Тема VI Смерть и умирание. Моральные проблемы трансплантации органов и тканей.

Лекция 1. Этические проблемы смерти и умирания.

Цель: выделить основные этические проблемы эвтаназии, определить нравственные императивы деятельности врача в паллиативной медицине, рассмотреть этико-правовое регулирование проблемы эвтаназии в отечественной медицине.

План:

I. Определение и виды эвтаназии.

II. Доводы «за» и «против».

III. Правовые аспекты проблемы эвтаназии в России.

Основная литература:

Капинус О.С. Эвтаназия в свете права на жизнь. М., 2006.

Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика: Пер. с англ.: Учеб. пос. / Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. М., 2005.

Уильямс Дж. Р. Руководство по медицинской этике / Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина, Л.А. Михайлова. М., 2005.

Ульев А.В. Депрессия, суицид, эвтаназия – проблема сочувствия // Философские проблемы биологии и медицины: Выпуск 1: В поисках новой парадигмы: сборник. – М., 2007. С. 100-104.

Дополнительная литература:

Ивченко О.С. Эвтаназия: Убийство по мотиву сострадания. М., 2002.

Текст:

Термин эвтаназия происходит от греч. — ev – хорошо, thanatos – смерть традиционно понимается как легкая безмятежная смерть, наступившая естественно или с помощью медицинских средств. Традиционно различают активную и пассивную эвтаназию.

Активная эвтаназия – это введение врачом летальной дозы препарата. При пассивной эвтаназии прекращается оказание медицинской помощи с целью ускорения наступления естественной смерти. Западные специалисты, например, Совет по этике и судебным делам Американской Медицинской Ассоциации, вводит понятие «поддерживаемое (ассистированное) самоубийство». «Ассистированное самоубийство» – это содействие врача наступлению смерти пациента с помощью обеспечения необходимыми для этого средствами или информацией (например, о летальной дозе назначаемого снотворного).

Кроме того существует градация «добровольной», «недобровольной» и «непреднамеренной» (невольной) эвтаназии. В первом случае эвтаназия осуществляется по просьбе компетентного пациента. Недобровольная эвтаназия проводится с некомпетентным пациентом на основании решения родственников, опекунов и т. п. Непреднамеренная эвтаназия совершается без согласования с компетентным лицом. При этом под компетентностью понимается способность пациента принимать решение.

Бурные дискуссии развернулись в обществе и медицинском сообществе по поводу активной эвтаназии. В начале 90-х гг. активная эвтаназия была узаконена в Голландии, где таким путем умерщвлено более 16 тыс. пациентов. Опыт Голландии вызвал во многих странах усиление движения общественных движений за активную эвтаназию, но заметных успехов они пока не добились.

Как показывают социологические опросы, в России врачи намного более негативно относятся к эвтаназии, чем население в целом.

Доводы сторонников и противников эвтаназии:

1) Человеку должно быть предоставлено право самоопределения, вплоть до того, что он сам может выбирать, продолжать ли ему жизнь или оборвать ее.

– слабость этого аргумента в том, что осуществление эвтаназии так или иначе предполагает участие врача, а он тоже имеет право выбирать и, более того, отказаться от участия в эвтаназии, которая будет для него огромной тяжестью в моральном, и психологическом смысле.

2) Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного лечения.

– действительно, если пациенту приходится переносить тяжелые и непрекращающиеся боли, чувство сострадания может подсказывать и такой выход. Но не будет ли это свидетельством не только состояния пациента, но и того, каковы условия клиники и как работает ее персонал?

3) Человек имеет право быть альтруистом. Мучения больного заставляют страдать его близких, кроме того, на его лечение могут тратиться значительные финансовые ресурсы. Понимая безнадежность своего положения, пациент может захотеть, чтобы усилия и средства, которые требуются на его лечение, были направлены другому – тому, кому действительно можно помочь.

– человек, конечно, вправе быть альтруистом, но из этого не следует, что он должен отказывать в таком же праве другим – близким, медперсоналу.

