7. Медико-генетическое консультирование

И ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Наследственные заболевания (нарушение генетического аппарата) и врож­

денные пороки развития (без нарушения генетического аппарата) занимают

2—3-е место среди всех причин перинатальной смертности. Известно более

2500 нозологических форм наследственных заболеваний, которые поражают

все органы, системы организма и нарушают его функции. Тяжелая наслед­

ственная патология, вызывающая гибель или инвалидизацию ребенка,

встречается в 1—2 % случаев.

Для большинства наследственных заболеваний, как правило, отсутствует

эффективная терапия, поэтому важная роль принадлежит профилактике

этой патологии, которую осуществляют с помощью медико-генетического

консультирования, пренатальной диагностики, определения гетерозиготного

носительства и преклинической диагностики.

Существуют следующие группы наследственных заболеваний: много­

факторные, моногенные и хромосомные.

Самая большая группа заболеваний, выявляемых при медико-генетичес­

ком консультировании, — это многофакторные, или полигенные, заболевания.

Они обусловлены взаимодействием нескольких генов и факторов окружаю­

щей среды. В одних случаях превалирует наследственный, в других — сре-

довой компонент.

Среди факторов окружающей среды, которые могут оказать неблагопри­

ятное воздействие на плод, особенно в I триместре беременности, следует

выделить различные химические соединения, ионизирующую радиацию,

790 лекарственные препараты (антибластические, некоторые антибиотики и др.),

вирусные заболевания (например, краснуха).

Генетическую опасность ионизирующей радиации для человека оценить

очень трудно, поэтому все манипуляции, при которых происходит облучение

гонад, нужно проводить по строгим показаниям. Особенно нежелательны

такие исследования, как урография, гистеросальпингография в самые ран­

ние сроки беременности. После приема цитостатических препаратов необ­

ходимо предохранение от беременности в течение 3 мес.

Генетический риск повторного появления многофакторной патологии

обычно не превышает 5 %. К таким заболеваниям относятся изолированные

пороки развития (например, анэнцефалия, различные грыжи и расщелины,

пороки сердца), некоторые формы шизофрении, гипертоническая болезнь,

атеросклероз и др.

Вторая группа — моногенные заболевания обусловлены патологией одно­

го гена. Известны 3 типа моногенных заболеваний: с аутосомно-доминант-

ным, аутосомно-рецессивным типом наследования и заболевания, сцеплен­

ные с полом.

Заболевания с аутосомно-доминантньш типом наследования характеризу­

ются одинаковой частотой поражения лиц разного пола; наличием патоло­

гии у одного из родителей; передачей заболевания из поколения в поколе­

ние, т.е. по вертикали в 50 % случаев.

К этим заболеваниям относятся ахондроплазия, синдром Марфана, син­

дром Элерса—Данлоса, нейрофиброматоз и др. Как правило, эти заболева­

ния жизненно не опасны, имеют высокую проявляемость (пенетрантность),

четкий тип наследования.

Диагноз и прогноз для потомства не вызывают особых трудностей.

Оценка степени риска усложняется, если болезнь не прослеживается в

родословной, а появляется спорадически. В этом случае она возникает

впервые в семье вследствие изменений (мутации) в половых клетках одного

из родителей, прогноз для потомства при последующих беременностях

обычно благоприятный. Рождение ребенка с ахондроплазией у фенотипи-

чески здоровых родителей не грозит повторением этого заболевания у пос­

ледующих детей.

Заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования характеризу­

ются одинаковой частотой поражения лиц разного пола; отсутствием болез­

ни у родителей (они, как правило, являются гетерозиготными носителями

патологического гена); передачей заболевания от здоровых родителей детям,

т.е. по горизонтали в 25 % случаев; увеличением частоты их при кровнород­

ственных браках. Эти заболевания имеют тяжелое течение и высокую ле­

тальность. Примерами подобных заболеваний являются многочисленные

энзимопатии, фенилкетонурия, врожденная гиперплазия коры надпочечни­

ков (адреногенитальный синдром), гипотиреоз, муковисцидоз; некоторые

наследственные заболевания кожи (буллезный эпидермолиз, ихтиозиформ-

ная эритродермия) и др.

При заболеваниях, сцепленных с полом, обычно поражаются лица муж­

ского пола; мать является гетерозиготной носительницей патологического

гена; заболевание передается 50 % сыновей; все дочери больного отца будут

гетерозиготными носительницами.

Примерами заболевания этого типа являются гемофилия, миопатия

Дюшенна, агамма глобул и немия и др.

791 ин; провести анализ ДНК и, таким образом, диагностировать хромосомную

патологию плода, некоторые аутосомно-рецессивные и наследуемые сцеп­

ленные с полом заболевания, пороки развития ЦНС. В ряде случаев амни-

оцентез можно провести в I триместре беременности для диагностики

врожденной гиперплазии коры надпочечников и хромосомной патологии.

Основным методом получения крови плода является кордоцентез (пунк­

ция сосудов пуповины). Его можно проводить в амбулаторных условиях

начиная с 17 нед беременности. Исследуя кровь плода, можно диагности­

ровать наследственные иммунодефицитные состояния, болезни крови, внут­

риутробное инфицирование плода, метаболические нарушения. В течение

3—4 нед можно определить кариотип плода.

Во II триместре беременности возможно проведение биопсии кожи

плода. Биопсию кожи плода и последующее морфологическое исследование

проводят с целью пренатальной диагностики некоторых заболеваний кожи,

в первую очередь с аутосомно-рецессивным типом наследования, в частнос­

ти летального буллезного эпидермолиза, ихтиозиформной эритродермии Брока.

Помимо перечисленных, существуют другие инвазивные методы пренатальной

диагностики, такие как фетоамниография и фетоскопия. Ранее их использо­

вали для выявления некоторых пороков развития и получения крови и кожи

плода во II триместре беременности. В настоящее время они практически не

применяются, поскольку имеются более информативные и менее опасные

методики. Вместе с тем следует отметить, что существует так называемая

методика эмбриоскопии, применяемая в I триместре беременности. Для ее

проведения используется специальная гибкая волоконная оптика.

С применением современны х технологий, позволяющи х уточнить диа­

г н о з у плода, появилась возможност ь проведени я внутриутробного лечени я

с помощь ю лекарственных препаратов, назначаемых беременной , и ли путем

непосредственног о их введения плоду. Кроме того, возможн а и т ак назы­

ваемая внутри маточная хирургия плода (пунктирование , шунтирование ) п ри

наличии такой патологии, как гидронефроз , гидроторакс, асцит, некоторые

форм ы гидроцефалии.

