5. Выявления иммунотоксических эффектов

Не смотря на многочисленные данные об иммунотоксических свойствах веществ, получаемых на экспериментальных животных, в силу сложности экстраполяции, сведения о влиянии веществ на человека порой противоречивы. Кроме того далеко не у всех лиц, с признаками иммунотоксического поражения органов (гломерулонефрит, пневмониты, астма, аллергические дерматиты, гепатиты и т.д.) удается легко выявить химическую природу этиологического фактора, определить источник воздействия. Достаточно сложно отличить дисфункцию системы, как следствие какого либо заболевания или недостаточности питания, от химически обусловленной патологии. Поэтому для выявления иммунотоксичности вслед за этапом оценки иммунного статуса обследуемых лиц, должен следовать этап поиска доказательства причинно-следственных связей между выявленными нарушениями и действием токсиканта.

Исследования должны начинаться с тщательного обследования и сбора анамнеза. Необходимо особое внимание уделять выявлению классических проявлений и симптомов иммунных нарушений. Сложные лабораторные тесты могут обеспечить детальную информацию о состоянии гуморального и клеточного компонентов иммунитета, комплемента, фагоцитарных функциях, однако проведение этих тестов в подавляющем большинстве случаев совершенно излишне. Для оценки состояния иммунной системы часто вполне достаточно использовать простые скрининговые методы. Необходимо иметь в виду, что вследствие высокой лабильности иммунной системы, получаемые в ходе обследования результаты, характеризуют её состояние только в данный момент времени.

5.1. Оценка иммунологического статуса

Для оценки статуса человека с предполагаемой иммунной патологией Иммунологическая секция ВОЗ рекомендует использовать тесты, представленные на таблице 11.

Таблица 11. Тесты клинического иммунологического скрининга

- Подсчет числа форменных элементов крови. Формула крови - Количественный электрофорез плазмы крови

Гуморальный иммунитет: - Количество иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA, IgE) - Титры изоантител

Клеточный иммунитет: - Кожные тесты на отсроченную гиперреактивность

Аутоиммунный процесс: - Титр аутоантител

Эти исследования следует проводить перед тем, как переходить к более сложным и дорогим диагностическим процедурам (таблицы 12, 13).

Талица 12. Методы оценка состояния гуморального иммунитета

Функция иммуноглобулинов: - электрофорез белков - количество иммуноглобулинов в плазме крови - титр специфических антител (изогаммаглобулины, антистрептолизин О, антитела к возбудителям свинки, кори, полиомиелиту) - антигенный ответ: - первичное антителообразование - вторичное антителообразование Функция В-лимфоцитов: - количество В-лимфоцитов с поверхностными иммуноглобулинами (нормальное содержание 4 -10%) - активация В-лимфоцитов (реакция на митогены, инактивированные антигены, индукцию клеточного деления) - пролиферация В-лимфоцитов (измерение интенсивности пролиферации путём изучения скорости инкорпорации тимидина, меченого тритием) - дифференциация В-лимфоцитов (определение колоний антителосекретирующих клеток или определение количества антител в супернатанте культуры клеток; определение продукции иммуноглобулинов индуцированной митогенами Т- и В-лимфоцитов)

Таблица 13. Методы оценка состояния клеточного иммунитета

Подсчёт лимфоцитов Тесты на трансформацию лимфоцитов: - стимуляция митогенами - воздействие антигенов - смешанная культура лимфоцитов Определение лимфокинов: - фактор ингибирования макрофагов - фактор угнетения миграции лимфоцитов - лимфоцитарный хемотаксический фактор Кожные тесты на отсроченную гиперчувствительность (антигены: свинка, трихофитон, тетанотоксоид и др.) Лимфоцитарная цитотоксичность, активность естественных киллеров Субпопуляции Т-клеток: соотношение хелперы/супрессоры

Электрофорез белков позволяет быстро установить нормально ли у обследуемого содержание иммуноглобулинов, нет ли дисгаммаглобулинемии. Гипогаммаглобулинемия обычно является следствием вторичного иммунного дефицита. Определение иммуноглобулинов даёт прямую информацию о наличии или отсутствии моноклональной или поликлональной гаммаглобулиноапатии. Основными типами иммуноглобулинов являются IgG, IgM, IgA, IgE их определение оправдано в тех случаях, когда частью клинического синдрома является аллергический компонент. Определение специфичных антител методологически сложно (методы энзимсвязанной иммуносорбции). Наиболее часто развивается дефицит IgA, причем в 50% случаев при этом отсутствуют признаки патологии. Функция этого иммуноглобулина - защита слизистых барьеров организма от инфекции.

