АНАЛИЗ ЭКГ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭКГ

Анализ ЭКГ начинается с предварительной оценки техники записи ЭКГ, которая включает оп­ределение 1) наличия помех, 2) амплитуды контрольного милливольта и 3) скорость записи ЭКГ 4) правильности наложения электродов

Помехи на кривой ЭКГ чаще всего бывают связаны с мышечным тремором, наводными тока­ми, плохим контактом электродов с кожей, которые требуют устранения в момент регистрации ЭКГ.

В случае плохого контакта какого-либо электрода с кожей, помехи будут наиболее выражены в отведениях, в которых задействован данный электрод. Например, если будет недостаточен контакт с кожей желтого электрода, то помехи будут отмечаются одновременно в I, III и aVL отведениях, оси которых встречаются на левой руке. Помехи, связанные с мышечным тремором, мешающие диагно­стике синусового ритма, можно посмотреть на ЭКГ 1-Б-37 приложения.

Проверка амплитуды контрольного милливольта проводится перед записью каждой ЭКГ путем нажатия специальной кнопки, при этом перо самописца должно отклониться вверх от изолинии на 10 мм. В случае очень большого (или очень малого) вольтажа зубцов ЭКГ, амплитуду контрольно­го милливольта можно соответственно уменьшить или увеличить в 2 раза, о чем делается пометка на пленке ЭКГ, чтобы в дальнейшем правильно рассчитать амплитуду зубцов ЭКГ.

Оценка скорости записи ЭКГ. Обычная скорость записи ЭКГ составляет 25 (реже-50) мм/сек.

При скорости записи 25 мм/сек одна маленькая клетка (1 мм) пленки ЭКГ соответствует 0,04", большая клетка (5 мм) - 0,2", а 1 см пленки - 0,40". При скорости записи 50 мм/сек одна маленькая клетка будет соответствовать 0,02", большая клетка (5 мм) - 0,1", а 1 см пленки - 0,20".

При отсутствии отметки о скорости записи ЭКГ, ее можно определить по продолжительности интервала Q-T в мм. (измеряется от начала комплекса QRS до окончания зубца Т). Длительность ин­тервала Q-T зависит от ЧСС, верхний его предел при ЧСС 170 в 1' составляет 0,24", при ЧСС 40 в 1' -0,50" (см. таблицу должных величин Q-T в зависимости от ЧСС).

Соответственно этому, при скорости записи ЭКГ 25 мм/сек (1 мм = 0,04"), интервал Q-T может колебаться в пределах 6 -12 мм и никогда не превышает 15 мм, а при скорости записи 50 мм/сек - в пределах 12 - 25 мм (обычно более 15 мм) и никогда не бывает меньше 10 мм.

При скорости записи 25 мм/сек все зубцы ЭКГ выглядят более узкими, чем при скорости запи­си 50 мм/сек, при этом ширина k.QRS (при отсутствии визуальных признаков блокады ножек пучка Гиса) в первом случае будет < 3 мм (< 0,12"), а во втором > 3 мм (> 0,06").

Неправильное наложение электродов. Наиболее часто путают красный и желтый электро­ды на руках. В этом случае ЭКГ в I и aVL отведениях как-бы инвертируется, и становится похожей на ЭКГ в отведении aVR (отрицательные зубцы Р и Т, к. QRS имеет вид rS). ЭКГ в отведении aVR напо­минает нормальную ЭКГ в aVL В грудных отведениях регистрируется обычная ЭКГ (см. ЭКГ 1-Б-31).

! Если при вышеописанных изменениях ЭКГ в отведениях от конечностей, во всех грудных отведениях от V1 до V6 регистрируются постепенно убывающие по амплитуде желудочковые комплек­сы типа rS, то это свидетельствует не о перепутанных электродах на руках, а о наличии у обследуе­мого декстрокардии - зеркального расположения сердца в грудной клетке.