Но главной остается профилактика наследственно й патологии:

1) медико-генетическо е консультирование ;

2) диагностика гетерозиготных состояни й у родителей;

3) пренатальная диагностика ;

4) преклиническая диагностика ;

5) проверка на мутагенност ь и гигиеническая регламентация;

6) диспансеризация ;

7) пропаганда меди ко-генетических знаний

Число коек обсервационного отделения составляет 20-25% числа коек акушерских отделений родильного дома, на которое он рассчитан. Оснащение и организация работы обсервационного отделения должны соответствовать основным принципам физиологического отделения. В это отделение госпитализируют беременных и рожениц по следующим показаниям: ОРВИ, проявления экстрагенитальных воспалительных заболеваний (пневмония, отит и др.), лихорадочные состояния (температура тела 37,6°С и выше без клинически выраженных других симптомов), длительный безводный период (излитие вод за 12 ч и более до поступления в стационар), внутриутробная гибель плода; грибковые заболевания волос и кожи; кожные заболевания (псориаз, дерматит, экзема и др.); гнойные поражения кожи и подкожной основы: пиелонефрит, пиелит, цистит и другие инфекционные заболевания; проявление инфекции родовых путей; СПИД, токсоплазмоз и листериоз; венерические заболевания; туберкулез (закрытая форма любой локализации); диарея, роды вне лечебного учреждения и период до 24 ч после родов в домашних условиях. Показания к переводу рожениц и родильниц в обсервационное отделение следующие: повышение температуры тела в родах до 38°С и выше (при трехкратном измерении через каждый час), однократное повышение температуры тела после родов до 37,6"С и выше, неясной этиологии субфебрилитет (с повышением температуры тела до 37,5°С), продолжающийся более 3 суток (при отсутствии применения антибиотиков); гнойные выделения; расхождение швов; застойные явления в молочной железе при наличии субфебрилитета в течение 2-3 дней, а также покраснение кожи в области молочной железы при отсутствии повышения температуры тела; экстрагенитальные воспалительные заболевания (ангина, грипп, ОРВИ, пиелит и др.); гнойничковые воспалительные заболевания у детей. При наличии гнойного мастита родильницы подлежат госпитализации в хирургические стационары. В обсервационном отделении организуют две перевязочные для внутривенных вливаний, чистых перевязок и для гнойных ран: палаты для здоровых детей и боксированный изолятор для больных детей.

Таз с акушерской точки зрения

Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет.

Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающе­

муся плоду, составляет малый таз. Однако по размерам большого таза можно

косвенно судить о форме и величине малого таза. Внутреннюю поверхность

большого и малого таза выстилают мышцы.

Полостью малого таза называется пространство, заключенное между

стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода

таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя

часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к

крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы

имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются вообра­

жаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней

поверхности малого таза. В малом тазе различают следующие плоскости:

плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плос­

кость выхода (табл. 2.1; рис. 2.7).

Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край

лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа

различают следующие размеры (рис. 2.8).

Прямо й разме р — кратчайшее расстояние между серединой верх­

невнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это

расстояние называется истинной конъюгатой (conjugata vera); она равняется

11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату — расстояние

от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на

0,2—0,3 см длиннее истинной конъюгаты (см. рис. 2.7).

Поперечны й разме р — расстояние между наиболее отдален­

ными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен

46 13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату

эксцентрично, ближе к мысу.

Косы е размер ы — правый и левый. Правый косой размер идет от

правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонно-

го бугорка, а левый косой размер — соответственно от левого крестцово-

подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый

из этих размеров равен 12 см.

Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечно-

овальную форму.

Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через

середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков — через середину

гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina

acetabuli), и сзади — через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.

В плоскости широкой части различают следующие размеры.

Прямо й разме р — от середины внутренней поверхности лонной

дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см.,

Поперечны й размер , соединяющий наиболее отдаленные точки

пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см.

Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.

Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через

нижний край лонного сочленения, с боков — через седалищные ости,

сзади — через крестцово-копчиковое сочленение.

В плоскости узкой части различают следующие размеры.

Прямо й разме р — от нижнего края лонного сочленения к крест-

цово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см.

Поперечны й разме р — между внутренней поверхностью седа­

лищных остей. Он равен 10,5 см.

Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого

таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соеди­

няющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край

лонной дуги, по бокам — через внутренние поверхности седалищных бугров

и сзади — через верхушку копчика.

В плоскости выхода различают следующие размеры.

Прямо й разме р — от середины нижнего края лонного сочленения

до верхушки копчика. Он равен 9,5 см (рис. 2.9). Прямой размер выхода

благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при

прохождении головки плода на 1—2 см и достигать 11,5 см (см. рис. 2.7).

Поперечны й разме р — между наиболее отдаленными точками

внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см (рис. 2.10).

Таблиц а 2.1 . Плоскости и размеры малого таза

47

Плоскост Плоскостии таз таза а Размеры, см

прямой поперечный косой

Вход в таз 11 13-13,5 12-12,5

Широкая часть полости таза 12,5 12,5 13 (условно)

Узкая часть полости таза 11-11,5 10,5 —

Выход таза 9,5-11,5 11 — Рис. 2.9. Прямой размер выхода таза (из­

мерение).

Рис. 2.10. Измерение поперечного разме­

ра выхода таза. >

Эта классическая система плоскостей, в разработке которой при­

няли участие основоположники русского акушерства, особенно А.Я.Крас -

совский, позволяет правильно ориентироваться в продвижении предле­

жащей части плода по родовому каналу и совершаемых ею при этом

поворотах.

Все прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного

сочленения, в области же крестца расходятся. Линия, соединяющая середи­

ны всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу,

вогнутую спереди и выгнутую сзади. Эта линия называется проводно й

о с ь ю малог о таза . Прохождение плода по родовому каналу соверша­

ется по этой линии (см. рис. 2.7).

У г о л наклонени я таза — пересечение плоскости его входа с плос­

костью горизонта (рис. 2.11) — при поло­

жении женщины стоя может быть различ­

ным в зависимости от телосложения и ко­

леблется от 45 до 55°. Он может быть

уменьшен, если попросить женщину, ле­

жащую на спине, сильно притянуть к жи­

воту бедра, что приводит к приподнима­

нию лона, или, наоборот, увеличен, если

подложить под поясницу валикообразную

жесткую подушку, что приведет к откло­

нению лона вниз. Уменьшение угла на­

клонения таза достигается также в том

случае, если женщина принимает положе­

ние полусидя или положение на корточ-

Рис. 2.11. Угол наклонения таза. ках

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных, одной

затылочной, клиновидной и решетчатой костей (рис. 3.15).

Наибольшее значение в акушерской практике имеют следующие швы:

• сагиттальный (стреловидный) шов соединяет правую и левую темен­

ные кости; спереди шов переходит в передний (большой) родничок,

сзади — в малый (задний);

• лобный шов находится между лобными костями (у новорожденного

лобные кости еще не срослись между собой);

А венечный шов соединяет лобные кости с теменными и располагается

перпендикулярно к стреловидному и лобному швам. Венечный шов

соединяет лобные кости с теменными и проходит перпендикулярно

к стреловидному и лобному швам;

• ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с

теменными.

В местах соединения швов располагаются роднички. Практическое зна­

чение имеют передний и задний роднички.

