65-68

ДЕСМУРГИЯ

Десмургия — учение о повязках, их правильном наложении и применении.

Повязка - средство ллительного лечебного воздействия на рану, органы тела с использованием различных материалов и веществ, а также удержания их на теле боль-ного. Назначение повязки — защита ран, патологически измененных и поврежден¬ных тканей от воздействия внешней среды. Различают мягкие и твердые неподвиж¬ные (фиксирующие) повязки. ! '!?/■'/, )

Неподвижные повязки — иммобшшзирующие и корригирующие — и повязки с вытя¬жением используют в основном для лечения бальных с повреждениями и заболева¬ниями опорно-двигательной системы. Сюда относятся гипсовые повязки, шины и аппараты.

Мягкие повязки состоят из перевязочного материала, накладываемого непосред-ственно на рану, и из средств его фиксации. Различают простую мягкую (защитную и лекарственную), давящую (гемостатическую) и окклюзионную повязку, накладывае-мую при проникающих ранениях груди. ^ ' '^7

Для фиксации перевязочного материала используют марлевый, трикотажный труб-чатый бинты, сетчато-трубчатый медицинский бинт ретилакс, косынки из хлопчато-бумажных тканей, клеол, коллодий, лейкопластырь. Бинт имеет головку (скатанную часть) и свободную часть (начало).

Правила наложения бинтовой повязки следующие.

1. Больной должен находиться в удобном положении с максимально расслаблен-ными мышцами. Доступ к бинтуемой части тела должен быть свободный. Бинтуемая часть тела должна занимать положение, в каком она будет находиться после бинтова-ния, а в процессе наложения повязки — оставаться неподвижной.

2. Накладывающий повязку становится лицом к бальному, чтобы по выражению его лица видеть, не причиняется ли ему боль.

3. Повязку накладывают от периферии конечности по направлению к туловищу при равномерном натяжении бинта. Направление туров — слева направо по отноше-нию к бинтующему (кроме повязки на левый глаз, повязки Дезо на правую руку и

др.). Правой рукой развертывают головку бинта, левой — удерживают повязку и рас-правляют ходы бинта. Бинт должен катиться по бинтуемой части тела без предвари-тельного отматывания; каждый его оборот должен прикрывать предыдущий на 1/3— 2/3 ширины. Конечную часть бинта фиксируют к повязке булавкой, лейкопласты¬рем либо разорванный по длине конец бинта завязывают вокруг забинтованной части тела с фиксацией на здоровой стороне.

Готовая повязка должна прочно фиксировать перевязочный материал, достаточ¬но хорошо закрывать пораженную часть тела, быть удобной для больного, легкой и красивой.

Основные варианты бинтовых поввзок

Циркулярная (круговая) повязка является началом любой мягкой бинтовой повяз¬ки и самостоятельно применяется для закрытия небольших ран в области лба, шеи, запястья, голеностопного сустава и тл. При этой повязке каждый последующий тур полностью покрывает предыдущий. Первый тур накладывают несколько косо и бо¬лее туго, чем последующие, оставляя неприкрытым конец бинта, который отгибают на 2-й тур и закрепляют следующим круговым ходом бинта. Недостатком повязки является ее способность вращаться и при этом смешать перевязочный материал.

Спиральная повязка применяется для закрытия больших ран на туловище и ко-нечностях (рис. 46, в). Начинают ее с циркулярной повязки выше или ниже повреждения, а затем ходы бинта идут в косом (спиральном) направлении, на 2/3 прикрывая предыдущий ход. Простую спиральную повязку накладывают на цилиндрические участки тела (грудная клетка, плечо, бедро), спиральную повязку с перегибами — на участки тела конусовидной формы (голень, предплечье). Перегиб производят следу-ющим образом. Ведут бинт несколько более косо, чем предыдущий спиральный тур; большим пальцем левой руки придерживают его нижний край, раскатывают немно- 

го головку бинта и перегибают его по направлению к себе так, что верхний край бин¬та становится нижним, и наоборот; затем опять переходят к спиральной повязке. При этом перегибы следует делать по одной линии и в стороне от зоны повреждения. По-вязка очень проста и накладывается быстро, но легко может сползать во время ходь¬бы или движений. Для большей прочности конечные туры бинта фиксируют к коже клеолом (рис. 47, ж).

