Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике я 637

13. Поощряется альтруизм (сделать что-либо безвозмездно для другого человека, школы).

14. Члены семьи создают условия для своего личностного роста.

15. Члены семьи не стесняются обращаться за помощью и поддержкой к специалистам в случае кризиса или появления проблем.

Дисфункциональная семья — семья, которая не обеспечивает личност­ного роста каждого из своих членов. Дисгармоничные (дисфункциональ­ные) семьи — ригидные семейные системы, которые пытаются сохранить привычные стереотипы взаимодействия между элементами своих подсистем и другими системами вне зависимости от изменения внешних условий. В результате этого блокируются актуальные потребности самого «слабого» чле­на семьи (чаще — ребенка), и у него возникает какое-либо заболевание (не­рвно-психическое расстройство). Он становится «носителем симптома», кото­рый позволяет удерживать старые сложившиеся взаимоотношения между чле­нами семьи. Симптоматическое поведение появляется в результате стереотип­ных «застывших» ролевых взаимодействий между членами семьи, служит «ком­муникативной метафорой» (шифром потребностей семейной системы), отражая некоторые закрытые темы, прямое обсуждение которых нарушило бы семейные правила. Если семья рассматривается как саморегулирующая систе­ма, а симптом как механизм регуляции, то в случае ликвидации симптома вся система окажется временно нерегулируемой. С системной точки зрения изме­нение является не единственным решением единственной проблемы, а дилем­мой, требующей разрешения. Принципиальный вопрос семейной психотера­пии заключается не в том, как избавиться от симптома, а в том, что произой­дет, если он исчезнет; дискуссия переносится с обсуждения проблемы, кто является носителем симптома, что его вызывает и как от него избавиться, на проблему, как без симптома будет функционировать семья и какую цену ей придется заплатить за его исчезновение.

Концепция гомеостаза должна учитываться при любом вмешательстве в семью. Полезно знать до какой степени аспекты семейной жизни изменились и какие картины предыдущих семейных взаимоотношений поддерживают­ся, что влияет на развитие личности ребенка и что может возникнуть в ре­зультате последующей семейной реорганизации. Дисфункциональные семьи часто пытаются сохранять статус-кво, несмотря на попытки психотерапевта стимулировать изменения.

В отечественной литературе в семейной психотерапии выделяют 4 этапа (Эйдемиллер, Юстицкис): 1) диагностический (семейный диагноз); 2) лик­видация семейного конфликта; 3) реконструктивный; 4) поддерживающий. Важно помнить, что этапность в проведении семейной психотерапии опреде­ляется конкретным дисфункциональным семейным контекстом и направле­нием психотерапии.

Семейный диагноз. Семейный диагноз, представляя собой клиничес­кую основу семейной психотерапии, требует от клинициста знания систем­ного подхода и умения собрать анамнестические сведения. Постановку семей­ного диагноза может облегчить приведенная ниже схема. Специалисту реко­мендуется задать членам семьи и самому себе вопросы и получить информа­цию о следующих картинах взаимодействия (поведения) в семье.

1. Какие события произошли недавно в семье, ухудшившие ее функцио­нирование?

2. Чем отличались отношения в семье перед возникновением проблемы, после ее появления и перед началом обращения к специалисту?

3. Почему семья обратилась сейчас?

4. Носила ли дисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или хро­нический характер? Получение информации о семейной истории помогает «приоткрыть» семейную систему и получить доступ к семейным мифам и секретам. Кроме того, работа с семейной историей дает большие возможнос­ти для смены взглядов членов семьи на собственные проблемы и симптомы.

5. Как член семьи, договорившийся о встрече с психотерапевтом, «отра­жал» семейную систему? (Инициатор обращения, ответственный член семьи или самый виноватый в проблеме).

6. Связана ли предъявляемая проблема или симптоматическое поведение с нарушениями внутри семейной системы?

«Идентифицированный пациент» — член семьи, отклоняющееся поведе­ние и психологические проблемы которого являются непосредственным по­водом обращения семьи к психотерапевту. «Идентифицированный пациент» или «носитель симптома» может возникнуть в семье как при попытке сохра­нения гомеостаза во время прохождения какой-либо стадии жизненного цикла, так и при разрешении конфликта неадекватным способом. Ряд семей пыта­ются в ответ на системные стрессоры, сдвиги или травмы реагировать усиле­нием ригидных картин взаимодействия («инконгруентная адаптация»). Со­хранение или усиление негибких способов реагирования возникает в ситуа­циях страха, в результате болезни, миграции, расовой дискриминации. При длительном существовании этого механизма защиты нарушается естественный обмен энергетики в семье.