Передний (большой) родничок располагается на месте соединения сагит­

тального, лобного и венечного швов. Он имеет ромбовидную форму и от

него отходят четыре шва: кпереди — лобный, кзади — сагиттальный, вправо

и влево — венечные швы.

Задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в

котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Он имеет треуголь­

ную форму. От заднего родничка отходят три шва: кпереди — сагиттальный,

вправо и влево — соответствующие отделы ламбдовидного шва.

Для практического акушерства также важно знать бугры, которые рас­

полагаются на головке: затылочный, два теменных и два лобных.

• Знание топографоанатомических особенностей костной головки

плода очень важно для практического акушерства, так как на эти

опознавательные пункты врач ориентируется при производстве вла­

галищного исследования в родах.

Не меньшее значение, чем швы и роднички, имеют размеры головки

зрелого и доношенного плода — каждому моменту механизма родов соот­

ветствует определенный размер головки плода, при котором она проходит

родовые пути.

Малый косой размер идет от подзатылбчной ямки (эта ямка располагается

под затылочным бугром) до переднего угла большого родничка и равен

9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая

из всех окружностей головки — 32 см.

Средний косой размер — от подзатылочной ямки до передней границы

волосистой части головы — равен 10,5 см, окружность головки по этому

размеру 33 см.

Прямой размер — от переносья (glabella) до затылочного бугра — равен

12 см, окружность головки по прямому размеру 34 см.

Большой косой размер — от подбородка до наиболее выступающей части

головки на затылке — равен 13—13,5 см, окружность головки по большому

косому размеру 38—42 см.

Вертикальный размер — от верхушки темени (макушки) до подъязычной

кости — равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, 32 см.

97 Большой поперечный размер — наибольшее расстояние между теменными

буграми — равен 9,25 см.

Малый поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными

точками венечного шва — равен 8 см.

Обычно после рождения ребенка наряду с размерами головки измеряют

также размеры плечевого пояса. В среднем размер плечиков (поперечник

плечевого пояса) равен 12 см, а их окружность составляет 35 см.

Сегменты головки. В акушерстве принято различать сегменты головки —

большой и малый.

Большим сегментом головки называется та ее наибольшая окружность,

которой она в процессе родов проходит через различные плоскости малого

таза. Само понятие "большой сегмент" является условным и относитель­

ным. Условность его обусловлена тем, что наибольшая окружность головки,

строго говоря, является не сегментом, а окружностью плоскости, условно

рассекающей головку на два сегмента (большой и малый). Относительность

понятия состоит в том, что в зависимости от предлежания плода наибольшая

окружность головки, проходящая через плоскости малого таза, различна.

Так, при согнутом положении головки (затылочное предлежание) большим

ее сегментом является окружность, проходящая в плоскости малого косого

размера. При умеренном разгибании (переднеголовное предлежание) окруж­

ность головки проходит в плоскости прямого размера, при максимальном

разгибании (лицевое предлежание) — в плоскости вертикального размера.

Любой сегмент головки, меньший по своему объему, чем большой,

является малым сегментом головки.

Членорасположени е плод а (habitus) — отношение его конеч­

ностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположе-

нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты

в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены

на грудной клетке. При нормальном сгибательном типе членорасположения

плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности

равна в среднем 25—26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода)

располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый

таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения

конечностей, но не нарушают характерного членорасположения. Нарушение

типичного членорасположения (разгибание головки и др.) встречается в

1—2 % родов и затрудняет их течение.

Положени е плод а (situs) — отношение продольной оси плода к

продольной оси (длиннику) матки.

Различают следующие положения:

А продольное (situs longitudinalis; рис. 4.15, а,б,в) — продольная ось

плода и продольная ось матки совпадают, ось плода — линия, про­

ходящая от затылка до ягодиц;

А поперечное (situs transversus; рис. 4.16) — продольная ось плода пере­

секает продольную ось матки под прямым углом;

А косое (situs obliquus) — продольная ось плода образует с продольной

осью матки острый угол.

Продольное положение плода является нормальным, оно бывает в 99,5 %

всех родов. Поперечное и косое положения патологические, встречаются в

0,5 % родов. При поперечном и косом положениях возникают непреодоли­

мые препятствия для рождения плода.

Позици я плод а (positio) — отношение спинки плода к правой или

левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой

позиции спинка плода обращена к

левой стороне матки, при второй —

к правой. Первая позиция встреча­

ется чаще, чем вторая, что объяс­

няется поворотом матки левой сто­

роной кпереди. Спинка плода не

всегда обращена вправо или влево,

она обычно несколько повернута

кпереди или кзади, поэтому разли­

чают вид позиции.

В ид позици и (visus) — от­

ношение спинки плода к передней

или задней стенке матки. Если

спинка обращена кпереди, гово­

рят о переднем виде позиции, если

кзади — о заднем виде.

Предлежани е плод а (рга-

esentatio) — отношение крупной

части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в

таз матери находится головка плода — предлежание головное, если тазовый

конец — предлежание тазовое. Головное предлежание встречается в 96 %

родов, тазовое — в 3,5 %.

При поперечных и косых положениях плода позиция определяется не

по спинке, а по головке: головка слева — первая позиция, справа — вторая

позиция.

Предлежащей частью (pars praevia) называется та часть плода, которая

расположена у входа в малый таз и первой проходит через родовые пути.

При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены

затылок (затылочное предлежание), темя (переднелобное), лоб (лобное),

личико (лицевое предлежание) плода. Типичным является затылочное пред­

лежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом

предлежаниях головка находится в различной степени разгибания. Разгиба-

тельный тип предлежания встречается в 1 % всех продольных положений

плода.

При тазовом предлежании ко входу в таз матери могут быть обращены

ягодицы плода (чистое ягодичное предлежание), ножки плода (ножное пред­

лежание), ягодицы вместе с ножками (смешанное ягодично-ножное пред­

лежание

НИКОТИН и АЛКОГОЛЬ,ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД!

Никотин. При курении организм подвергается воздействию более 600 раз­

личных химических соединений, содержащихся в табаке. К ним относятся

органические и неорганические кислоты, белки, аминосоединения, этило­

вый спирт, различные ароматические вещества, сложные эфиры, альдегиды,

смолы, фенолы и многие другие. Решающая роль в токсическом воздействии

на организм человека играет никотин. При курении одной пачки сигарет

человек поглощает от ] до 2 мг никотина на 1 кг массы тела, при этом в

его организме задерживается от 70 до 90 % вдыхаемого никотина. Высокое

содержание никотина обнаружено в бронхах, слизистой оболочке носа,

слюнных железах, печени, почках, центральной нервной системе. Наиболее

выраженное токсическое воздействие никотин оказывает на нервную и

сердечно-сосудистую системы. У женщин никотин может вызывать наруше­

ния менструального цикла, а также более раннее наступление климакса.