Ползучая повязка является предварительным этапом перед наложением спираль¬ной или другой повязки. Ее применяют для фиксации большого по протяжению пе-ревязочного материала (обычно на конечностях). При ее наложении нет необходи-мости в помощнике. Начинают с циркулярной повязки в области лучезапястного или голеностопного сустава, затем тур идет винтообразно так, что каждый оборот бинта не соприкасается с предыдущим. При этом между отдельными турами бинта остается свободное пространство, равное примерно ширине бинта.

Крестообразная, или 8-образная, повязка очень удобна для бинтования частей тела с неправильной поверхностью (задняя поверхность шеи, затылочная область, верх¬ние отделы грудной клетки, промежность — рис. 48, г; см. рис. 46, г, е). Начинают ее с циркулярной повязки, затем следуют перекрещивающиеся туры, которые чередуют с циркулярными, расположенными дисталънее или проксималънее первых цирку -лярных туров.

На затылочную область и заднюю поверхность шеи крестообразную повязку на-кладывают следующим образом: круговыми ходами бинт укрепляют вокруг головы, затем выше и позади левого уха его спускают вниз на правую боковую поверхность шеи, обходят шею спереди и поднимают по задней ее поверхности вверх, к правому уху. Обойдя голову спереди, бинт проходит над левым ухом и идет наискось вниз, повторяя предыдущие ходы. Повязку закрепляют вокруг гшовы.

При наложении повязки на грудную клетку бинт описывает восьмерку вокруг пле¬чевых суставов, а перекрещивающиеся туры располагаются, в зависимости от лока¬лизации повреждения, на передней либо задней поверхности грудной клетки.

Колосовидная повязка является разновидностью 8-образной и отличается от нее тем, что ходы бинта в месте перекреста прикрывают предыдущие не полностью, а, перекрещиваясь по одной линии, ложатся выше или ниже их. При этом место пе-рекреста напоминает колос. Правильно наложенная повязка красива и не сползает при движениях конечности. Такую повязку накладывают на область тазобедренного и плечевого суставов, плечевого пояса и в других труднодоступных областях, где вслед¬ствие неправильной формы поверхности удержать перевязочный материал другими способами невозможно (см. рис. 46, д).

« Черепашья» повязка накладывается на область локтевого и коленного суставов. Существует два равноправных ее варианта — расходящаяся и сходящаяся повязки. Расходящуюся повязку в области коленного сустава начинают с циркулярных туров непосредственно через область сустава; затем идут подобные ходы выше и ниже пре¬дыдущего. Ходы перекрещиваются в подкаленной ямке, а по передней поверхности сустава, расходясь в обе стороны or 1 -го тура, они все более закрывают область суста¬ва. Повязку закрепляют вокруг бедра.

Сходящаяся повязка начинается с циркулярных туров выше и ниже сустава, пере¬крещивающихся в подкаленной ямке. Следующие туры все более приближаются друг к другу и к наиболее выпуклой части сустава, пока не будет закрыта вся область.

Возвращающуюся повязку накладывают на голову, стопу или кисть, на культю пос¬ле ампутации конечностей. Повязку начинают с циркулярных ходов на конечности. Затем на передней поверхности культи делают перегиб, и вертикальный тур бинта через торцевую часть культи идет на заднюю поверхность. Каждый возвращающийся тур дополнительно фиксируют с помощью циркулярного тура. Вертикальные ходы бинта последовательно смещаются к наружному и внутреннему краям культи. До¬полнительная фиксация этих ходов достигается спиральной повязкой.