Нарушение клеточного иммунитета можно выявить, ориентируясь на симптомы заболеваний, ассоциирующихся с функциями этого механизма резистентности. Как известно, к числу таких функций относятся: уничтожение внутриклеточных патогенных организмов, отторжение опухолевых клеток, отсроченные реакции гиперреактивности, в том числе контактные дерматиты, аутоиммунное повреждение органов и тканей. Наиболее часто дефицит клеточного иммунитета проявляется учащением инфекционных заболеваний вирусной и грибковой этиологии.

Любое уменьшение числа Т-лимфоцитов, выявляемое при подсчете формулы крови, до уровня 75 - 85% от нормального значения, называется лимфопенией. Определение числа Т-лимфоцитов различных типов производится путем подсчета розеток, образуемых с эритроцитами барана и с помощью флюоресцирующих моноклональных антител к зрелым Т-лимфоцитам.

Тест на трансформацию лимфоцитов можно провести in vitro с использованием митогенов (фитогемагглютинин и др.) и растворимых антигенов, добавляя их к культуре клеток.

Кожные тесты на отсроченную гиперреактивность могут быть выполнены с использованием обычных антигенов, таких как антиген возбудителя свинки, Trichophyton, Candida ablicans. Эритематозная кожная реакция с индурацией ткани, размером более 10 мм, спустя 24, 48, и 72 часа после инъекции 0,1 мл антигена под кожу ладонной поверхности предплечия указывает на серьёзную модификацию клеточных механизмов иммунитета (антиген был распознан лимфоцитами, произошла его процессия, активированы Т-клетки, секретированы лимфокины, произошло привлечение в регион несенситизированных лимфоцитов). Позитивный кожный тест на 3 из 5 вводимых антигена выявляется у 95% населения и указывает на адекватную физиологическую реакцию иммунной системы. Отрицательный результат может быть следствием не только дефекта иммунной системы, но и неправильно выполненной пробы. Важнейшим элементом постановки кожного теста является стандартизация используемых антигенов.

Определение аутоантител может оказаться полезным при диагностике системных заболеваний соединительной ткани, активной фазы хронического гепатита, красной волчанки и т.д. Обычно выявляемые антитела специфичны в отношении ядер клеток, ДНК, структурных элементов гладкомышечных волокон, клеток щитовидной железы. Антитела к ядрам клеток иногда определяются у здоровых людей (особенно пожилого возраста), а также у больных ревматизмом. Проявления иммунной токсичности ксенобиотиков очень часто ошибочно приниматься за аутоиммунные заболевания и хронические воспалительные процессы иной этиологии.

С диагностическими целями может быть изучено содержание специфических антител к антигенам, с которыми человек, как правило, контактировал на протяжении жизни. К числу таких антител относятся изогемагглютинины, антистрептолизин-О, антитела к кори, свинке, полиомиелиту и т.д. Для оценки функционального состояния иммунной системы возможно использовать метод изучения иммунного ответа на первичный контакт с антигеном, а также выраженность вторичной иммунной реакции. Обычно исследование проводят путем повторного введения тетанотоксоида с измерением титра вырабатывающихся антител. К действию иммуносупрессоров более чувствительна иммунная реакция на первичный контакт с антигеном.

Дефицит отдельных компонентов системы комплемнта может сочетаться с различными заболеваниями. Показаниями для изучения состояния комплемента являются: частые инфекционные заболевания, системные бактериальные инфекции, подозрения на аутоиммунный процесс. Ряд клинических синдромов связан с неадекватной активацией комплемента. Это, например, хроническая уртикарная сыпь, кожные васкулиты, пурпура, артралгии, артриты, лихорадочные состояния неизвестной природы, нефриты. Снижение содержания в сыворотке крови компонента С4 указывает на недостаточную активацию системы комплемента. Активация системы комплемента и наличие высокого титра антител указывает на патологию иммунного комплекса и аутоиммунный процесс. Позитивная реакция на иммунные комплексы, наличие аутоантител, активация комплемента - свидетельства органной патологии.

Полная оценка фагоцитарных функций иммунной системы включает:

- подсчет числа нейтрофилов в периферической крови;

- определение скорости восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) нейтрофилами;

- изучение хемотаксиса клеток;

- изучение фагоцитарной активности;

Для выявления нарушений нет необходимости проводить все указанные определения. Снижение количества полиморфноядерных нейтрофилов до уровня 1000 и ниже в 1мм³ крови сопряжено с увеличением риска развития инфекционного процесса.

Лейкопению вызывает большое число этиологических факторов, среди них инфекция, токсиканты, ионизирующее излучение. Причинами нейтропении при действии ксенобиотиков (см. раздел "Гематотоксичность") могут быть угнетение костного мозга и аутоиммунный процесс, развивающийся при повторном контакте с токсикантом.