Опасность воздействия никотина на организм женщины значительно

возрастает при наступлении беременности, поскольку в этот период повы­

шается чувствительность женского организма к действию табачного дыма.

В начале беременности воздействие никотина может привести к нарушени­

ям имплантации плодного яйца и самопроизвольному аборту в ранние

сроки. Опасность самопроизвольного аборта и преждевременных родов обу­

словлена также повышением сократительной способности матки вследствие

прямого влияния никотина на миометрий.

Никотин обладает способностью вызывать сокращение сосудов матки и

плаценты с развитием плацентарной недостаточности, а это в свою очередь

приводит к возникновению хронической гипоксии плода. Гипоксия плода

и асфиксия новорожденного связаны не только с сосудистыми изменениями

в маточно-плацентарном круге кровообращения, но и с повышением в

крови плода уровня карбоксигемоглобина, который в 2 раза превышает его

концентрацию в крови матери. Наряду с этим в тканях плодов интенсивно

курящих женщин (до 20 сигарет в день) обнаружено повышенное содержа­

ние окиси углерода, что способствует развитию тканевой гипоксии.

Никотин не только интенсивно проникает через плаценту, но и накап­

ливается в ней. Он попадает в ткани плода как трансплацентарным, так и

параплацентарным путем — через гладкий хорион и амнион. Плод, аспири-

руя амниотическую жидкость, содержащую никотин, получает при этом

дополнительную интоксикацию. Поступивший в кровь плода никотин в

повышенных концентрациях накапливается в миндалинах, трахее, мозговой

ткани, почках, сердце, желудке и некоторых других внутренних органах. Из

организма плода никотин выводится более медленно, чем из организма

матери.

Никотин не оказывает тератогенного действия, но следствием плацен­

тарной недостаточности и связанной с ней блокады транспорта аминокислот

является синдром задержки развития плода. При доношенной беременности

392 такой дефицит массы тела плода может составлять 300 г и более. Дефицит

массы тела сохраняется в течение первого года жизни ребенка. Интен­

сивное курение женщин обусловливает повышенную перинатальную

смертность.

Алкоголь. При систематическом употреблении алкогольных напитков

во время беременности может возникнуть алкогольный синдром плода

(АСП), характеризующийся множественными аномалиями развития, а

также нарушениями физического и психического развития ребенка. АСП

проявляется следующими характерными симптомами: 1) нарушениями

структуры и функции ЦНС; 2) замедлением роста; 3) характерными анома­

лиями лицевого черепа, внутренних органов, конечностей и других систем

организма.

Повреждения ЦНС выражаются в развитии микроцефалии, нарушениях

интеллекта и координации движений, состоянии возбуждения. Эти явления,

возникающие в период новорожденное™, сохраняются на многие годы.

Деменция имеет прогрессирующий характер.

Задержка роста возникает еще в период антенатального развития и

становится особенно заметной после рождения ребенка. Характерны ано­

малии развития лицевого черепа: микрофтальмия, удлинение лица, низкий

лоб, выраженное недоразвитие подбородка, маленький седловидный нос,

дисплазия ушных раковин, большой широко открытый рот, птоз, косогла­

зие, уменьшение длины глазных щелей, уплощение затылка. Сочетание этих

симптомов делает внешний вид таких детей весьма характерным и облегчает

диагностику АСП. Из других аномалий развития сравнительно часто встре­

чаются врожденные пороки сердца, множественные гемангиомы, непра­

вильное развитие верхних и нижних конечностей. Перинатальная смерт­

ность при данном синдроме высокая, поэтому систематическое употребле­

ние алкоголя во время беременности является фактором высокого риска

развития перинатальной патологии.

Патогенез АСП изучен недостаточно. Установлено, что алкоголь (эта­

нол) сравнительно быстро проникает через плаценту и гематоэнцефаличес-

кий барьер плода и в повышенных количествах накапливается в тканях,

богатых липидами (ЦНС). Присутствие этанола обнаружено также в амни-

отической жидкости, в связи с чем возникло предположение о возможном

параплацентарном пути проникновения этого вещества.

Большое значение в патогенезе АСП, по-видимому, имеют патологи­

ческие изменения в плаценте (дистрофические изменения ворсин хориона,

нарушения процессов микроциркуляции). Одним из возможных факторов

тератогенного действия этанола является нередко встречающееся при АСП

недоразвитие одной из артерий пуповины.

Известную роль в патогенезе АСП играют морфофункциональные на­

рушения в печени плода. Характерно, что в печени плода отсутствует алко-

гольдегидрогеназа, которая разрушает этанол у взрослого человека.

Развитие АСП может быть обусловлено прямым воздействием на эмб­

рион и плод не только этилового спирта, но и его важнейшего метаболита —

ацетальдегида. Это соединение особенно активно переходит к плоду в I три­

местре беременности, когда происходят активные процессы дифференци-

Ровки важнейших органов и тканей (критический период развития).

Таким образом, выраженное тератогенное и эмбриотоксическое дейст-

393 вис этилового алкоголя на плод является основанием для полного запреще­

ния употребления всех спиртных напитков во время беременности.

При возникновении беременности у женщин, страдающих хроническим

алкоголизмом, целесообразно ставить вопрос об искусственном прерывании

беременности.

ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ.

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ

Репродуктивная функция женщин осуществляется прежде всего благодаря

деятельности яичников и матки, так как в яичниках созревает яйцеклетка,

а в матке под влиянием гормонов, выделяемых яичниками, происходят

изменения по подготовке к восприятию оплодотворенного плодного яйца.

Репродуктивный период характеризуется способностью организма женщины

к воспроизводству потомства; продолжительность данного периода от 17—18

до 45—50 лет. Репродуктивному, или детородному, периоду предшествуют

следующие этапы жизни женщины: внутриутробный; новорожденное™ (до

1 года); детства (до 8—10 лет); препубертатного и пубертатного возраста (до

17—18 лет). Репродуктивный период переходит в климактерический, в ко­

тором различают пременопаузу, менопаузу и постменопаузу.

• Менструальный цикл — одно из проявлений сложных биологических"

процессов в организме женщины. Менструальный цикл характеризу­

ется циклическими изменениями во всех звеньях репродуктивной

системы, внешним проявлением которых является менструация.

• Менструации — это кровянистые выделения из половых путей жен­

щины, периодически возникающие в результате отторжения функци­

онального слоя эндометрия в конце двухфазного менструального

цикла. Перва я менструаци я (menarhe) наблюдается в возрасте

10—12 лет, но в течение 1—1,5 года после этого менструации могут

быть нерегулярными, а затем устанавливается регулярный менстру­

альный цикл.

Первый день менструации условно принимается за первый день мен­

струального цикла. Следовательно, продолжительность цикла составляет

время между первыми днями двух последующих менструаций. Для 60 %

женщин средняя продолжительность менструального цикла составляет 28

дней с колебаниями от 21 до 35 дней. Величина кровопотери в менструаль­

ные дни 40—60 мл, в среднем 50 мл. Продолжительность нормальной

менструации от 2 до 7 дней.