Безбинтовые повязки

Косыночные повязки (рис. 49) делают с помощью косынки — треугольного куска ткани или платка, сложенного углом; длинная ее сторона называется основанием, угол против основания — верхушкой, два остальные — концами. Из 1 м2 ткани, разре¬занного по диагонали, получают 2 большие косынки, а из разрезанного по обеим диагоналям — 4 малые. Косынка удобна при оказании первой помощи. Наиболее ча¬сто ее применяют для подвешивания руки при переломе костей предплечья или вко¬лоченном переломе плеча.

Косыночные повязки на промежность позволяют удобно фиксировать перевя зоч¬ный материал, наложенный на рану, поскольку бинтование в этой части тела сложно, как и удержание повязки (здесь она ненадежна).

Пращевидные повязки испальзуют при ранах в области носа, подбородка, темен- ной и затылочной областях. Ее готовят или из полоски ткани или широкого бинта разрезая их таким образом, чтобы с обеих концов повязка была рассечена, а в центре оставался участок для наложения на рану (рис. 50).

Т-образную повязку используют для фиксации стерильного материала при нали¬чии раны в области промежности, крестца, копчика. Полоску полотна или широкий бинт рассекают, как для наложения пращевидной повязки. Среднюю часть повязки укладывают на промежность, а концы фиксируют к специальному поясу из бинта.

Трубчатые бинты. Сетчатый бинт ретилакс за счет своей эластичности плотно удер¬живает перевязочный материал на ранах, локализующихся в разных областях тела. Трубчатые бинты выпускаются в виде чулка различного диаметра, они скатаны в ру¬лоны. Для фиксации перевязочного материала эластичный бинт надевают в один слой: на пальцы — № 1 и 2; на конечности — № 3 и 4; на голову — № 5 и 6, на туловище — № 5 и 6 (рис. 51).

Перевязочный материал на ране можно фиксировать с помощью клеевых повя¬зок: полосками лейкопластырной ленты или путем приклеивания к коже с помощью клея (клеола, БФ-6). Края кожи вокруг раны намазывают клеем и приклеивают ку¬сок марли, прикрывая перевязочный материал по всей ширине, отступив от краев наложенного материала на несколько сантиметров. Полоски пластыря перекидыва¬ют на рану через наложенную на нее стерильную салфетку и приклеивают повязку к коже. 

Типы бинтовых повязок на отдельные области и части тела

Повязки на голову и шею (см. рис. 48). Циркулярную повязку на голову наклады¬вают при небольших повреждениях в области лба, височной и затылочной. Возвра¬щающуюся повязку на голову применяют при обширных повреждениях ее волосис¬той части. Особенностью ее является то, что вначале накладывают все возвращаю¬щиеся туры, которые затем фиксируют обычной циркулярной повязкой.

Чепец — одна из самых простых и удобных повязок на голову. Начинается с нало¬жения одиночного куска бинта (завязки) размером около 1 м: середину завязки кла¬дут на область темени, а концы спускают вертикально вниз впереди ушных раковин Завязку сам больной удерживает в натянутом, слегка расходящемся положении. Де¬лают 1 -й циркулярный ход вокруг головы, затем, дойдя до завязки, оборачивают бинт вокруг нее и ведут несколько косо через затылок. На другой стороне бинт перекиды¬вают вокруг другой завязки и ведут несколько косо по лобно-теменной области, час¬тично прикрывая предыдущий ход бинта. Последующие туры накладывают анало¬гично, все более смещаясь вверх к теменной области, пока не прикроют всю голову Конечный тур бинта проводят циркуляры о вокруг головы либо прикрепляют к вер¬тикальной завязке. Концы завязки фиксируют под подбородком.

Шапочка Гиппократа накладывается с помощью двуглавого бинта или 2 отдель¬ных бинтов. Одним бинтом все время делают циркулярные обороты через лоб и за-тылок, укрепляя ходы 2-го бинта, прикрывающие свод черепа от средней линии вправо и влево. Концы бинта связывают в затылочной области.

