаблении циркулярно (поперечно) расположенных пучков в нижнем

сегменте;

2) в ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной

системы и выделение большого количества норадреналина происходит воз­

буждение центра парасимпатической нервной системы;

3) под влиянием медиатора парасимпатической нервной системы (аце­

тилхолин) сокращаются циркулярные мышцы при одновременном расслаб­

лении продольных;

4) по достижении максимального сокращения циркулярных мышц на­

ступает максимальное расслабление продольных;

5) после сокращения матки наступает период полного ее расслабления

(пауза между схватками), когда происходит восстановительный синтез со­

кратительных белков миометрия.

5.2. ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ

Наступлению родов предшествует ряд клинических симптомов, объединен­

ных в понятие "предвестники (предшественники) родов". Их появление

свидетельствует о готовности беременной к родам.

О готовности к родам свидетельствуют следующие признаки:

• перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи с чем

плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь");

• "опущение живота" беременной за счет растяжения нижнего сегмента

и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки

кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса

и связанного с этим облегчения дыхания (наблюдается за 2—3 нед до

родов);

• выпячивание пупка;

• необычные для последних месяцев беременности ощущения женщи­

ны — повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии,

"приливы" к голове, что объясняется изменениями в центральной и

вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколь­

ко дней до родов);

• снижение массы тела беременной на 1—2 кг (за 2—3 дня до родов);

• понижение двигательной активности плода;

• появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных

ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера;

• выделение из половых путей густой тягучей слизи (так называемой

слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки сопровожда­

ется незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких

надрывов краев зева;

!92 .•,1. . • шейка матки перед родами становится "зрелой". "Зрелость" шейки

матки обусловлена в основном морфологическими изменениями кол­

лагена и эластина, размягчением соединительной ткани, повышением

ее гидрофильности, "разволокнением" мышечных пучков. За счет

этих изменений шейка становится мягкой и растяжимой, т.е. размяг­

чается на всем протяжении, включая область внутреннего зева (раз­

мягчающегося обычно последним), влагалищная ее часть укорачива­

ется (до 1,5—2 см и менее). Канал шейки матки выпрямляется, плавно

переходя в область внутреннего зева, через своды иногда удается

пальпировать швы, роднички или другие опознавательные признаки

предлежащей части плода. Шейка после созревания располагается

строго по продольной оси таза, наружный зев располагается на уровне

седалищных костей.

"Зрелость" шейки матки определяется в баллах. Предложены различные

схемы определения "зрелости" шейки матки. За рубежом наибольшее рас­

пространение получила шкала Е.Н.Bishop (1964), а также эта шкала в мо­

дификации J.E.Burnett (1966).

В нашей стране наиболее распространена шкала M.S.Bnrnhill в моди­

фикации Е.А.Чернухи. Согласно этой методике, при влагалищном исследо­

вании определяют консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость

цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к про­

водной оси таза. Каждый признак оценивают в баллах — от 0 до 2. Суммар­

ная оценка отражает степень "зрелости" шейки матки. При оценке 0—2

балла шейку матки следует считать "незрелой", 3—4 балла — "недостаточно

зрелой", 5—8 баллов — "зрелой" (табл. 5.1).

Таблиц а 5.1. Шкала оценки "зрелости" шейки матки

Признаки Степень "зрелости", баллы

0 I 2

Консистенция Плотная Размягчена, но в об­ Мягкая

шейки матки ласти внутреннего зе­

ва уплотнена

Длина шейки мат­ Больше 2 см 1-2 см Меньше 1 см или

ки, сглаженность сглажена

Проходимость ка­ Наружный Зев за­ Канал шейки прохо­ Больше одного

нала, зева крыт, пропускает дим для одного паль­ пальца, при сгла­

кончик пальца ца, но определяется

уплотнение в области

внутреннего зева

женной шейке

более 2 см

Положение шейки Кзади Кпереди Срединное

Признаки беременности.

Установление наличия беременности чрезвычайно важно, поскольку оп­

ределяет своевременную адекватную тактику ведения пациенток. Опреде­

ление факта беременности имеет большое значение не только у женщин

репродуктивного возраста, но и у пациенток климактерического периода,

у девочек до наступления менархе, когда при нерегулярных менструациях

или при их отсутствии не исключается возможность наступления беремен­

ности.

Ранняя диагностика беременности очень важна не только для акуше­

ров-гинекологов, но и для врачей различных специальностей, так как гор­

мональные, физиологические и анатомические изменения, сопровождаю­

щие беременность, могут существенно влиять на течение экстрагенитальных

заболеваний (см. главу 13).

Диагностика беременности, особенно в ранние сроки, иногда представ­

ляет определенные трудности. Некоторые эндокринные заболевания, стрес­

сы, а также прием фармакологических препаратов могут имитировать со­

стояние беременности, вводя в заблуждение и женщину, и врача.