Яичники. Во время менструального цикла в яичниках происходит рост

фолликулов и созревание яйцеклетки, которая в результате становится го­

товой к оплодотворению. Одновременно в яичниках вырабатываются поло­

вые гормоны, обеспечивающие изменения в слизистой оболочке матки,

способной воспринять оплодотворенное яйцо.

Половые гормоны (эстрогены, прогестерон, андрогены) являются сте­

роидами, в их образовании принимают участие гранулезные клетки фолли­

кула, клетки внутреннего и наружного слоев. Половые гормоны, синтези­

руемые яичниками, влияют на ткани- и органы-мишени. К ним относятся

половые органы, в первую очередь матка, молочные железы, губчатое ве­

щество костей, мозг, эндотелий и гладкие мышечные клетки сосудов, мио­

кард, кожа и ее придатки (волосяные фолликулы и сальные железы) и др.

Прямой контакт и специфическое связывание гормонов на клетке-мишени

является результатом взаимодействия его с соответствующими рецепторами.

Биологический эффект дают свободные (несвязанные) фракции эстра-

диола и тестостерона (1 % ). Основная масса яичниковых гормонов (99 %)

49 Рис. 2.12. Этапы развития доминантного фолликула.

а — примордиальный фолликул; б — преантральный фолликул; в — антральный фол­

ликул; г — преовуляторный фолликул: ] — овоцит, 2 — гранулезные клетки (зернис­

тая зона), 3 — тека-клетки, 4 — базальная мембрана.

находится в связанном состоянии. Транспорт осуществляется специальными

белками — стероидосвязывающими глобулинами и неспецифическими

транспортными системами — альбуминами и эритроцитами.

Эстрогенные гормоны способствуют формированию половых органов,

развитию вторичных половых признаков в период полового созревания. Анд-

рогены оказывают влияние на появление оволосения на лобке и в подмы­

шечных впадинах. Прогестерон контролирует секреторную фазу менструаль­

ного цикла, подготавливает эндометрий к имплантации. Половые гормоны

играют важную роль в процессе развития беременности и родов.

Циклические изменения в яичниках включают три основных процесса:

1. Рост фолликулов и формирование доминантного фолликула.

2. Овуляция.

3. Образование, развитие и регресс желтого тела.

При рождении девочки в яичнике находятся 2 млн фолликулов, 99 %

которых подвергаются атрезии в течение всей жизни. Под процессом атре-

зии понимается обратное развитие фолликулов на одной из стадий его

развития. Ко времени менархе в яичнике содержится около 200—400 тыс.

фолликулов, из которых созревают до стадии овуляции 300—400.

Принято выделять следующие основные этапы развития фолликула

(рис. 2.12): примордиальный фолликул, преантральный фолликул, антраль­

ный фолликул, преовуляторный фолликул.

Примордиальны й фоллику л состоит из незрелой яйцеклет­

ки, которая расположена в фолликулярном и гранулезном (зернистом) эпи­

телии. Снаружи фолликул окружен соединительной оболочкой (тека-клет­

ки). В течение каждого менструального цикла от 3 до 30 примордиальных

фолликулов начинают расти, и из них формируются преантральные, или

первичные, фолликулы.

5 0 дуктивной системы обеспечива­

ется наличием в них рецепторов

как к половым, так и к гонадо-

тропным гормонам.

О роли ЦНС в регуляции

функции репродуктивной систе­

мы известно давно. Об этом сви­

детельствовали нарушения овуля­

ции при различных острых и хро­

нических стрессах, нарушение

менструального цикла при пере­

мене климатогеографических зон,

ритма работы; хорошо известно

прекращение менструаций в ус­

ловиях военного времени.У пси­

хически неуравновешенных жен­

щин, страстно желающих иметь

ребенка, менструации также могут

прекратиться.

В кор е большог о

мозг а ив экстрагипоталами-

ческих церебральных структурах

(лимбической системе, гиппо-

кампе, миндалине и др.) выявле­

ны специфические рецепторы

для эстрогенов, прогестерона и

андрогенов. В этих структурах

происходят синтез, выделение и

метаболизм нейропептидов, ней-

ротрансмиттеров и их рецепто­

ров, которые в свою очередь из­

бирательно влияют на синтез и

выделение рилизинг-гормона ги­

поталамуса.

Во взаимосвязи с половыми

стероидами функционируют ней-

ротрансмиттеры: норадреналин,

дофамин, гамма-аминомасляная

кислота, ацетилхолин, серотонин

и мелатонин. Норадреналин сти­

мулирует выброс гонадотропин-

рилизинг-гормона (ГТРГ) из

нейронов переднего гипоталаму­

са. Дофамин и серотонин умень­

шают частоту и снижают ампли­

туду выработки ГТРГ в различ­

ные фазы менструального цикла.

Нейропептиды (эндогенные опиоидные пептиды, нейропептид Y, кор-

тикотропин-рилизинг-фактор и галанин) также влияют на функцию репро­

дуктивной системы, а следовательно, на функцию гипоталамуса. Эндоген-

Рис. 2.14. Функция репродуктивной системы

(схема).

РГЛГ — рилизинг-гормоны; ОК. — оксито-

иин; Прл — пролактин, ФСГ — фолликуло-

стимулирующий гормон; П — прогестерон;

Э — эстрогены; А — андрогены; Р — релак­

син; И — ингибин; ЛГ — лютеинизируюший

гормон.

54 ные опиоидные пептиды трех видов (эндорфины, энкефалины и динорфи-

ны) способны связываться с опиатными рецепторами мозга. Эндогенные

опиоидные пептиды (ЭОП) модулируют влияние половых гормонов на

содержание ГТРГ по механизму обратной связи, блокируют секрецию ги­

пофизом гонадотропных гормонов, особенно ЛГ, посредством блокады се­

креции ГТРГ в гипоталамусе.

Взаимодействие нейротрансмиттеров и нейропептидов обеспечивает в

организме женщины репродуктивного возраста регулярные овуляторные

циклы, влияя на синтез и выделение ГТРГ гипоталамусом.

В гипоталамус е имеются пептидергические нейронные клетки,

которые секретируют стимулирующие (либерины) и блокирующие (статины)

нейрогормоны — нейросекреция. Эти клетки обладают свойствами как ней­

ронов, так и эндокринных клеток, и отвечают как на сигналы (гормоны),

поступающие из кровотока, так и на нейротрансмиттеры и нейропептиды

мозга. Нейрогормоны синтезируются в рибосомах цитоплазмы нейрона, а

затем транспортируются по аксонам к терминалям.

Гонадотропин-рилизинг-гормон (либерин) — нейрогормон, регулирую­

щий гонадотропную функцию гипофиза, где синтезируются ФСГ и ЛГ.

Рилизинг-гормон ЛГ (люлиберин) выделен, синтезирован и подробно опи­

сан. Выделить и синтезировать рилизинг-фолликулостимулирующий гор­

мон, или фоллиберин, до настоящего времени не удалось.

