Лекция 15.

Тема: Злокачественные опухоли женских половых органов.

План.

1. Рак и саркома вульвы. Клиника, диагностика, принципы лечения.

2. Рак и саркома влагалища. Клиника, диагностика, принципы лечения.

3. Рак и саркома матки. Клиника, диагностика, принципы лечения.

4. Рак и саркома маточных труб. Клиника, диагностика, принципы лечения.

5. Организация и значение массовых профилактических осмотров женщин.

РАК ВУЛЬВЫ

Встречается относительно редко (1—2%). Вначале на коже вульвы появляется утолщение (узелок), которое больную не беспокоит. Затем появляется зуд, язвочка с плотными краями, распространяющаяся вглубь и вширь. Появляются выделения, кровотечения, нередко боль, особенно при раздражении язвы мочой. Если раковый инфильтрат располагается вблизи мочеиспускательного канала, последний сдавливается, возникает задержка мочи или частые позывы на мочеиспускание. Рак вульвы часто дает метастазы в различные органы: лимфатические узлы паховые и узлы в полости малого таза (подвздошные и подчревные), мочевой пузырь, прямую кишку и очень редко влагалище.

Диагноз рака вульвы устанавливается при осмотре.

Стадии распространенности: I - опухоль до 2 см в диаметре локализует в поверхностных слоях вульвы; II - верхностная опухоль большего размера или опухоль с инфильтрацией подлежащей ткани и подвижными метастазами в паховые лимфатические узлы; III -неподвижная опухоль с глубокой инфильтрацией подлежащих тканей, метастазы в паховые лимфатические узлы; IV распространение опухоли на соседние органы, метастазы в отдаленные органы. В запущенных случаях поражается вся вульва. В последнюю очередь в процесс вовлекается мочеиспускательный канал. Частое и быстрое метастазирование при раке вульвы обусловлено богато развитой лимфатической сетью наружных половых органов и наличием широких лимфатических Связей с другими органами малого таза.

Клиника. Рак вульвы чаще всего развивается после 50 лет, т. е. в периоде менопаузы, на фоне лейкоплакии и крауроза. При этом длительное время отмечается зуд вульвы, затем присоединяется жжение, бели, кровянистые выделения, боль. При присоединении гноеродной инфекции и распаде опухоли бели принимают гнойный характер, иногда со зловонным запахом. Отмечается бессонница, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, исхудание. В запущенных случаях и при неэффективном лечении быстро наступает смерть от раковой кахексии, уросепсиса, тазового тромбофлебита или кровотечений, особенно при раке клитора.

Диагноз. Опухоль необходимо дифференцировать с туберкулезной и сифилической язвой вульвы. Для уточнения диагноза проводят цитологическое исследование.

Лечение опухоли в ранних стадиях должно быть комплексное. Хирургическое лечение (вульвэктомия с удалением паховых лимфатических узлов) при раке вульвы I—II стадии. После операции назначают лучевую терапию.

При неоперабельной опухоли назначают аппликационную радиотерапию (аппликация радиоактивного кобальта) с рентгенооблучением паховых лимфатических узлов. В последнее время многие авторы рекомендуют криохирургический метод удаления опухоли. Прогноз при раке вульвы I—II стадии относительно благоприятный, III—IV —неблагоприятный.

Профилактика заключается в раннем выявлении и своевременном лечении предраковых заболеваний вульвы.

Саркома вульвы

В редких случаях в области вульвы

развивается саркома (иногда меланосаркома). Клинически саркома протекает так же, как и рак вульвы, и диагностируется при биопсии. Саркома вульвы встречается в более раннем возрасте, чем рак, растет и метастазирует чрезвычайно быстро.

Лечение саркомы вульвы такое же, как и лечение рака вульвы.

Рак влагалища

Рак влагалища это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток. Первичный рак влагалища составляет 2% от всех случаев рака половых органов. Чаще всего он является вторичным и распространяется на влагалище из шейки матки. Локализуется, как правило, на задней стенке влагалища. Исходным местом развития первичного рака является эпителий влагалища. Гистологически рак влагалища (чаще всего первичный) плоскоклеточный.

Различают экзофитную и эндофитную формы рака влагалища.

Экзофитная форма рака имеет вид папилломы или цветной капусты. Эндофитная форма рака характеризуется наличием плотного инфильтрата в слизистой оболочке, быстро распространяющегося на подлежащие ткани. Затем образуется язва с плотными приподнятыми краями.

Клиника.

Рак влагалища развивается чаще всего у многорожавших женщин после 40 лет. Симптомы заболевания (бели с примесью гноя, контактные кровотечения при половом сношении, боль) появляются сравнительно поздно. Внезапные кровотечения появляются при распаде опухоли, боль при распространении опухоли в подлежащие ткани влагалища и разрушении нервных стволов в околовлагалищной клетчатке. Просвет влагалища суживается, раковый инфильтрат переходит на прямую кишку, развивается стеноз ее, а при распаде опухоли образуются влагалищно- прямо-кишечные и пузырно-влагалищные свищи. Рак верхней трети влагалища сопровождается поражением регионарных лимфатических узлов (вдоль подвздошных и подчревных артерий и в области запирательного отверстия). При раке нижних двух третей влагалища поражаются паховые лимфатические узлы. В некоторых случаях распространяющийся кверху раковый инфильтрат сдавливает мочеточники. При этом может развиться гидро- и пионефроз, а также уремия.

Стадии распространенности:

I. ограниченно подвижная опухоль в слизистой оболочке влагалища диаметром до 2 см;

П.опухоль значительных размеров, инфильтрация околовлагалищной клетчатки, в паховых лимфатических узлах (при лимфографии) одиночные подвижные метастазы;

Ш. опухоль распространяется на значительную часть влагалища, инфильтрует околовлагалищную клетчатку и переходит на стенку таза; имеются множественные метастазы в паховые и подвздошные лимфатические узлы;

IV - опухоль прорастает в соседние органы, имеются отдаленные метастазы.

Диагноз не представляет трудности. Кольпоскопическое и цитологическое исследование позволяет подтвердить диагноз. Окончательный диагноз устанавливается после биопсии. Дифференциальный диагноз проводится с папилломой, туберкулезной и сифилитической язвой, эндометриозом, декубитальной язвой и саркомой.

Лечение

в ранних стадиях заболевания (I—П) комбинированное (хирургическое + лучевая терапия), во II— III стадии - сочетанное лучевое.

Хирургический метод лечения - расширенная экстирпация влагалища, матки, придатков матки с удалением паховых, подвздошных и подчревных лимфатических узлов с окружающей их клетчаткой (операция Вертгейма). В послеоперационном периоде на паховые области назначают лучевую терапию (рентген- или .гамма-лучи) в такой-же дозе как при раке шейки матки.

Сочетанная лучевая терапия проводится при раке влагалища II—III стадии» и заключается в назначении ежедневного внешнего облучения с двух паховых, двух подвздошных, двух крестцовых и одного промежуточного полей. Суммарная доза на каждое поле при рентгенотерапии равна 2000 Р, при телегамматерапии - 3500—4000 рад. Внутриполостная радиотерапия проводится с интервалами 3—4 дня по 24 ч. Суммарная доза на курс лечения - 12 000 рад. Подвижные регионарные метастазы удаляются хирургическим путем. Прогноз при раке влагалища благоприятный.