IV. Анализ желудочкового комплекса qrst

Анализ к. QRS включает оценку следующих параметров

-соотношение зубцов Q, R, S в 12 отведениях (позволяют определить смещения электриче­ской оси во фронтальной плоскости, повороты сердца вокруг своей продольной и поперечной оси)

• глубину и продолжительность з.б

• амплитуду зубца R, его возможное расщепление, появление дополнительного з.г' или R'. Анализ сегмента ST имеет важное значение, т.к. его смещение вверх (элевация) или вниз

(депрессия) от изолинии может быть признаками стенокардии и инфаркта миокарда, аневризмы сердца, перикардита и других серьезных поражений миокарда.

Анализ з.Т. Зубец Т отражает процессы конечной быстрой реполяризации миокарда желудоч­ков, которые нарушаются при различных патологических процессах в миокарде, включая ИБС. Это самый лабильный зубец ЭКГ. Изменения его полярности, амплитуды, формы обязательно надо со­поставлять с клинической картиной, анамнестическими данными, клинической симптоматикой, дан­ными физикального исследования, данными лабораторно-инструментальных исследований, включая электролитный, гормональный обмен, данные ВЭМ, ЭхоКГ и т.д.

Анализ интервала Q-T. Интервал Q-T (к. QRST) отражает электрическую систолу сердца. Его измеряют от начала K.QRS до конца з.Т и затем сравнивают по таблице с должной величиной для данной ЧСС. Отклонение длительности интервала Q-T на 15% от должной величины в сторону уве­личения (удлиненный интервал Q-T) или в сторону уменьшения (укороченный интервал Q-T) имеют большое клиническое значение, так как могут предопределяют высокую вероятность развития жизне-угрожающих нарушений сердечного ритма.

Так как длительность интервала Q-T зависит в первую очередь от ЧСС, то для его более точ­ной характеристики рассчитывают координированный интервал Q-T - Q-Tc, который вычисляется по формуле Базетта (полученную по ЭКГ величину Q-T делят на V из предшествующего (R-R) в сек (со­временные электрокардиографы рассчитывают Q-Tc автоматически. Удлиненный интервал Q-T счи­тается при Q-Tc больше 0,44-0,46".

V. Формулировка экг-заключения

1. Указывается источник сердечного ритма, его регулярность или название основного вида аритмии и ЧСС, например, ритм синусовый правильный 68 в минуту; синусовая брадикардия 52 в 1', ускоренный предсердный ритм 84 в Г; мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий), тахикар- дическая форма со средней ЧСС около 112 в 1'; суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия 160 в 1'; тахикардия с широкими к. QRS 130 в 1'; желудочковая пароксизмальная тахикардия 140 в минуту, идиовентрикулярный ритм 30 в 1'.

2. Отражается положение электрической оси, наличие поворотов сердца вокруг продольной и поперечной оси

3. Отражается наличие признаков трех основные ЭКГ-синдромов: -синдром гипертрофии и острых перегрузок предсердий и желудочков;

-синдром повреждений миокарда (ишемия, инфаркт, рубцовые изменения, нарушения репо­ляризации, электролитные нарушения, влияние лекарств и т.д., их выраженность и локализация;

-синдром нарушений сердечного ритма и проводимости, не отраженных в основном виде аритмии.

Если изменения ЭКГ не поддаются однозначному трактованию (что бывает очень часто), то следует указать: «необходимо сопоставить данные ЭКГ с клиникой, данными дополнительных мето­дов исследования, данными предыдущих ЭКГ», «для уточнения изменений ЭКГ необходим контроль ЭКГ в динамике» и т.д.

ЭКГ-ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА

ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда обусловлены:

1. увеличением вектора гипертрофированного отдела сердца

2. замедлением проведения импульса по гипертрофированному миокарду

3) нарушением хода реполяризации, вследствие метаболических и ишемически- дистрофических процессов в гипертрофированном миокарда.

ГИПЕРТРОФИИ (РАСШИРЕНИЕ, ПЕРЕГРУЗКИ) ПРЕДСЕРДИЙ Гипертрофия (расширение, перегрузка) правого предсердия (ПП) - см. ЭКГ 7-А-1

Диагностическими критериями этой патологии являются амплитуда первой (положительной) фазы з.Р в отведении V1 £ 1,5 мм или амплитуда з.Р во II, III или aVF отведениях > 2,5 мм. Такой вы­сокий зубец Р нормальной ширины называют P-pulmonale, т.к. гипертрофия (увеличение) ПП, как и ПЖ, развивается часто при хронических заболеваниях легких (ХОБЛ, БА и др.), когда развивается легочная гипертензия и возрастает нагрузка на правые отделы сердца.