Секреция гонадолиберина имеет пульсирующий характер: пики усилен­

ной секреции гормона продолжительностью несколько минут сменяются 1 —

3-часовыми интервалами относительно низкой секреторной активности. Час­

тоту и амплитуду секреции гонадолиберина регулирует уровень эстрогенов.

Нейрогормон, который контролирует секрецию пролактина аденогипо-

физом, называется пролактинингибирующим гормоном (фактором), или

дофамином.

Важным звеном в системе репродукции является передняя доля ги­

пофиз а — аденогипофиз, в котором секретируются гонадотропные гор­

моны, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ, фоллитропин) лютеинизи-

рующий гормон (ЛГ, лютропин) и пролактин (Прл), регулирующие функ­

цию яичников и молочных желез. Все три гормона являются белковыми

веществами (полипептидами). Железой-мишенью гонадотропных гормонов

является яичник.

В передней доле гипофиза синтезируются также тиреотропный (ТТГ) и

адренокортикотропный (АКТГ) гормоны, а также гормон роста.

ФСГ стимулирует рост и созревание фолликулов яичника, способствует

образованию рецепторов ФСГ и ЛГ на поверхности гранулезных клеток

яичника, увеличивает содержание ароматаз в зреющем фолликуле и, стиму­

лируя процессы ароматизации, способствует превращению андрогенов в

эстрогены, стимулирует продукцию ингибина, активина и инсулиноподоб­

ного фактора роста-1, которые играют ингибирующую и стимулирующую

роль в росте фолликулов.

Л Г стимулирует:

• образование андрогенов в тека-клетках;

• овуляцию совместно с ФСГ;

• ре моделирование гранулезных клеток в процессе лютеинизации;

• синтез прогестерона в желтом теле.

55 Рис. 2.15. Циклические изменения в органах репродуктивной системы в течение

менструального цикла.

I — гонадотропная регуляция функции яичников: ПДГ — передняя доля гипофиза,

остальные обозначения те же, что на рис. 2.14; II — содержание в эндометрии

рецепторов к эстрадиолу — РЭ (1,2,3; сплошная линия) и прогестерону — РП (2,4,6;

пунктирная линия); III — циклические изменения эндометрия; ГУ — цитология эпи­

телия влагалища; V — базальная температура; VI — натяжение цервикальной слизи.

56 Пролактин стимулирует рост молочных желез и лактацию, контролирует

секрецию прогестерона желтым телом путем активации образования в них

рецепторов к ЛГ.

Синтез пролактина аденогипофизом находится под тоническим блоки­

рующим контролем дофамина, или пролактинингибирующего фактора. Ин-

гибиция синтеза пролактина прекращается во время беременности, лакта­

ции. Основным стимулятором синтеза пролактина является тиролиберин,

синтезируемый в гипоталамусе.

Циклические изменения в гипоталамо-гипофизарной системе и в яич­

никах взаимосвязаны и моделируются по типу обратной связи.

Выделяют следующие типы обратной связи:

1) "длинная петля" обратной связи — между гормонами яичника и

ядрами гипоталамуса; между гормонами яичника и гипофизом;

2) "короткая петля" — между передней долей гипофиза и гипоталаму­

сом;

3) "ультракороткая петля" — между ГТРГ и нервными клетками гипо­

таламуса.

Взаимосвязь всех указанных структур определяется наличием в них

рецепторов к половым гормонам.

У женщины репродуктивного возраста имеется как отрицательная, так

и положительная обратная связь между яичниками и гипоталамо-гипофи­

зарной системой. Примером отрицательной обратной связи является усиле­

ние выделения Л Г передней долей гипофиза в ответ на низкий уровень

эстрадиола в раннюю фолликулярную фазу цикла. Примером положитель­

ной обратной связи является выброс ЛГ в ответ на овуляторный максимум

содержания эстрадиола в крови.

О состоянии репродуктивной системы можно судить по оценке тестов

функциональной диагностики: базальная температура, симптом зрачка и

кариопикнотеческий индекс (рис. 2.15).

Базальна я температур а измеряется в прямой кишке утром, до

подъема с постели. При овуляторном менструальном цикле базальная тем­

пература повышается в лютеиновую фазу цикла на 0,4—0,6 °С и держится

в течение всей второй фазы (рис. 2.16). В день менструации или за день до

Рис. 2.16. Ректальная температура при двухфазном цикле.

М — менструация; О В — овуляция.

57 нее баэаотьиая чнййяературй'"-снижается. При берешннвйтИ повышение ба-

зальной температуры объясняется возбуждением терморегулирующего цент­

ра гипоталамуса под влиянием прогестерона.

Симпто м зрачк а отражает изменения в слизи шейки матки. Под

влиянием эстрогенов в шейке матки накапливается прозрачная стекловид­

ная слизь, что обусловливает расширение наружного отверстия шейки

матки. Максимальное количество слизи наблюдается в предовуляторные дни

цикла, наружное отверстие становится темным, напоминает зрачок. Во

вторую фазу цикла под влиянием прогестерона количество слизи уменьша­

ется или же она полностью исчезает. Слизь имеет глыбчатое строение.

Различают 3 степени симптома зрачка: +, + + , +++ .

Кариопикнотически й индекс . Под влиянием гормонов яич­

ников также происходят циклические изменения в слизистой оболочке

влагалища, особенно в его верхней трети. В мазке из влагалища могут

встречаться следующие виды клеток плоского многослойного эпителия:

а) ороговевающие, б) промежуточные, в) базальные, или атрофические.

Клетки первого типа начинают преобладать по мере нарастания секреции

яичниками эстрогенов. На основании определения количественных соотно­

шений клеточных элементов можно судить о степени насыщенности орга­

низма эстрогенными гормонами или об их недостаточности. Максимальное

число ороговевающих клеток выявляется в предо вуляторные дни — 80—88 %,

в раннюю фазу пролиферации — 20—40 %, в позднюю фазу секреции —

20-25 %.

Биологические свойства Эстрогена и прогестерона

Эстроген – молодость

Недостаток эстрогенов – предвестник климакса. Угасание с возрастом функции яичников, приводит к снижению концентрации этого гормона. От резких перепадов количества эстрогенов женщину то бросает в жар, то обдает холодным потом. Мигрень, скачки артериального давления, сердцебиение, неожиданные, но быстропроходящие ознобы также могут быть симптомами эстрогенной недостаточности. Как ни странно, подобные проявления сегодня испытывают и достаточно женщины и в 30 и в 35 лет. Отметим, что эстроген отмечает и за память.

Как недостаток, так и избыток эстрогена вызывает нарушение менструальной функции, формированию опухолевых процессов женских половых органов. Кроме того, существенный дисбаланс гормона может стать причиной бесплодия.