Чаще всего «носитель симптома» в дисгармоничных семьях появляется в результате следующих обстоятельств:

— члены семьи игнорируют проблему на системном уровне, отказыва­ются разделять ответственность за симптом;

— закрытые внешние границы дисгармоничных семей ограничивают вза­имодействие членов семьи с другими системами, не позволяют получить ре­сурс извне для решения проблем, блокируют рост и развитие самой семей­ной системы; диффузные границы между подсистемами стимулируют процесс «хронической беспомощности» у всех членов семьи, но особенно у «иден­тифицированного пациента»;

— блокирование отрицательных эмоций между членами семьи в дисгар­моничных семьях создает ситуацию перенапряжения, «носитель симптома» непроизвольно «оттягивает» энергию на себя;

— «идентифицированный пациент» помогает сохранять семейный гомеостаз, ребенок («носитель симптома») подкрепляет родительскую потребность в контроле (позитивная трактовка симптома).

7. Выявить нарушения семейной коммуникации (внутри семьи и с вне­шним миром): взаимные нападки, критика, отвержение, клевета, неумение выслушивать друг друга, эмоциональное и физическое пренебрежение друг другом; отсутствие или избыток дисциплинарных техник.

8. Диагностировать искажения эмоциональных связей и интеракций между родителями, отсутствие или искажение родительской модели поведения, с ко­торой ребенок (сознательно или бессознательно) идентифицируется.

9. Определить наличие дисфункциональных стилей совладания со стрес­сом (например, неадекватная агрессия или уход в болезнь), выделить наиболее часто используемые психологические защиты, стратегии совладания с трудно­стями (копинг-стратегии), когнитивные искажения (правила, установки).

10. Обратить внимание на отсутствие необходимых социальных навыков (когнитивный дефицит): совместный прием пищи, выражение положитель­ных эмоций, ведение разговора, соблюдение правил проживания.

11. Получить информацию, объединяющую людей и события вместе. Кто первым заметил? Кто больше всех беспокоился о проблеме? Какое из собы­тий произвело наибольший эффект? Получение информации о текущем по­ведении «идентифицированного пациента» помогает определить повторяющиеся картины возникновения проблем (циркулярная последовательность), выяснить попытки борьбы с проблемами и принятые решения, помогает поместить сим­птом в определенный контекст и сформулировать первичные гипотезы.

12. Выяснить нарушения границ между подсистемами (размытые, жест­кие). Понятие «подсистема» может быть использовано для описания отдель­ных элементов системы, например, членов семьи. Семейные подсистемы оп­ределяются такими факторами как поколение, пол, интересы. Очень часто подсистема охватывает подгруппу семьи: родительская подсистема, супру­жеская, детская, женская или мужская подсистемы. Каждый индивид мо­жет принадлежать к нескольким семейным подсистемам.

Взаимодействия между подсистемами управляются определенными семей­ными правилами. Природа отношений подсистем — центральный пункт сбора анамнеза для детских психиатров, работающих с семьями — кто кого слу­шает, кто кого игнорирует и кто меняется в результате получения информа­ции от другого. Границы могут быть значительно нарушены: например, излишнее слияние между членами семьи, инфантилизация родителей или присво­ение родительских функций детьми («перевернутая иерархия»). Специали­сту также важно определять границы между семьей и супрасистемой (физи­ческой, экономической, интерперсональной и экологической), составной ча­стью которой является семья.

Структурная теория утверждает, что дисфункцию системы создают край­ние варианты. Если внешние границы слишком жесткие, то происходит мало обменов между семьей и окружением, наступает застой в системе. Если гра­ницы слишком слабые, то у членов семьи много связей с внешней средой и мало между собой.

Внимание к центростремительным или центробежным импульсам помо­гает в сборе анамнеза. Центростремительная картина вытекает из «ригидной системы» Минухина, в которой «идентифицированный пациент» связан жесткими семейными границами. Положительное подкрепление чаще возни­кает внутри системы, а личностный рост и отделение члена семьи восприни­маются с высокой степенью амбивалентности. При центробежных картинах пациент (часто ребенок) рано и настойчиво изгоняется из семьи. Система имеет недостаток внутреннего сплочения, и члены семьи находят положительное подкрепление вне семьи. Очень важно выявить такие картины рано, так как это будет способствовать предупреждению болезней.

13. Исследовать семейный треугольник. Вовлеченность в треугольники и взаимные пересечения могут передаваться из поколения в поколение,

14. Исследовать семейные секреты. Когда мы исследуем сильные стрес­совые события в семье, необходимо определить, нет ли избытка неотреагированных потерь и дисстрессов, а также — семейных секретов (табу).