При анализе любой ЭКГ очень важно учитывать два момента:

1. ЭКГ (в случае каких-либо ее изменений) всегда необходимо анализировать в динамике, т.к. правильное заключение по одной записи ЭКГ зачастую невозможно.

2. Оценка ЭКГ обязательно проводится с учетом возраста, конституции и пола пациента, кли­нических проявлений заболевания, а также данных лабораторных и инструментальных методов ис­следования (например, с учетом данных ЭхоКГ, уровня тропонинов, электролитов и т.д).

ОБЩАЯ СХЕМА (ПЛАН) РАСШИФРОВКИ ЭКГ

I. Анализ сердечного ритма и проводимости

-оценка регулярности (ритмичности) сердечных возбуждений -определение частоты сердечных сокращений (ЧСС) -определение источника возбуждения сердца (водителя ритма) -оценка функции проводимости

II. Определение положения электрической оси во фронтальной плоскости и поворотов сердца вокруг его продольной и поперечной оси.

III. Анализ предсердного з.Р

N. Анализ желудочкового комплекса QRST

-анализ к. QRS

-анализ сегмента ST

-анализ з.Т

-анализ интервала Q-T

V. ЭКГ-заключение.

I. Анализ сердечного ритма и проводимости

Интерпретация ЭКГ - это пошаговая процедура, и первыми шагами является изучение и характеристика ритма сердца.

1. Регулярность сердечных возбуждений оценивается путем сравнения продолжительности интервалов R-R.

При нормальном синусовом ритме отличия в длительности интервалов R-R составляют от 0,05 до 0,15". При различии интервалов R-R < 0,05 сек диагностируется ригидный синусовый ритм, > 0,15" - синусовая аритмия см. ЭКГ 4-Б-15).

Совершенно неправильный сердечный ритм («сердечный бред») регистрируется при мерца­тельной аритмии (фибрилляции предсердий), когда в предсердиях образуется огромное количество небольших по свое силе и, нерегулярных, импульсов от 350 до 700 и более в минуту, возбуждающих отдельные группы мышечных волокон. Это ведет к отсутствию единого сокращения предсердий (ви­зуально предсердия «мерцают») и хаотичному проведению части импульсов к желудочкам. На ЭКГ, при этом, появляются два обязательных признака фибрилляции предсердий: 1) отсутствие зубца Р (нет единого возбуждения и сокращения предсердий) и 2) нерегулярность следования к. QRS (разные интервалы R-R). Часто выявляется и третий признак - наличие мелких волн фибрилляции предсер­дий (волны f), лучше выявляемых в III и V1 отведениях) - (см. ЭКГ .

2. Определение ЧСС может осуществляться несколькими способами:

- при регулярном сердечном ритме 60 (количество секунд в 1') делят на длительность интер­вала R-R (в секундах). Например, длительность R-R-интервала при скорости записи ЭКГ 25 мм/сек составила 12,5 мм (что в секундах составляет 0,5"), тогда ЧСС = 60: 0,5 = 120 в V.

- при нерегулярном ритме ЧСС можно посчитать только приблизительно. Для этого нужно: а) 60 разделить на среднюю (между максимальной и минимальной) величину интервала R-R, или б) подсчитать количество k.QRS на 3-секундном отрезке ЭКГ (при скорости записи ЭКГ 25 мм/сек - на отрезке 7,5 см, 50 мм/сек -15 см) и умножить полученную цифру на 20.

На практике подсчет ЧСС обычно осуществляется с помощью специальных ЭКГ-линеек и таб­лиц. Современные электрокардиографы рассчитывают ЧСС (также как и продолжительность интер­вала PQ, k.QRS, интервала Q-T и Q-T координированного в миллисекундах) автоматически.

Нормальная частота синусового ритма составляет по международным нормам 60-100 в 1' (в России общепринятой нормы синусового ритма нет, чаще ее определяют в пределах 60-90 в 1'). При ЧСС < 60 в V диагностируется синусовая брадикардия, > 100 (90) в 1' - синусовая тахикардия (см. ЭКГ6-А-9, 6-Б-9).