4. «Экономический» аргумент – средства здравоохранения расходуются на поддержание жизни мучающихся больных. Умерщвляя их, мы могли бы высвободить средства для того, чтобы более рационально использовать ресурсы здравоохранения.

– Этот резон сразу натыкается на следующие доводы: в реальных условиях экономия обычно относится на чужой счёт. Будут экономить на ком-то ещё, но я в такой ситуации не окажусь. Поэтому говорят, что нужно умерщвлять кого-то, чтобы сэкономить средства, то при этом имеется в виду, что умерщвлять будут других. В первую очередь говорят о том, что умерщвлять предполагается больных от рождения детей. Почему бедные дети являются самым популярным объектом разговоров об умерщвлении? Потому что, если за ними хорошо ухаживать, они будут долго жить. И в течение своей этой долгой жизни поглощать значительные ресурсы. Германия в середине 30-х гг. пошла по пути подобной экономии.

Для понимания неприемлемости эвтаназии очень важно понимать, что как только общество решает убивать, сразу появляется желание убивать все новых и новых людей. Трудно остановиться. Например, если взрослый человек высказывает пожелание, чтоб его умертвили – это одно. Но кто сказал, что этого нельзя делать по отношению к детям? И как мы определим, сильно мучается ребенок, или не очень. Для ребенка это значительно труднее, и высказать зрелое суждение ребенок может с трудом. Кто сказал, что мама, которая даст согласие на умерщвление ребенка, отражает лучшие интересы этого ребенка?

Главная причина, по которой эвтаназия не становится практикой во многих странах мира - это боязнь того, что не удастся защитить от умерщвления тех людей, которые этого не хотят. Проблема эвтаназии в сознании всего мира связана с опытом третьего рейха. На Нюрнбергском процессе по делу врачей американский медик Лео Александер так сформулировал происхождение практики массовых убийств в Германии.

«Все началось с основы, с того, дескать, что есть такая штука, как жизнь, которая не стоит того, чтобы ей продолжаться. Такой подход применяли сначала к тяжелым, хроническим больным. Постепенно круг включаемых в эту категорию расширялся, включая социально непродуктивных, инвалидов, нежелательных идеологически, коммунистов, расово нежелательных (евреев, цыган) и, в конце концов, всех не немцев. Важно осознавать, что тем малым сдвигом гирьки весов, который определил все движение в этом направлении, было принятие подхода к неизлечимым больным. С этого начали, дальше остановки уже не было».

Ещё не несколько аргументов против эвтаназии.

–существует возможность диагностической и прогностической ошибки врача. Это достаточно веский аргумент и там, где активная эвтаназия узаконена, ее осуществление в каждом случае требует независимого подтверждения диагноза и прогноза.

– Существует также возможность появления новых медикаментов и способов лечения. Порой надежда на новое средство граничит с верой в чудо, но в данном случае вряд ли морально осуждать смертельно больного человека и его родственников, не теряющих последнюю надежду. Действенность этого аргумента проявляется еще и в том, что нередко неизлечимо больные люди ищут последнюю возможность лечения, обращаясь к «нетрадиционной» медицине.

– Наличие эффективных болеутолящих средств. Можно возразить, что применение таких средств, к сожалению, бывает противопоказано для отдельных пациентов.

– Риск злоупотреблений со стороны персонала. Если активную эвтаназии: узаконить, то у медицинского персонала может возникать искушение использовать ее не столько исходя из интересов и желания пациента, сколько из других, гораздо менее гуманных, соображений. Именно этот аргумент часто других звучит в дискуссиях по проблеме эвтаназии в нашей стране.