В связи с беременностью происходит перестройка функций всех органов

и систем женщины, что сказывается на ее самочувствии (субъективный

характер) и сопровождается объективно определяемыми изменениями.

Наиболее характерные признаки беременности могут быть по значимос­

ти для диагностики разделены на три группы: сомнительные, вероятные и

достоверные.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности. К этим при­

знакам относятся различного рода субъективные ощущения.

1. Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвраще­

ние к мясу, рыбе и др.).

2. Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачно­

му дыму и др.).

3. Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражитель­

ность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.

4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области

сосков, появление полос беременности (рис. 4.1).

5. Учащение мочеиспускания.

6. Увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез.

Вероятные признаки беременности. К данной группе относят объектив­

ные признаки, определяемые в половых органах, молочных железах, поло­

жительные биологические иммунологические тесты на беременность.

115 1. Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репро­

дуктивного возраста.

2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива

из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на

молочные железы (у первобеременных).

3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки

матки.

4. Изменение величины, формы и консистенции матки.

Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки

в связи с беременностью, важнейшими являются следующие.

А Увеличение матки. Определяется начиная с 5—6-й недели беремен­

ности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится

шарообразной), позднее — и в поперечном размере. К концу 2-го

месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гу­

синого яйца, в конце 3-го — дно матки находится на уровне или

несколько выше симфиза.

А Симптом Горвица — Гегара. Беременная матка при исследовании

мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Паль­

цы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области

перешейка почти без сопротивления (рис. 4.2). Признак характерен

для ранних сроков беременности и четко определяется через 6—8 нед

от начала последней менструации.

116 (наружные половые органы (вульву), слизистую оболочку входа во влагали-

1ще, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки

I больших желез преддверия и промежность.

Исследовани я с помощь ю зеркал . После осмотра наружных

половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище приступают к

исследованию с помощью влагалищных зеркал (рис. 4.5). Данный метод

(исследования позволяет выявить цианоз шейки матки и слизистой оболочки

I влагалища, а также заболевания шейки матки и влагалища. Можно пользо-

I ваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вво-

[ д ят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и

Iшейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматт

[ривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. После осмотра!

[шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влага­

лищном у исследованию.

Влагалищно е (пальцевое ) исследовани е беременной . Паль-

щами левой руки раздвигают большие и малые половые губы; пальцы правой

руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V —=

I прижаты к ладони, упираясь в промежность. Исследуется состояние мышц.

I тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление),

[сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного

зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная).

Двуручно е (бимануальное ) исследовани е беременной;. ;

I После пальпации шейки матки приступают к двуручному исследованию

(рис. 4.6). Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку

по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки,

I находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследу-

I ющих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму,

I величину и консистенцию, после чего приступают к исследованию маточных

1труб и яичников. Для этого пальцы обеих рук постепенно перемещают от.

[угла матки к боковым стенкам таза. Для определения вместимости и формы

[таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины,"

боковых стенок таза и симфиза.

Достоверные, или несомненные, признаки беременности — это признаки,,

[появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о

I наличии плода в полости матки.

1. Пальпирующиеся части плода. Во второй половине беременности при|

1пальпации живота определяются головка, спинка и мелкие части (конеч­

ности ) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются

Iчасти плода.

2. Ясно слышимые сердечные тоны плода. С помощью акушерского

[стетоскопа (рис. 4.7) сердечные тоны плода выслушиваются с начала второй

• половины беременности в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120—140

[раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18—19 нед

I беременности. Регистрация сердечных сокращений плода возможна и в

I более ранние сроки с помощью эхокардиографии (через 48 дней после

.первого дня последней менструации) и эхографии (с 5—6 нед беремен-

шости).

I 3. Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной.

[Движения плода обычно определяются во второй половине беременности.'

I (Сами беременные ощущают движение плода — первородящие с 20-й недели,

118 Рис. 4.5. Влагалищные зеркала.

а — створчатое; б — ложкообразное.

Рис. 4.6. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование.

Рис. 4,7. Акушерский стетоскоп (а) и ультразвуковой аппарат "Малыш" (б).

119 а повторнородящие с 18-й недели, но эти ощущения к достоверным при­

знакам беременности не относятся, так как они могут быть ошибочными —

женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.)

Наиболее достоверную информацию при диагностике беременности по­

лучают при ультразвуковом исследовании (УЗИ). При трансабдоминальном

сканировании наличие беременности можно установить с 4—5 нед, а при

трансвагинальной эхографии — на 1 — 1,5 нед раньше. В ранние сроки диа­

гноз беременности устанавливают на основании определения в полости

матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокра­

щений, в более поздние сроки — благодаря визуализации плода (или плодов

при многоплодной беременности).