3. Определение источника возбуждения сердца (водителя ритма).

Источником возбуждения сердца в норме является синусовый (синоатриальный, СА) узел, т.к. обладает наибольшим автоматизмом и подавляет все нижележащие водители ритма II (в предсерди­ях, АВ-соединении) и III (желудочки) порядка.

А) Синусовый ритм характеризуется наличием перед каждым k.QRS зубца Р нормальной по­лярности (отрицательный в aVR, положительный во I, II, aVF, V3-V6 отведениях), что обусловлено соответствующей проекцией суммарного вектора возбуждения предсердий (идущего сверху вниз, справа налево и сзади наперед) на оси этих отведений. Как уже отмечалось выше, в зависимости от частоты и регулярности автоматизма СА-узла, различают синусовую нормокардию, синусовую бради-кардию, синусовую тахикардию, синусовую аритмию и ригидный синусовый ритм.

Б) Предсердные комплексы и ритмы характеризуется наличием перед каждым k.QRS зубца Р отличной от нормы полярности. Предсердные водители ритма обычно располагаются в нижней части предсердий, в связи с чем, суммарный вектор возбуждения предсердий идет в обратном, по сравнению с нормой, направлении - снизу вверх и спереди назад. Это отражается на ЭКГ появлением перед к. QRS в отведении aVR положительного з.Р, а во II, aVF -отрицательного. Предсердные комплексы и ритмы подразделяются на:

- медленные замещающие (до 60 в 1') - появляться при снижении автоматизма СА-узла), на­пример, при ваготонии или синдроме слабости синусового узла (СССУ), развивающемся вследствие органического поражении СА-узла;

- ускоренные (60-100 в 1') - появляться при патологическом ускорении автоматизма СА-узла (при ишемии, воспалении миокарда, дигиталисной интоксикации и т.д.) и, поэтому, «перебивают» нормальный автоматизм СА-узла (см. ЭКГ 7-А7)

- пароксизмальные предсердные тахикардии (предсердный ритм с частотой более 100 (чаще 140-180) в 1'), представляющие собой поток предсердных экстрасистол (преждевременных предсердных комплексов) (см. ЭКГ 8-А-12)

- трепетание предсердий - ритмичные возбуждения предсердий с частотой, превышающей частоту пароксизмальной предсердной тахикардии (обычно 250-350 в минуту). В случае типичного трепетания предсердий на ЭКГ характерно отсутствие изолинии и появление частых ритмичных волн трепетания предсердий, напоминающих зубцы пилы. Часть этих волн трепетания блокируется в ABC и к желудочкам не проводятся (трепетание предсердий 2:1 - см. ЭКГ 5-В-1, 9-А-36).

В) Атриовентрикулярные комплексы и ритмы характеризуется либо а) отсутствием перед обычным (узким) комплексом QRS зубца Р (импульс из ABC одновременно достигает предсердия и желудочки, одновременно их возбуждает, поэтому з.Р сливается с к. QRS и на ЭКГ не виден), либо б) появлением «ретроградного» (инвертированного, по типу нижнепредсердного) з.Р сразу же за к. QRS (импульс из ABC быстрее достигает желудочков, чем предсердий).

Атриовентрикулярные комплексы и ритмы также подразделяются на:

- медленные замещающие (до 60 в 1');

- ускоренные (АВ-ритм с частотой 60-100 в 1');

- пароксизмальные АВ-тахикардии (АВ-ритм с частотой более 100 (чаще 140-180) в V (см. ЭКГ9-А-38).

При очень частом ритме предсердных и АВ-тахикардий, достоверно выявить наличие зубца Р на ЭКГ и его расположение по отношению к комплексу QRS, обычно не удается (з. Р наслаиваются на з. Т предыдущего желудочкового комплекса и становятся плохо видны). Тогда ограничиваются заклю­чением «пароксизмальная наджелудочковая (супрвентрикулярная) тахикардия».

