Доброкачественные заболевания щитовидной железы

Топографическая анатомия и физиология. Щитовидная же­леза является наиболее крупной из желез внутренней секреции у взрослых. Это плоское образование красного цвета, массой 20-60 гр., состоящее из 2-х долей, расположено на шее по обеим сторонам тра­хеи ниже щитовидного хряща. Доли связывает перешеек, который проходит поперек трахеи впереди нее. В 1-10% случаев перешеек от­сутствует и тогда доли соединяются соединительнотканной перемыч­кой. От перешейка или близлежащего участка одной из долей в трети наблюдений отходит к верху пирамидальный отросток, который может простираться до подъязычной кости. Длина боковых долей от верхнего до нижнего полюса составляет справа 3-7 см, слева - 3-6 см., ширина - 3-4 см, толщина - 1-2 см.

Щитовидная железа имеет наружную и внутреннюю капсулы. Наружная капсула охватывает железу вместе с гортанью, внутренняя покрывает непосредственно поверхность железы, плотно срастаясь с ее паренхимой. Внутренняя капсула отдает фиброзные отростки, проникающие в толщу железы. За счет уплотнения наружной капсулы образуется связочный аппарат, соединяющий железу с трахеей и гор­танью. Поэтому щитовидная железа следует за движениями этих орга­нов. Между обеими капсулами железы имеется щелевидное простран­ство, в котором проходят многочисленные кровеносные сосуды. Ос­новной структурный элемент железы - фолликулы, заполненные кол­лоидом, в состав которого входит тиреоглобулин. Последний является матрицей для синтеза тиреоидных гормонов, а также для их внутрижелезистого депонирования с последующим дозированным высвобожде­нием.

Н а задней поверхности боковых долей между собственной и фасциальной капсулой в рыхлой жировой клетчатке располагаются паращитовидные железы, обычно числом 4 (рис. 1), реже 5-6 или 2-3, иногда до 12. Длина их в среднем у взрослых составляет 6 мм, толщина от 1 до 4 мм. Расположение паращитовидных желез мо­жет сильно варьировать. Помимо описанного выше они могут нахо­диться в ткани щитовидной железы, в области пирамидального отро­стка и даже на передней поверхности трахеи.

 Рис. 1. Взаимоотношения возвратного нерва, нижней щитовидной артерии и паращитовидных желез.

Кровоснабжение щитовидой железы осуществляется двумя верхними, двумя нижними и одной непарной щитовидными ар­териями. Последняя встречается непостоянно и отходит чаще от плечеголовного ствола, реже от подключичной артерии, иногда от дуги аорты. Нижняя щитовидная артерия в 94,2% случаев отходит от щито­видношейного ствола, а 5,8% - от подключичной артерии. Верхняя щитовидная артерия отходит обычно от наружной сонной артерии.

Артерии сопровождают 1-2 одноименные вены, не имеющие клапанов Важное значение в хирургической анатомии железы имеет то­пография возвратных нервов. Последние обеспечивают ин­нервацию голосовых связок. Они отходят от блуждающих нервов, проходят в борозде между пищеводом и трахеей. Оба нерва у нижних рогов щитовидного хряща входят в гортань. Возвратный нерв чаще всего повреждается на заднебоковой поверхности щитовидной желе­зы на границе нижней и средней ее трети.

Щ итовидная железа богато снабжена лимфатическими сосуда­ми. Они собирают лимфу в предгортанные, паратрахеальные, претрахеальные и глубокие шейные (яремные) лимфоузлы (рис.2).

Гистологически в щитовидной железе выделяют:

• фолликулярные клетки, продуцирующие йодсодержащие гормоны - тироксин и трийодтиронин (главные гормоны щитовидной железы);

• парафолликулярные или С-клетки, вырабатывающие поли­пептидный гормон кальцитонин, принимающий участие в регуляции кальция в клетках и крови;

• клетки Ашкинази (В-клетки), накапливающие биогенный моноамин - серотонин.

 Рис. 2. Внеорганная лимфатическая система щитовидной железы

Гормоны. Йодсодержащие гормоны (тироксин и трийодтиронин) образуются в составе тиреоглобулина при иодировании ти­розина. Тироксин (Т₄) и трийодтиронин (Т₃) обеспечивают жизненно важные функции организма. В физиологических количествах тиреоидные гормоны стимулируют белковый синтез, в том числе и синтез спе­цифических ферментов. В больших же количествах они ускоряют ка­таболизм белков, вызывают отрицательный азотистый баланс.

Гормоны щитовидной железы изменяют выраженность дейст­вия катехоламинов и инсулина на углеводный обмен, повышают ути­лизацию углеводов, потенцируя действие инсулина, увеличивают по­глощение глюкозы мышцами и жировой тканью. Большие дозы вызы­вают истощение гликогена в печени и гипергликемическую реакцию к адреналину.

Тиреоидные гормоны повышают липолиз и окисление жирных кислот. При тиреотоксикозе уровень триглицеридов, холестерина, фосфолипидов снижен, при гипотиреозе уровень этих показателей по­вышен.

Выраженное влияние гормонов щитовидной железы на все виды обмена в тканях говорит о том, что заболевания щитовидой железы многосимптомны и трудны для диагностики, особенно на ранних ста­диях.

Классификация. Классификация заболеваний щитовидной же­лезы (по О.В.Николаеву) (приведена в сокращении).

I. Врожденные аномалии щитовидной железы:

- аплазия и гипоплазия (сопровождаются обычно гипотирео­зом или микседемой);

- эктопия ткани железы (дает нередко начало язычному, подъ­язычному и другим формам аберрирующего зоба);

- незаращение язычно-щитовидного протока (приводит к раз­витию кист, свищей и, в частности, срединных кист шеи).

II. Эндемический зоб (и эндемический кретинизм):

- по степени увеличения щитовидной железы - О, I, II, III, IV, V;

- по виду - диффузный, узловой, смешанный;

- по функциональному состоянию - эутиреоидный, гипертиреоидный, гипотиреоидный и с признаками кретинизма. Гипертиреоидный узловой зоб с выраженным тиреотоксикозом выделяется в особую форму - «токсическая аденома щитовид­ной железы».

III. Спорадический с разделением по степени, форме и функциональным проявлениям, как при эндемическом зобе.

IV. Диффузныйтоксический зоб (синонимы по старым номенклатурам: базедова болезнь, тиреотоксикоз, первичный тиреотоксический диффузный зоб, болезнь Грейвса) с разделением по тяжести форм: легкая, средняя, тяжелая.

V. Гипотиреозе разделением по тяжести: легкий, средний, тяжелый (микседема).

VI. Воспалительные заболевания щитовидной железы:

- острый тиреоидит (струмит);

- подострый тиреоидит;

- хронический тиреоидит (Риделя, Хашимото);

- редкие воспалительные (туберкулез, сифилис и др.), грибко­вые и паразитарные (актиномикоз, эхинококк и др.) заболева­ния.

VII. Повреждения: открытые, закрытые.

VIII. Злокачественны еопухоли (рак, саркома, метастазирующая аденома и др.).

Методы исследования.