ЛЕКЦИЯ 8.
Лечение аритмий
Синусовая тахикардия.
Синусовая брадикардия.
Синусовая аритмия.
Экстрасистолия.
Пароксизмальная тахикардия.
Мерцательная аритмия.
АВ-блокада.
Тактика фельдшера при аритмиях
Уложить и успокоить пациента. Измерить АД, подсчитать ЧСС.
Зарегистрировать стандартную ЭКГ. Записать в отведении не менее 10 комплексов QRS. Оценить результат.
Оказать неотложную помощь при пароксизмальных нарушениях ритма.
Если приступ не купирован, необходимо вызвать «скорую помощь».
В случае купирования приступа, а также при впервые выявленных нарушениях ритма, не требующих госпитализации, направить пациента к участковому врачу в плановом порядке.
1. Синусовая тахикардия
Лечение основного заболевания, нормализация веса, режима труда и отдыха, физический и психический покой. При необходимости применяются седативные препараты, ß-адреноблокаторы (анаприлин и др.), антагонисты кальция (финоптин, верапамил), препараты калия. При тахикардии на фоне сердечной недостаточности – ß-адреноблокаторы и сердечные гликозиды.
2. Синусовая брадикардия
При необходимости применяются препараты белладонны (атропин, беллатаминал, белласпон, капли Зеленина и др.), эуфиллин. В тяжелых случаях препараты вводятся парентерально (атропин, платифиллин, изадрин); устанавливают кардиостимулятор.
3. Синусовая аритмия
Специального лечения данный вид аритмии не требует.
4. Экстрасистолия
У лиц, не имеющих органического поражения сердца, э/с без клинических проявлений специального лечения не требуют. Таким пациентам необходимо порекомендовать отказаться от курения, употребления алкоголя, крепкого чая, кофе, избегать физического и психического перенапряжения, обеспечить правильный режим, достаточный сон.
Больные с хроническими аритмиями, не вызывающими острого ухудшения состояния, а также пациенты с островозникшей наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией при отсутствии явлений острой коронарной недостаточности не подлежат экстренной госпитализации.
Больных с политопными, групповыми, ранними желудочковыми экстрасистолами, а также при наличии тяжелых субъективных ощущений у пациента на фоне э/с следует направлять на обследование. Таким пациентам потребуется назначение плановой антиаритмической терапии. При наджелудочковых э/с назначают верапамил, ß-адреноблокаторы, аллапинин и др.; при желудочковых э/с – практически все группы антиаритмических средств.
5. Пароксизмальная тахикардия
Эти состояния требуют оказания неотложной помощи, а после восстановления синусового ритма – поддержание его.
Неотложная помощь при наджелудочковых пароксизмальных тахикардиях:
Падение АД, обморок, приступ сердечной астмы или отек легких, развитие тяжелого ангинозного приступа на фоне пароксизмальной тахикардии – показание к немедленной электроимпульсной терапии разрядом 100-200 Дж.
Применение механических приемов раздражения блуждающего нерва и замедления проведения через АВ-узел (резкое натуживание после глубокого вдоха – проба Вальсальвы, искусственная рвота, погружение лица в ледяную воду и др.). Отсутствие эффекта от рефлекторных приемов требует применения антиаритмических препаратов.
В/в струйно вводят верапамил (финоптин) 5-10 мг или АТФ 10 мг в/в.
При отсутствии АТФ и верапамила возможно использование новокаинамида (5-10 мл10% в/в), амиодарона в/в 300-450 мг.
Неотложная помощь при желудочковых пароксизмальных тахикардиях:
Тактика лечения пароксизмальной желудочковой тахикардии также определяется стабильностью гемодинамики. Если у пациента не определяется пульс или развились на фоне пароксизмальной тахикардии артериальная гипотензия, одышка, острая сердечная недостаточность, стенокардия, обморок, показана электроимпульсная терапия разрядом 200 Дж, при неэффективности – повторный разряд 360 Дж.
При стабильной гемодинамике средством выбора для купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии является лидокаин (вводится в/в струйно 1-2 мг на 1 кг веса пациента в течение 3-4 минут). Лидокаин быстро разрушается и выводится из организма, поэтому после в/в струйного введения переходят на в/в капельное введение.
Альтернатива – новокаинамид (в/в струйно медленно 5-10 мл 10%), амиодарон 300-450 мг в/в.
Для профилактики пароксизмальных тахикардий наиболее эффективны амиодарон, соталол, пропафенон, этацизин, аллапинин. При наджелудочковых пароксизмальных тахикардиях профилактическую терапию возможно проводить в виде прерывистых курсов, прекращая лечение по достижении эффекта и возобновляя его по мере необходимости.
При желудочковой тахикардии профилактическая терапия проводится непрерывно.
В лечении пароксизмальных тахикардий успешно применяются кардиохирургические методы.
Некупирующийся пароксизм наджелудочковой тахикардии и любые желудочковые нарушения ритма являются показанием к экстренной госпитализации пациента в отделение кардиореанимации. Перевозка должна осуществляться санитарным транспортом, на носилках.