Повязка на правый глаз накладывается типично. Круговым горизонтальным хо¬дом через лоб закрепляют бинт, затем сзади спускают его вниз на затылок, ведут под правым ухом по боковой поверхности шеи, через шеку и вверх, закрывая им больной глаз. Косой ход закрепляют круговым. Далее следует чередование косых восходящих и циркулярных туров.

Повязка на левый глаз накладывается атипично. Начало бинта находится в правой руке, а его головка — в левой. Дальнейшие этапы бинтования проводят так же, как и в предыдущем случае, но в обратном направлении.

Повязка на оба глаза начинается типично, с повязки на правый глаз. Затем цирку¬лярный тур бинта ведут атипично из правой височной области сверху вниз на левый глаз, после чего делают закрепляющий циркулярный тур, потом — последовательное чередование туров, закрывающих правый и левый глаз.

Для закрытия задней поверхности шеи и затылочной области применяют 8-образ¬ную повязку.

Циркулярную повязку на шею в чистом виде накладывают редко. Чаще ее комби¬нируют с 8-образной повязкой на лоб или с крестообразной - на задневерхние отде¬лы трудной клетки.

Повязки на грудную клетку и плечевой пояс. Кроме описанных выше циркулярной, спиральной, крестообразной и колосовидной повязок, в этой области применяют и специальные повязки (см. рис. 46).

Повязки на молочную железу. Ходы бинта при накладывании повязки на правую молочную железу идут слева направо, на левую — справа налево. Фиксирующий тур проводят вокруг грудной клетки под молочной железой и, дойдя до нее, охватывают нижнюю и внутреннюю ее части, ведут бинт на противоположное надплечье и по спине — к подмышечной впадине, охватывая нижнюю и наружную части железы, вновь фиксируют тур и повторяют ходы бинта, закрывая молочную железу.

Повязка Дезо — одна из самых сложных. Применяется при переломах ключицы и других костей плечевого пояса и заключается в прибинтовывании руки к туловищу. Рука должна быть согнута под прямым углом и прижата к туловищу. Первый тур — циркулярный ход бинта от здоровой стороны к больной; 2-й тур — из здоровой под-мышечной области по передней поверхности грудной клетки косо вверх на противо¬положную надключичную область, отсюда — вертикально вниз по задней поверхнос-ти плеча до перекрещивания с предплечьем. Третий тур — бинт ведут через поражен¬ное предплечье в подмышечную впадину на здоровой стороне. Четвертый тур — из здоровой подмышечной впадины косо по спине бинт идет на бальной плечевой пояс и спускается вниз по больному плечу, огибает локоть спереди назад и идет косо вверх по спине в здоровую подмышечную впадину. Далее следует повторное чередование всех 4 туров бинта.

Повязка Вельпо накладывается при переломах ключицы и после вправления выви¬хов плеча. При этой повязке к туловищу прибинтовывают руку с положенной на здо¬ровое плечо кистью. Бинтование начинают со стороны повреждения. Первый тур от середины спины идет горизонтально, охватывая грудь и руку, в подмышечную впа¬дину на здоровой стороне, затем 2-й тур переходит по спине косо вверх на больной плечевой пояс и, огибая его, спускается вертикально вниз (3-й тур), подхватывает локоть снизу и направляется в подмышечную впадину на здоровой стороне. В даль¬нейшем все 3 хода повторяются, причем горизонтальные ходы ложатся ниже преды¬дущих, вертикальные — кнутри от предыдущих.

Повязка на область живота и таза. Применяемая для бинтования живота специ¬альная повязка обычно легко сползает, поэтому целесообразно дополнять ее колосо-видной повязкой на верхнюю треть бедра.

Повязка на таз представляет собой различные варианты колосовидной повязки. Вначале накладывают фиксирующие циркулярные туры вокруг живота, выше пупка. Затем с боковой поверхности живота бинт делает нисходящий тур на внутреннюю поверхность бедра, огибает его сзади и поднимается с латеральной поверхности бед¬ра вперед на живот. Следующий тур повторяет предыдущий, но располагается ниже. Повязка фиксируется циркулярным туром вокруг живота.