Вышеуказанные диагностические критерии гипертрофии (увеличения) ПП обусловлены уве­личением первого вектора деполяризации предсердий (вектор смотрит на V1), а также отклонением суммарного вектора их деполяризации вправо, вниз и вперед, т.е. в сторону положительных осей И, III и aVF отведений. Отсутствие расширения P-pulmonale связано с тем, что увеличенное ПП заканчива­ет свое возбуждение вместе с ЛП и суммарная ширина з.Р не изменяется.

Следует помнить, что высокий з.Р может также регистрироваться при симпатикотонии, гипок-семии, гипокальциемии, поэтому данные ЭКГ всегда необходимо сопоставлять с клиникой.

Гипертрофия (расширение, перегрузка) левого предсердия (ЛП)- см. ЭКГ 6-А-9

Диагностическими критериями гипертрофии (увеличения) ЛП являются конечная отрицатель­ная часть з.Р В отведении V1 > 1 мм по глубине и ^ 0,04" по продолжительности, а также появление в I, II, avL, V5-V6 отведениях широкого (более 0,1") двугорбого (со второй более высокой вершиной) з.Р. Такой зубец Р называют P-mitrale, т.к. характерен для митральных пороков сердца, сопровождающих­ся гипертрофией и дилатацией ЛП.

Вышеуказанные диагностические критерии гипертрофии (увеличения) ЛП обусловлены уве­личением второго вектора деполяризации предсердий (вектор увеличен и смотрит в другую сторону от V1, а также отклонением суммарного вектор деполяризации предсердий влево, вверх и назад.

Комбинированная гипертрофия (расширение, перегрузка) предсердий характеризуется суммацией признаков, характерных для гипертрофии (расширения, перегрузки) ПП и ЛП.

ГИПЕРТРОФИИ ЖЕЛУДОЧКОВ

ЭКГ-признаки гипертрофии желудочков обусловлены увеличением величины вектора гипер­трофированного желудочка, замедлением процесса деполяризации в гипертрофированном миокарде, а также вторичными нарушениями реполяризации, обусловленными метаболическими и ишемически-дистрофическими процессами в миокарде.

Гипертрофия левого желудочка - см. ЭКГ 10-Д-29.

Качественные признаки гипертрофии ЛЖ:

- отклонение электрической оси влево

-увеличение амплитуды 3.R левой группе отведений (I, aVL, V5-V6) и глубины з.З в правой группе отведений (III, aVF, V1-V2)

-смещение переходной зоны (R=S) вправо (из V3 в V2 или V1)

-вторичные нарушения реполяризации в виде депрессии сегмента ST и инверсии з.Т в левой группе отведений (I, aVL, V5-V6).

Количественные (амплитудные) признаки гипертрофии ЛЖ:

1. R в каком-либо отведении от конечности > 25 мм

2. RaVL > 9.5 мм у женщин и > 11 мм у мужчин

3. RV5(6) > 26 мм > RV4

5. 5У1>24мм

6. RI+SIII > 25 мм (положительный признак Губнера)

6. RV5(6) + S V1> 35 мм у лиц старше 40 лет и > 45 мм у лиц моложе 40 лет (положительный индекс Соколова-Лайона)

7. RaVL + S V1> 20 мм у женщин и > 25 мм у мужчин (положительный Корнельский индекс)

Гипертрофия правого желудочка см. ЭКГ 10-Б-13. Качественные признаки гипертрофии ПЖ:

• отклонение электрической оси вправо;

• увеличение амплитуды 3.R в правых грудных отведениях V1-V2 (R=S, R>S);

• появление в V1 желудочкового комплекса типа qR (абсолютный признак гипертрофии ПЖ, встречающий при длительно существующих врожденных пороках сердца);

• появление в V1 желудочкового комплекса по типу блокады правой ножки - rSR' (блокадный тип гипертрофии ПЖ, бывает при одновременной дилатации ПЖ);

• наличие выраженного з. S в левых грудных отведениях (V5, V6);

• появление позднего R в aVR (т.е. комплекса типа QR);

• смещение переходной зоны (R=S) влево (из V3 в V4);

• появление S-типа ЭКГ (в большинстве отведений -1, II, III, V1-V6 есть выраженный 3.S). S-тип ЭКГ встречается при гипертрофии ПЖ на фоне выраженной эмфиземы легких у больных ХОБЛ, когда верхушка сердца и суммарный вектор деполяризации желудочков отклоняются назад);

-вторичные нарушения реполяризации в виде депрессии сегмента ST и инверсии з.Т в правых грудных отведениях V1-V2.

Количественные (амплитудные) признаки гипертрофии ПЖ:

1. R/ S в V1 > 1(при отсутствии заднего ИМ);

2. R V1 > 7 мм или; R' V1 при комплексе rSR' £ 10 мм;

4. R/ S в V5-V6 ^ 1 (при отсутствии блокада передней ветви левой ножки);

5. R V5-V6 < 5 мм;

6. S V5-V6 > 7 мм;

7. RV1 +SV5> 10,5мм;

8. S-тип ЭКГ.

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

КЛАССИФИКАЦИЯ

A. Нарушения образования импульса