Для всех наджелудочковых комплексов и ритмов, как правило, характерен узкий (нормальной ширины) к. QRS, т.к. импульсы распространяются по системе Гиса-Пуркинье желудочков обычным путем, и желудочки возбуждаются одновременно. Редко (при очень ранних наджелудочковых экстра­систолах и пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях с высокой частотой ритма) ножки пучка Гиса не успевают выходить из состоянии рефрактерности, в связи с чем, импульс проводится по ним с замедлением. Это проявляется на ЭКГ расширением (абберантностью) k.QRS.

Г) Желудочковые (идиовентрикулярные) комплексы и ритмы характеризуется, как правило, появлением на ЭКГ расширенных (£ 0,12"), не связанных с зубцами Р, желудочковых комплексов.*

* Появление на ЭКГ широких (> 0,12") желудочковых комплексов, свидетельствует о том, что возбужде­ние вначале охватывает только один из желудочков, а другой желудочек возбуждается от этого импульса обход­ным путем через межжелудочковую перегородку (более поздно и замедленно).

Для того, чтобы определить, какой желудочек возбуждается импульсом раньше, используют два простых логических рассуждения:

- если желудочек, лежащий под данным грудным электродом (под электродами V1 и V2 лежит ПЖ, под электродами V5 и V6 - Л Ж), возбуждается раньше, то зубец R в данном отведении остается узким (желудочек возбуждается быстро), a з.S расширяется (импульс долго распространяется к другому желудочку);

- если желудочек, лежащий под данным электродом возбуждается последним (замедленно), когда им­пульс к нему придет из другого желудочка обходным путем, то зубец R в данном отведении будет расширен > 0,12", а время внутреннего отклонения (время деполяризации желудочка, лежащего под этим грудным электродом, измеряемое от начала желудочкового комплекса до проекции вершины последнего 3.R желудочного ком­плекса на изолинию) будет увеличено, по сравнению с нормой.

Так если первым будет возбуждаться ПЖ (это может быть замещающий идиовентрикулярный комплекс из ПЖ, правожелудочковая экстрасистола, правожелудочковая пароксизмальиая тахикардия или блокада левой ножки пучка Гиса), то желудочковый комплекс в отведении V1 будет иметь вид rS с широким S. Узкий зубчик г свидетельствует, при этом, о быстром возбуждении ПЖ, а широкий S - о запаздывающем возбуждении ЛЖ. В отведении V6 долгое и запаздывающее возбуждение ЛЖ отразиться в появлении широкого 3.R.

Если первым будет возбуждаться ЛЖ, то желудочковый комплекс в отведении V1 будет представлен широким 3.R (ПЖ, лежащий под данным электродом, возбуждается долго, обходным путем), а в отведении V6 будет регистрироваться желудочковый комплекс с узким 3.R и широким 3.S (ЛЖ возбуждается быстро, а затем импульс долго распространяется к ПЖ).

Желудочковые (идиовентрикулярные) комплексы и ритмы также подразделяются на:

- медленные замещающие (до 60 в 1', обычно 15-40 в 1');

- ускоренные (60-100 в 1');

- пароксизмальные желудочковые тахикардии (> 100 в V) - см. ЭКГ 8-А-18.

Оценка функции проводимости

Проводимость оценивают путем последовательного анализа каждого комплекса ЭКГ, обра­щая особое внимание на регулярность комплексов, длительность з.Р, интервала P-Q, k.QRS

Нарушения проводимости импульса могут возникнуть в синоатриальной зоне, при выходе им­пульса из СА-узла (синоатриальные блокады), на уровне предсердий (внутрипредсердные блокады), на уровне АВсоединения (проксимальные АВблокады), на уровне системы Гиса-Пуркинье (дисталь-ные АВБ), на уровне отдельных ножек и ветвей пучка Гиса (блокады ножек и ветвей пучка Гиса).

Более подробное описание нарушений функции проводимости см. ниже в разделе «Наруше­ния сердечного ритма и проводимости).