Лекция 5. Лечение артериальной гипертонии Тактика ведения больных аг

цель лечения максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до нормального уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), торможение процесса и уменьшение степени поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний – ИБС, сахарный диабет и т.д.

Целевым уровнем АД при лечении АГ принят уровень АД менее 140 и 90 мм рт.ст. у всех больных АГ. Достижение более низкого целевого уровня АД возможно только при хорошей переносимости и может занимать больше времени, чем его снижение до величины менее 140/90 мм. рт.ст. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД до 140/90 мм рт.ст. и менее в течение 4 недель.

Общие принципы ведения больных.

Всем больным рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни и коррекции других ФР или заболеваний. Немедикаментозные методы лечения включают в себя:

• отказ от курения;

• снижение и/или нормализация массы тела (ИМТ < 25 кг/м²);

• снижение потребления алкогольных напитков < 30 г алкоголя в сутки у мужчин и 20 г/сут у женщин;

• увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30-40 мин не менее 4 раз в неделю (ходьба, плавание, езда на велосипеде);

• снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;

• изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.

Основным показанием для медикаментозной терапии (назначения антигипертензивных, гипотензивных препаратов) служит степень сердечно-сосудистого риска.

Тактика ведения больных АГ

В зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений

ФР, ПОМ и СЗ	Артериальное давление (мм рт.ст.)
	Высокое нормальное 130-139/85-89	АГ I ст 140-159/90-99	АГ II ст 160-179/100-109	АГ III ст ≥180/110
Нет ФР	снижения АД не требуется	изменение ОЖ на несколько месяцев, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
1-2 ФР	изменение образа жизни	изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
≥3 ФР, ПОМ, МС	изменение ОЖ + рассмотреть необходимость лекарственной терапии	изменение ОЖ + начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
СД	изменение ОЖ + начать лекарственную терапию
АКС	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию	изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию

У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых уровней. Количество назначаемых препаратов зависит от исходного АД и сопутствующих заболеваний.

Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильном контроле АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен эффективнее снижать риск развитие ССО и предупреждать ПОМ.

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов:

1. Диуретики (индапамид, гидрохлортиазид).

2. β-адреноблокаторы (Бисопролол (конкор), Карведилол (дилатренд), небиволол (небилет), бетаксолол (локрен)).

3. Ингибиторы АПФ (каптоприл, периндоприл (престариум), эналаприл (ренитек, энап), лизиноприл (диротон), фозиноприл (моноприл), квинаприл (акупро).

4. Антагонисты рецепторов ангиотензина ΙΙ (АРА): телмисартан (микардис), вальсартан (диован, вальсакор), ирбесартан (апровель), кандесартан (атаканд), лозартан (козаар).

5. Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин, амлодипин, исрадипин, фелодипин, лерканидипин).

для комбинированной терапии могут использоваться α-адреноблокаторы (празозин, кардура) и агонисты имидазолиновых рецепторов (альбарел, физиотенз).

Класс препарата	Преимущественные показания	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики	ХСН, ИСАГ, (пожилые)	Подагра	Беременность, дислипидемия МС, НТГ
Блокаторы альдостероновых рецепторов	ХСН, перенесенный ИМ	Гиперкалиемия, ХПН
Бета-АБ	ИБС, перенесенный ИМ, ХСН, тахиаритмии, глаукома, беременность	АВ-блокада II-III ст, бронхиальная астма	Заболевания периферических артерий, ХОБЛ, спортсмены и лица, физически активные, НТГ, метаболический синдром
Антагонисты кальция дигидропиридиновые	ИСАГ (пожилые), ИБС, ГЛЖ, каротидный и/или коронарный атеросклероз, беременность		Тахиаритмии, ХСН
Антагонисты кальция недигидропиридино вые	ИБС, каротидный атеросклероз, суправентрикулярные тахиаритмии	АВ-блокада II-III ст, ХСН
Ингибиторы АПФ	ХСН, дисфункция и/или гипертрофия левого желудочка, перенесенный ИМ, диабетическая и недиабетическая нефропатии, протеинурия мерцательная аритмия, каротидный атеросклероз	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек
Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)	ХСН, перенесенный ИМ, диабетическая нефропатия, протеинурия/МАУ ГЛЖ, мерцательная аритмия, метаболический синдром, кашель при приеме иАПФ	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
Альфа-адреноблокаторы	Доброкачественная гиперплазия простаты, дислипидемия	Ортостатичксая гипертония	ХСН
Агонисты имидозолиновых рецепторов	Сахарный диабет, метаболический синдром		Тяжелая ХСН, АВ-блокада,

(ИСАГ – изолированная систолическая гипертония, НТГ – нарушение толерантности к глюкозе).