Эстроген стимулирует развитие слизистой оболочки матки (эндометрия) на протяжении нескольких дней, предшествующих овуляции. Стоит произойти зачатию и стенка матки, благодаря эстрогену, будет готова принять оплодотворенную яйцеклетку. Соответственно, при недостатке эстрогена слой эндометрия не будет достаточным для успешной имплантации яйцеклетки – беременность не наступит.

Прикрепившись, яйцеклетка начнет активно развиваться. Растущий с момента овуляции прогестерон будет поддерживать беременность. Если же оплодотворения и имплантации не произошло, то к концу цикла уровень обоих гормонов (эстрогена и прогестерона) резко падает, что провоцирует отслойку «неиспользованной» слизистой оболочки. Отметим, после рождения ребенка уровень эстрогена в организме женщины на некоторое время падает, позволяя организму восстановиться и подготовиться к новой беременности.

О гормональном нарушении свидетельствуют следующие признаки:

1. болезненные менструации;

2. ярко выраженный предменструальный синдром (ПМС);

3. продолжительность менструального цикла - менее 21 или более 36-ти дней;

4. необоснованная прибавка веса;

5. появление растяжек на коже груди, живота, 8. нарушение сна, головные боли;

6. угревая сыпь;

7. отечность ног и лица;

8. частые запоры;

9. повышенное артериальное давление с головными болями до тошноты и рвоты.

При наличии трех и более симптомов гормональных нарушений следует обратиться за консультацией к гинекологу-эндокринологу.

Биологические свойства эстрогенов. Эстрогенные гормо­ны оказывают на организм сложное действие, заключающееся в сле­дующем.

1. Эстрогены способствуют развитию вторичных половых признаков, матки и других отделов половой системы в период полового созревания, а также формированию скелета по женскому типу.

2. Эстрогены вызывают гиперемию половых органов и усиление обме­на веществ. Повышение интенсивности процессов обмена ведет к усиле­нию пролиферации клеточных элементов. Поэтому под влиянием эстроге­нов происходят:

• гиперплазия мышечных элементов матки в период по­лового созревания;

• пролиферация функционального слоя эндометрия в первой фазе менструального цикла;

• пролиферация выводных протоков молочных желез;

• размножение клеток эпителиаль­ного покрова слизистой оболочки влагалища.

3. Под влиянием эстрогенов в матке усиливается синтез сократитель­ного мышечного белка, увеличивается количество фосфорных соединений и гликогена, являющихся источником энергии, происходят сдвиги в обме­не электролитов. Все эти изменения способствуют повышению тонуса, возбудимости и сократительной деятельности матки.

4. Эстрогены вызывают спонтанные сокращения матки (и маточных труб) и повышают чувствительность миометрия к веществам, возбуждаю­щим моторную функцию матки.

5. Эстрогены участвуют в формировании полового чувства, являющего­ся сложнейшим процессом, который регулируется центральной нервной системой.

6. Избыток эстрогенов (например, при приеме эстрогенных препаратов) может угнетать выделение ФСГ гипофиза, вызывает задержку менструации и чрезмерную гиперплазию эндометрия с кистозным расширением желез.

Прогестерон против ПМС

Рост его количества во второй половине менструального цикла провоцирует женщину на резкие перепады настроения. Прогестерон вырабатывается желтым телом, плацентой и надпочечниками. Однако уверяют медики, раздражительность и несносность характера во второй половине цикла указывает на дисбаланс гормона. Если в организме все нормально, то окружающие не должны страдать от неожиданных смен вашего настроения. Кроме того, если прогестерон понижен, женщины испытывают боль в молочных железах, да и в первые дни месячные бывают весьма болезненными.

Но наибольшее значение прогестерон имеет для течения беременности. При недостатке гормона долгожданная беременность может и не наступить. Кроме того, при снижении его количества в первом триместре беременности увеличивается угроза выкидыша. Медикаментозно это состояние снимается приемом синтетического прогестерона в таблетках. Однако медики рекомендуют при планировании беременности сдать необходимые анализы и удостовериться, что количество гормона в норме.

Причины гормонального дисбаланса:

1. Прием медикаментов, включая антидепрессанты и гормональные контрацептивы

2. Наследственные заболевания

3. Стрессы и длительные депрессивные состояния

4. Курение и злоупотребление алкоголем, способствующие снижению функции яичников.

5. Резкое похудение или набор веса.

Биологические свойства прогестерона. Этот гормон вызывает в организме женщины существенные изменения, он создает условия, способствующие возникновению и раз­витию беременности.

1. Прогестерон стимулирует сложные процессы в эндометрии, под действием которых наступает фаза секреции (маточный цикл). Эти процессы создают условия для имплантации и развития плодного яйца. Воздействие прогестерона на эндометрий происходит после предварительного влияния эстрогенного гормона, вызвавшего процесс пролиферации.

2. Прогестерон также снижает чувствительность к некоторым веществам, способным вызывать сократительную деятельность миометрия и снижает тонус мускулатуры матки, что, соответственно, препятствует преждевременным родам (аборт) (по этой причине используют и препараты прогестерона при угрозе выкидыша) и приводит к расширению мускулатуры матки для развития плода.

3. Прогестерон (гормон желтого тела) подготавливает молочные железы к секреторной деятельности, стимулируя развитие паренхимы (ацинозная часть) молочных желез.

4. Прогестерон препятствует выделению ЛГ и задерживает развитие фолликулов в яичнике. Оно происходит после обратного развития желтого тела.

ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ГЕСТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА.

Во время внутриутробной жизни от плода исходят многочисленные сигналы, которые воспринимаются матерью. Поэтому работа материнского организма подчиняется в это время одной главной цели - обеспечить правильное развитие малыша. В этом номере мы начинаем серию статей о физиологических изменениях в организме будущей мамы. Содержащаяся в них информация поможет вам понять и легче принять все изменения, происходящие во время беременности, предотвратить появление осложнений, вовремя обратить внимание на те явления, которые не входят в разряд физиологических изменений, и обратиться к врачу.

Важнейшую роль в регуляции обмена веществ, процессов жизнедеятельности и роста организма играют особые вещества - гормоны. Эндокринная система– система желез, которые вырабатывают гормоны и выделяют их в кровь. Эти железы, называемые железами внутренней секреции, расположены в разных частях тела, но по «роду своей деятельности» тесно взаимосвязаны.

Гипофиз находится в головном мозге. Его гормоны контролируют активность других эндокринных желез и влияют на размеры тела и процессы роста.

Щитовидная железа расположена на шее; она вырабатывает гормоны, регулирующие скорость обмена веществ.

Паращитовидные железы вырабатывают гормон, регулирующий обмен кальция и фосфора. Эти маленькие железы примыкают к щитовидной (отсюда их название: пара- означает по-гречески «около»).

Тимус (вилочковая железа) вырабатывает гормон тимозин, способствующий созреванию клеток иммунной системы.

Поджелудочная железа, помимо выделения пищеварительных соков, вырабатывает инсулин, регулирующий углеводный обмен.

Надпочечники «отвечают» за гормоны, влияющие на различные процессы обмена веществ в организме и функционирование нервной системы. В надпочечниках вырабатываются и половые гормоны.