В зависимости от области перекреста эту повязку накладывают на паховую об¬ласть, верхнюю треть бедра, промежность, ягодичную область или с обеих сторон.

Повязки на верхнюю и нижнюю конечности. Могут быть применены основные ва¬рианты бинтования (см. рис. 47).

Спиральная повязка на палец. Круговым ходом повязку фиксируют на запястье, бинт косо спускают через тыльную поверхность кисти к концу пальца, накладывают спиральную повязку на палец до основания, через тыльную поверхность кисти воз¬вращают бинт на запястье и закрепляют круговым ходом. Если необходима повязка на все пальцы (по типу перчатки), ходы бинта повторяют.

При массовых поражениях в качестве перевязочного средства используют инди¬видуальный перевязочный пакет. Пакет состоит из 2 ватно-марлевых подушечек раз¬мером 15x15 см и бинта шириной 9 см. Одна из подушечек укреплена на бинте не¬подвижно, а другая может смещаться. Перевязочный материал упакован в вощеную бумагу и герметичный прорезиненный пакет, который можно использовать для на¬ложения окклюзионной повязки при проникающих ранениях груди.

При пользовании перевязочным пакетом прорезиненную оболочку разрывают по надрезу, вскрывают пакет, извлекают булавку и, разорвав бумажную оболочку, — бинт с ватно-марлевыми подушечками. Головку бинта берут в правую руку и разворачива¬ют повязку, не касаясь поверхности подушечек. Подвижную подушечку смещают на необходимую длину, накладывают на рану (или по одной подушечке — на входном и выходном отверстиях раны) и закрепляют круговыми ходами бинта. Конец бинта фиксируют булавкой.

86 – 99

86 Пробы на совместимость переливаемой крови. Биологическая проба на совместимость переливаемой крови

Поскольку переливание несовместимой крови является очень серьезным осложнением, то для предотвращения его в дополнение к проводимой на водяной бане пробе на индивидуальную совместимость в начале каждой гемотрансфузии необходимо проводить биологическую пробу на совместимость переливаемой крови. Выполняется биологическая проба следующим образом: сразу после пункции вены больной вливается струйно 25 мл донорской крови, после чего система перекрывается зажимом на 3 мин или в течение 3 мин трансфузия продолжается редкими каплями. Затем струйное вливание 25 мл крови повторяется еще два раза с таким же интервалом.

Если после трехкратного струйного введения донорской крови изменения в состоянии больной не отмечается, значит переливаемая кровь совместима и трансфузию можно продолжать. Но если после проведения биологической пробы у больной появляется беспокойство, затрудненное дыхание, боли в поясничной области, покраснение кожи лица, сменяющееся бледностью, учащение пульса, снижение артериального давления, значит переливаемая кровь несовместима с кровью больной по системе АВО. Гемотрансфузию надо немедленно прекратить.

Особенно ответственным является проведение биологической пробы при переливании крови больной, находящейся под наркозом. Клиническая картина несовместимости перелитой крови в подобных условиях будет менее выражена, хотя и под наркозом отмечается резкое учащение пульса больной и падение артериального давления.

Проведение биологической пробы требует не капельного, а струйного вливания небольшого количества (25 мл) донорской крови, так как при использовании с самого начала капельного метода гемотрансфузии можно перелить значительно большее количество несовместимой крови без выраженной реакции, в связи с чем в дальнейшем у больной разовьется посттрансфузионный шок.

Для переливания крови в настоящее время используются готовые стерильные системы одноразового применения. Система упакована в полиэтиленовый пакет, на котором имеется подробная инструкция по ее применению, снабженная рисунком с обозначениями. Незнакомая с системой акушерка или медицинская сестра должна до того, как вскрывать пакет, внимательно прочесть инструкцию, рассмотреть рисунок и действовать согласно указаниям. Перед заполнением системы форменные элементы консервированной донорской крови должны быть тщательно перемешаны с плазмой, для чего бутылка с кровью осторожно перемещается несколько раз из вертикального положения в горизонтальное и обратно. Металлический колпачок флакона обрабатывается спиртом или 5% настойкой йода и вскрывается стерильными ножницами в центральной части. Резиновая пробка протирается спиртом.