– аргумент «наклонной плоскости». В каком-то смысле он близок к предыдущему. Суть такова: если эвтаназия будет узаконена и в законе будут прописаны жесткие требования к ее практическому осуществлению, в реальной жизни постоянно будут возникать ситуации «на грани» узаконенных требований. Постепенные незначительные отступления будут размывать строгость закона и, в конечном счете, приведут к тому, что эвтаназия будет осуществляться не из сострадания, а во имя совсем других целей. Важным моментом в спорах о легализации активной эвтаназии в России является учет некоторых «национальные особенностей» отечественного здравоохранения. Сторонники активной эвтаназии настаивают на том, что она является реализацией свободы воли пациента, его осознанным и информированным выбором. Такой выбор с необходимостью предполагает наличие у пациента точной, объективной информации о диагнозе и неблагоприятном прогнозе заболевания. Практика отечественного здравоохранения такова, что в нем продолжает превалировать концепция «святой лжи» – от больного, как правило, информация скрывается. А это значит, что российские пациенты обычно не имеют возможности свободного выбора в тех случаях, когда имеет смысл говорить об эвтаназии.

Лекция 2. Моральные проблемы трансплантации органов и тканей.

Цель: выделить основные моральные проблемы трансплантации органов и тканей, раскрыть специфику этических проблем забора органов от живого донора и трупа, определить нравственные аспекты проблемы ксенотрансплантации.

План:

1. Проблема справедливости в трансплантологии.

2. Этические проблемы забора органов от живых доноров.

3. Моральные подходы к забору органов от трупа.

4. Ксенотрансплантация и нравственность.

Основная литература

Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика: Пер. с англ.: Учеб. пос. / Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. М., 2005.

Биоэтика: вопросы и ответы. М, 2005.

Текст:

Актуальность этических проблем пересадки органов обусловлена тем, что  в каждом случае она связана с решением судеб двух людей: донора – человека, который может отдать свои органы или ткани для пересадки и реципиента – лица,  нуждающегося в такой пересадке.

Первые исследования и научные публикации по вопросам трансплантации были произведены еще в середине 19 века. Во второй половине XX века после первых успешных операций трансплантология стала одной из наиболее перспективных областей медицинской науки и практики. Большой общественный резонанс вызвала пересадка южноафриканским хирургом Кристианом Бернардом в 1967 году сердца от погибающего человека пациенту, находившемуся на пороге смерти. Появление новых возможностей лечения больных, ранее считавшихся обреченными, породило целый спектр правовых и моральных проблем, требующих для своего разрешения совместных усилий специалистов в об­ласти медицины, права, этики, богословия, психологии и дру­гих дисциплин. Более того, эти проблемы не могут считаться решенными, если выработанные специалистами подходы и ре­комендации не получат общественного признания и не будут пользоваться общественным доверием.

В настоящее время трансплантологическая практика в нашей стране регулируется Законом «О трансплантации органов и (или) тканей человека», принятым в 1992 году. Первая статья закона утверждает, что трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья. При этом необходимо соблюдение трех основных условий при трансплантации от живого человека: 1) врачами в консилиумном порядке должно быть установлено, что донору не будет  причинен значительный вред; 2) необходимо выражение добровольного согласия на проведение операции самим донором; 3) недопустима купля-продажа органов и тканей человека.

Перечень органов (сердце, легкое, комплекс сердце-легкое, печень, почка, поджелудочная железа с 12-перстной кишкой, селезенка, эндокринные железы, кишечник и его фрагменты) и тканей (костный мог, трахея, нижняя челюсть, дермальный слой кожи и т.д.), которые могут быть объектами трансплантации в Российской Федерации, определяется Министерством здравоохранения совместно с Российской академией медицинских наук.

Донором не может вступать лицо, не достигшее лет (за исключением)

Определение момента смерти.

Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей - специалистов.

Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

В частности, законодательно утверждался критерий смерти мозга, а врачам делегировалось право забора органов для трансплантации от лиц, находящихся в этом состоянии. За­кон также установил правило презумпции согласия потенциаль­ных доноров и их родственников, что в целом аналогично пра­вовым нормам большинства европейских стран. Был введен за­прет на куплю-продажу органов для трансплантации. Вместе с тем закон регламентирует лишь самые общие правила взаимо­отношений врачей, реципиентов, доноров и их родственников. Остается значительное число проблемных ситуаций, которые требуют более тонкой и детальной этической квалификации и правового регулирования.