II. Эктопические (образующиеся не в синусовом узле) комплексы и ритмы

1. Эктопические комплексы и ритмы, обусловленные проявлением активности латентных во­ дителей ритма (предсердных, атриовентрикулярных, желудочковых):

- медленные замещающие, выскальзывающие комплексы и ритмы (возникающие при сниже­ нии активности СА-узла, т.е. вследствие его «капитуляции»;

-активные (ускоренные) комплексы и ритмы, связанные с патологическим ускорением автома­тизма латентных водителей ритма, «перебивающие» нормальные автоматизм СА-узла (комплексы и ритмы, вследствие «узурпации СА-узла.

Миграцию суправентрикулярного водителя ритма см.ЭКГ 14-А-14.

2. Эктопические комплексы и ритмы, обусловленные механизмом ре-энтри или патологическо­ го автоматизма клеток миокарда

• экстрасистолия (предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая);

• пароксизмальные тахикардии (предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые) - вне­ запно возникший поток трех и более экстрасистол подряд);

-фибрилляция и трепетание предсердий и желудочков;

Характеристика экстрасистол хорошо изложена в учебнике - см. также ЭКГ 14-Г-37, 2-Б-16, 2-А-39, 13-Д-6,

Характеристику различных типов ритма (предсердных, атриовентрикулярных, желудочковых) смотри выше, в разделе «Анализ сердечного ритма и проводимости».

Б. Нарушения проводимости

Блокады сердца

Блокады сердца характеризуются нарушением проведения импульса по проводящей системе сердца. По уровню их развития они подразделяются на наджелудочковые (синоатриальные, внутрипредсердные, проксимальные АВБ) внутрижелужочковые (блокады ножек и ветвей пучка Гиса). По степени выраженности блокады могут быть полные и неполные.

Наджелудочковые блокады

Наджелудочковые блокады (синоатриальные, внутрипредсердные, проксимальные АВБ) бы­вают неполные (I и II степени) и полные (III степени). Студены III курса должны знать признаки только определенной их части.

СА-блокады (синоатриальные блокады)

СА-блокада I степени характеризуются замедлением проведения импульса из СА-узла к предсердиям и по ЭКГ не диагностируется (ЭКГ будет напоминать синусовую аритмию).

СА блокада II степени будет характеризоваться периодическим полным блоком выхода им­пульса из СА-узла, что на ЭКГ проявиться полным выпадением всего очередного сердечного ком­плекса PQRST, т.е. внезапным увеличением интервала Р-Р (R-R) в два раза.

СА блокада III степени характеризуется постоянным (или длительным) полным блоком выхо­да импульса из СА-узла. На ЭКГ исчезают синусовые зубцы Р и появляется медленный замещающий предсердный или АВ ритм.

Внутрипредсердные блокады

Внутрипредсердная блокада I степени характеризуется появлением расширенного с двумя, примерно одинаковыми, вершинами зубца Р.

Внутрипредсердная блокада И и III степени встречается реже и характеризуется периодиче­ским блоком проведения импульса от ПП к ЛП (на ЭКГ периодически регистрируется только право-предсердный узкий компонент зубца Р, а левопредсердный (вторая вершина зубца Р) исчезает.

АВ-блокады (атриовентрикулярные блокады)

АВ-блокада I степени характеризуется удлинением интервала P-Q более 0,20-0,21".

АВ-блокада II степени характеризуется периодическим полным блокирование проведения им­пульса от предсердий к желудочкам (на ЭКГ появляются «непроведенные» зубцы Р, после которых нет к. QRS). Различают 2 типа АВБ II степени

• АВ-блокада II степени I тип Мобитца (с периодикой Венкебаха) - интервал PQ от комплекса к комплексу удлиняется, а затем проведение очередного з.Р к желудочкам полностью блокируется. Этот тип чаще бывает при проксимальных блокадах на уровне АВ-узла (нередко на фоне задне- нижнего ИМ) и, обычно, не представляет большой угрозы для жизни, т.к. в случае развития полной АВБ на этом уровне, функцию замещения на себя возьмет ствол пучка Гиса с частотой автоматизма около 40 В минуту (см. ЭКГ 16-А-6, 16-Б-ЗО).

• АВ-блокада II степени II тип Мобитца (без периодики Венкебаха) характеризуется внезап­ ным («как гром среди ясного неба») выпадением K.QRS (без нарастания интервала PQ. Такой тип АВБ характерен для нарушений проводимости на уровне ножек пучка Гиса (дистальная АВБ), что не­ редко бывает при больших передних ИМ. Такие остро развившиеся дистальные АВБ представляют прямую угрозу жизни, т.к. в случае развития полной АВБ замещающий ритм из конечных разветвле­ ний ножек пучка Гиса будет очень редким и гемодинамически неэффективным.

• продвинутая АВ-блокада II степени характеризуется тем, что к желудочкам последователь­ но не проводятся сразу несколько зубцов Р. Например, продвинутая АВБ II степени 4:1 характеризу­ ется тем, что к желудочкам проводится только один из 4-ех последовательных зубцов Р.