Полиэтиленовый пакет, в котором находится система одноразового применения, вскрывается стерильными ножницами. Система из него вынимается на стерильное полотенце. Затем пунктируют пробку флакона и соединяют его с системой. Кровь в систему не будет поступать до тех пор, пока внутрь флакона не попадет воздух. Поэтому для введения воздуха в сосуд с кровью резиновая пробка флакона прокалывается длинной иглой, соединенной с воздуховодной трубкой, после чего надо медленно заполнить систему кровью и проверить проходимость иглы.

87 Пробы на индивидуальную совместимость крови.

Проведение проб на совместимость. Для определения индивидуальной совмести¬мости из вены берут 3—5 мл крови в пробирку и после центрифугирования или отстаивания одну большую каплю сыворотки наносят на тарелку или пластину. Рядом на¬носят каплю крови донора в соотношении 5:1—10:1, перемешивают уголком пред¬метного стекла или стеклянной палочкой и наблюдают в течение 5 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия и оценивают результат по наличию или отсутствию агглютинации. Отсутствие агглютинации свидетельствует о групповой совместимости крови донора и реципиента, ее наличие — о несовмести¬мости (рис. 42, см. цв. вкл.). Пробу на индивидуальную совместимость следует про¬водить с каждой ампулой переливаемой крови. Групповая совместимость крови схе¬матически представлена на рис. 43.

88 Пробы на совместимость резус-фактора Определение совместимости крови по Rh-фактору проводят в случае неблагопо-лучного трансфузиологического анамнеза (посттрансфузионные реакции при гемо- трансфузиях в прошлом, резус-конфликтная беременность, выкидыши), в критичес¬ких ситуациях, когда невозможно определить Rh-фактор крови реципиента, и в слу¬чае вынужденной трансфузии резус-положительной крови больному с неизвестной резус-принадлежностью. \

Из вены реципиента берут кровь, как и для определения индивидуальной (груп¬повой) совместимости, центрифугируют. Для исследования применяется центрифуж¬ная или другая стеклянная пробирка вместимостью не менее 10 мл. Использование пластиковых пробирок и пробирок меньшей вместимости затрудняет оценку резуль¬татов. На пробирке нужно указать фамилию, инициалы, группу крови больного, фа¬милию, инициалы, группу крови донора и номер контейнера с кровью.

На стенку пробирки пипеткой наносят 2 капли сыворотки крови больного, 1 кап¬лю донорской крови, 1 каплю 33% раствора полиглюкина, затем пробирку наклоня- ( ют почти до горизонтального положения и медленно поворачивают в течение 3 мин таким образом, чтобы ее содержимое растеклось по стенкам (это делает реакцию бо¬лее выраженной). Затем в пробирку доливают 2—3 мл изотонического раствора хло¬рида натрия и перемешивают путем 2—3-кратного переворачивания пробирки до го¬ризонтального уровня (не взбалтывать!).

Переворачивая пробирку, смотрят сквозь нее на свет или лампу дневного света. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и в нем нет призна¬ков агглютинации, жидкость при переворачивании слегка опалесцирует, значит, кровь донора совместима с кровью больного, в ней отсутствуют изоиммунные антитела. '

Если в пробирке наблюдается агглютинация эритроцитов в виде взвеси мелких или крупных комочков на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жид¬кости, значит кровь донора несовместима с кровью больного и переливать ее нельзя (рис. 44, см. цв. вкл.).

Эта проба одновременно позволяет определить совместимость крови при нали¬чии других иэоиммунных антител (Келл, Лютеран, Кидд и др.), по существу ее мож¬но считать универсальной для определения совместимости крови при наличии у ре¬ципиента иэоиммунной сенсибилизации.