Шишковидная железа (эпифиз) – небольшое образование в мозге, где идущие от глаз через мозг нервные импульсы вызывают выделение гормона мелатонина. Выработка мелатонина зависит от освещенности: в светлое время суток образование гормона снижается, в темное время суток - увеличивается, поэтому считается, что эпифиз представляет собой своеобразные «биологические часы» организма.

Половые железы играют ключевую роль в процессах репродукции. Эти железы (у женщин – яичники, в которых созревают яйцеклетки) вырабатывают гормоны, обусловливающие развитие вторичных половых признаков – под их воздействием у девочек быстро увеличиваются рост и масса тела, изменяется форма скелета, особенно таза, а также фигура, формируются молочные железы, появляются волосы на лобке, затем в подмышечных впадинах. Половые гормоны обусловливают и начало менструаций - главный признак полового созревания, указывающий на способность женского организма к беременности. В итоге под действием половых гормонов происходит становление репродуктивной функции, подготавливающее организм девушки к будущему материнству.

ИЗМЕНЕНИЯ, ПРОИСХОДЯЩИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Слож­ность изменений в гормональной системе беременной определяется тем, что на деятельность желез внутренней секреции матери очень большое влияние оказывают гормоны плаценты, а также плода.

Гипофиз увеличивается при беременности в 2--3 раза. Это еще раз подтверждает тот факт, что при беременности эндокринная система трудится над обеспечением всех систем организма. Гипофиз, как «дирижер» эндокринной системы, увеличивается в размерах и начинает работать интенсивнее. Прежде всего это выражается в резком уменьшении выработки гормонов, регулирующих работу половых желез (фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов). Это сопровождается естествен­ным торможением созревания яйцеклеток в яичниках; процесс овуляции – выхода яйцеклеток в брюшную полость - также прекращается. Выработка пролактина, ответственного за становление лактации, во время беременности, наоборот, возрастает и к моменту родов увеличивается в 5--10 раз по сравнению с показателями, характерными для небеременных женщин. Поскольку рост выработки пролактина начинается в первом триместре беременности, то изменения молочных желез появляются уже в этот период.

У будущих мам наблюдаются повышение выработки тиреотропного гор­мона (ТТГ), регулирующего функцию щитовидной железы.

Во время беременности увеличивается также выработка адренокортикотропного гормона (АКТГ), который регулирует выработку гормонов надпочечников.

Концентрация образующегося в гипофизе окситоцина возрастает в конце беременности и во время родов, что является одним из пусковых механизмов родовой деятельности. Основным свойством окситоцина является способность вызывать сильные сокращения мускулатуры матки, особенно беременной. Существует синтетический аналог этого гормона, который вводят женщине при развитии слабости родовой деятельности. Окситоцин способствует также выделению молока из молочных желез.

Возникновение и развитие беременности связаны с работой новой железы внутренней секреции - желтого тела беременности. Эта железа формируется в яичнике на месте яйцеклетки. В жел­том теле вырабатываются половые гормоны (прогестерон и эстрогены), ко­торым принадлежит огромная роль в имплантации и дальнейшем развитии беременности. Особую роль в первом триместре беременности играет прогестерон, выделяемый желтым телом: он является основным гормоном этого периода, т.к. обусловливает имплантацию и удержание плодного яйца в матке. В случае недостатка прогестерона возникает угрозапрерывания беременности. Для коррекции этого состояния применяют препараты, содержащие синтетические аналоги прогестерона, – ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН. С 3--4-го месяца беременности желтое тело подвергается инволюции (обратному развитию) и его функцию целиком берет на себя плацента. Стимуляция желтого тела осуществляется хорионическим гонадотропином, который вырабатывается в гипофизе.

У большинства женщин во время беременности наблюдается увеличение размеров щитовидной железы. Недаром в древние времена увеличение окружности шеи расценивалось как признак беременности. На сегодняшний день известно, что щитовидная железа играет важную роль в процессах, происходящих в женском организме во время беременности. В этот период повышается концентрация гормонов щитовидной железы. Не случайно заболевания щитовидной железы нередко выявляются именно во время беременности. С другой стороны, существующая беременность может «искажать» результаты некоторых лабораторных исследований. Беременность может приводить как к ухудшению, так и к улучшению предшествующего заболевания щитовидной железы. Нередко подобные патологии проявляются после родов, чаще всего - в виде послеродового тиреоидита.

Патология щитовидной железы оказывает влияние на течение беременности. Так, увеличение количества гормонов щитовидной повышает риск невынашивания беременности, снижение функции щитовидной железы (низкий уровень Т₄) в начале беременности приводит к нарушению формирования головного мозга и кретинизму у ребенка. Однако гипотиреоз при беременности встречается относительно редко, потому что это заболевание зачастую сопровождается бесплодием.

Функция паращитовидных желез у беременных нередко бывает несколько сниже­на, что сопровождается нарушениями обмена кальция. Это, в свою очередь, может сопровождаться возникновением у некоторых беременных судорож­ных явлений в икроножных и других мышцах.

Значительные изменения во время беременности претерпевают над­почечники. Выработка большинства гормонов надпочечников в этот период увеличена. Следует отметить, что в надпочечниках, кроме прочих, вырабатываются и половые гормоны.В надпочечниках женщин осуществляется переход из мужских половых гормонов в женские. Происходит это при помощи специального фермента. При генетически обусловленном дефиците этого фермента говорят о надпочечниковой гиперандрогении – повышенном количестве мужских половых гормонов. Такое состояние можно предположить еще до беременности или в самом ее начале. Это важно, так как при гиперандрогении существует риск преждевременного прерывания беременности. Для подтверждения этого диагноза проводят специальные анализы мочи и крови.

К эндокринным органам относятся и островки поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. Во время беременности может развиться так называемый сахарный диабет беременных, что связано не с уменьшением количества инсулина, а со снижением чувствительности ткани к инсулину. Для своевременной диагностики этого состояния во время беременности неоднократно берут анализ крови на сахар.

Учитывая важность эндокринной системы в «управлении» нашим организмом и значимость изменений, которые она претерпевает в период беременности, каждая будущая мама должна обязательно посетить врача эндокринолога.

Роды (partus) — физиологический процесс изгнания плодного яйца из матки

после достижения плодом жизнеспособности.

При современном уровне перинатальных технологий, позволяющих осу­

ществлять интенсивную терапию новорожденных с экстремально малой

массой, жизнеспособным считается плод, масса которого составляет 500 г

и более, а срок гестации — 22 нед и более (ВОЗ).

Роды могут быть своевременными (partus maturus normalis) при сроке

беременности 37—42 нед, преждевременными (partus praematurus) при сроке

беременности менее 37 нед, запоздалыми (partus seretinus) при сроке бере­

менности свыше 42 нед Женщину во время родов принято называть роженицей (parturiens);

первородящую — primipara, повторнородящую — multipara.