Полная АВБ (АВБ III степени) характеризуется полным прекращением проведения на желу­дочки всех предсердных импульсов. Предсердия, при этом, возбуждаются в своем, более частом, ритме, желудочки в своем более редком (идиовентрикулярный ритм). При полной проксимальной АВБ на уровне АВУ функцию водителя ритма обычно берет на себя ствол пучка Гиса (регистрируются уз­кие к. QRS с частотой около 40-50 в 1'). При полной дистальной АВБ - конечные разветвления систе­мы Гиса-Пуркинье (регистрируются широкие к. QRS с частотой около 10-30 в в 1') -(см. ЭКГ 12-Г-32,

Блокада ножек пучка Гиса.

Блокада правой ножки пучка Гиса (см. ЭКГ З-А-23: 11-А-31)

При БПНПГ (блокаде правой ножки пучка Гиса) характерно появление расширенных трехфазных желудочковых комплексов (типа rSR' в V1 и qRS с широким S в V5 и V6), что обусловлено тремя моментными векторами:

1. вектор - вектор возбуждения МЖП слева направо (как и в норме). Это находит свое отраже­ ние в отведении V 1 в сохранении начального небольшого зубчика г, а в левой группе отведений (I, V5, V6) - сохранении нормального зубчика q.

2. вектор- вектор возбуждения ЛЖ (появление в V1 после зубца г зубца S, в V5 - после зубца q узкого зубца R);

3. вектор - вектор запаздывающего возбуждения ПЖ (отражается в появлении позднего R' в отведениях V1 ,V2, aVR , и появлении широкого S в левой группе отведений (I, aVL, V5, V6).

Диагностическими критериями полной БПНПГ являются:

1. Увеличение продолжительности QRS > 0,12" (в большинстве случаев, при этом, сохранен обычный синусовый ритм, поэтому широкому QRS предшествует обычный з.Р)

2. В отведении V1n V2 желудочковый комплекс имеет видв rSr', rsR', rSR', rR'. Амплитуда вто­ рого (конечного) зубца R (R'), как правило, бывает больше амплитуды начального г. Иногда регистри­ руется монофазный желудочковый комплекс в виде зазубренного R (по типу rR').

Время внутреннего отклонения (время деполяризации желудочка, лежащего под соответст­вующим грудным электродом, измеряемое от начала желудочкового комплекса до проекции вершины последнего 3.R желудочного комплекса на изолинию) в отведении V1 составляет > 0,03").

3. В отведении I, V5 появляется широкий 3.S, продолжительность которого превышает ширину R в этих отведениях.

4. Сегмент ST и зубец Т расположены дискордантно по отношению к широкому зубцу желу­ дочкового комплекса: в отведении V1, где ведущим в желудочковом комплексе является широкий R, отмечается депрессия ST (смещение ST вниз от изолинии) и инвертированный (отрицательный) зу­ бец Т; отведении V5 и V6, где ведущим в желудочковом комплексе является широкий S, отмечается элевация (подъем) ST выпуклостью вниз и положительный зубец Т.

Блокада левой ножки пучка Гиса (см. ЭКГ З-А-11; 11-Б-26 Диагностическими критериями полной БЛНПГ являются:

1. Увеличение продолжительности QRS ^ 0,12" (в большинстве случаев, при этом, сохранен обычный синусовый ритм, поэтому широкому QRS предшествует обычный з.Р)

2. В правых грудных отведениях( V1n V2) желудочковый комплекс имеет вид rS (имеется ма­ ленький начальный зубец г, за которым следует широкий з.З (иногда начальный г не выявляется и желудочковый комплекс приобретает вид единого широкого отрицательного зубца QS). Сегмент ST и расположен дискордантно по отношению к широкому S (QS), т.е. отмечается подъем ST выпуклостью вниз с положительным зубцом Т.

3. В левой группе отведений (I, V5, V6) регистрируются широкие (нередко зазубренные на са­ мом верху) зубцы R, при этом, без предшествующего зубца Q (межжелудочковая перегородка при БЛНПГ возбуждается не слева направо, а справа налево и, вектор ее деполяризации, проецируется не на отрицательные, а на положительные оси этих отведений). Сегмент ST смещен дискордантно по отношению к широкому з.З (т.е. вниз от изолинии), зубец Т инвертирован (отрицательный).

Время внутреннего отклонения (от начала желудочкового комплекса до проекции вершины 3.R на изолинию), отражающее время деполяризации желудочка, лежащего под данным электродом, в отведении V5 или V6, отражающее время деполяризации ЛЖ составляет z 0,06"

3. В отведении I, V5 появляется широкий з.З, продолжительность которого превышает шириру R в этих отведениях.

4. Сегмент ST и зубец Т расположены дискордантно по отношению к широкому зубцу желу­дочкового комплекса: в отведении V1, где ведущим в желудочковом комплексе является широкий R, отмечается депрессия ST (смещение ST вниз от изолинии) и инвертированный (отрицательный) зу­ бец Т; отведении V5 и V6, где ведущим в желудочковом комплексе является широкий 3, отмечается элевация (подъем) ST и положительный зубец Т.

Дополнительно:

Н ЭКГ 15-Г-5; 15-Б-38, 17-А-З, 17-А-25 - признаки инфаркта миокарда На ЭКГ 18-А-13 - признаки гипертрофии ЛЖ, мерцательной аритмии На ЭКГ 18-Б-З - признаки перикардита.