Секрет — это информация, скрываемая от других людей. Многие семьи имеют секреты, касающиеся добрачной беременности, суицида родственни­ка, криминальной деятельности деда и других событий. Клиническое значе­ние секрета состоит в тайной власти его над каким-либо членом семьи. Оп­ределенные секреты могут усилить уязвимость одного члена семьи, смуще­ние другого, спровоцировать на неблаговидный поступок из-за нежелания огласки. Роль секрета — стабилизировать или защищать семейную систему. Это не просто — хранить информацию и не раскрывать ее. Значительное количество энергии идет на ограничение и поддержание секрета. Секреты чаще всего ^представлены на сознательном уровне, но могут быть и неосознанны­ми. Хотя все члены семьи знают о секрете, сам секрет редко упоминается внутри системы.

Обнаружение семейных секретов требует от психотерапевта обладания оп­ределенными качествами: внимательным слушанием и улавливанием дета­лей, выявлением болезненных тем у семьи и «вытаскиванием» их вопроса­ми; способностью внедриться в конфликтный разговор, делать логические скачки, менять стиль поведения (то быть серьезным, то использовать юмор) и применять другие приемы, которые могут «расшатать» правила семьи. Важно заподозрить секрет и найти безопасные пути для его обнаружения.

15. Доступна ли семья, включая «носителя симптома», изменениям? Пос­ле того как психотерапевт сформулировал гипотезу, следующим шагом ему необходимо составить терапевтический контракт с семьей заданием условий кур­са терапии. Это осуществляется путем определения связи между симптомом и системой, постановкой дилеммы изменений. Если симптом используется как секретное оружие в тайной борьбе или закрепляется в постоянно повторяющемся цикле взаимодействия, всякие попытки облегчить его, скорее всего, будут за­ранее обречены на неудачу. Психотерапевт в таком случае окажется в пара­доксальном положении, когда семья будет просить его ликвидировать симп­том у «идентифицированного пациента», но сопротивляться изменениям.

16. Определить, какие члены семьи смогут сотрудничать с психотерапев­том, а кто будет сопротивляться изменениям.

17. Выяснить влияние на семью других систем (школы, работы, ровес­ников, семей родственников).

18. Убедиться в способностях и возможностях (физических, психологи­ческих) психотерапевта для работы с этой семьей.

Обратите внимание на ваш собственный эмоциональный ответ на внедре­ние в семейную систему. Есть ли ощущение закрытости, защищенности, диффузности или отсутствия границ. Эти реакции обычно дают представление о внешних системных границах и предполагаемых стратегиях для дальнейше­го вхождения в систему. Проверьте систему на ее относительную толерант­ность к отделению. Например, можно вовлечь пациента в диалог о будущем или о женитьбе, используя свой собственный стиль, возможно, в игровой манере, а затем наблюдать за резонансом системы на подобное вмешатель­ство.

Реконструкция семейных отношений. Хотя трудно отделить ди­агностическую и терапевтическую части при проведении семейной психоте­рапии, в системной семейной психотерапии условно выделяют следующие этапы: объединение психотерапевта с семьей, присоединение его к предъяв­ляемой структуре ролей; формулирование терапевтического запроса; рекон­струкция семейных отношений.

Присоединение заключается в способности психотерапевта установить кон­такт с каждым членом семьи для дальнейшего успешного лечения. Существует 3 типа присоединения по Минухину: поддержка, следование, отражение.

Поддержка заключается в сохранении семейной структуры и уважении семейных правил. Принято начинать опрос с главы семьи или инициатора обращения. Вовлекать первым в интервью пациента не всегда рекомендует­ся, так как он может воспринять это как еще одну «родительскую» попытку вторжения в его границы. Некоторые психотерапевты начинают опрос с ме­нее вовлеченных членов семьи. Каждый должен получить шанс высказаться о проблеме. Позиция психотерапевта на первом этапе нейтральна и заклю­чается в минимизации комментариев прямых и непрямых сообщений и не­вербального поведения. Различные приемы используются для снижения уров­ня стресса в семье, поддержки обвиняемого члена семьи, возможных гипотез происхождения проблем. Для уменьшения уникальности симптоматики или нежелания семьи меняться часто используют прием «генерализации»: «В некоторых семьях типа вашей...», «В подобных ситуациях в других семьях происходило следующее...»

Следование относится к умению отражать содержание семейной комму­никации и особенности языка. Психотерапевт входит в семью как человек, поддерживающий ее правила, но заставляет правила работать в своих целях для семьи.

Отражение состоит в адаптации семейного стиля, эмоций, соответствую­щих потребностям семьи. Если в семье принято шутить, психотерапевт ис­пользует юмор. Если семья использует тактильные контакты, это может вос­произвести психотерапевт. Последний может присоединиться к изолирован­ному отцу через сигарету или, снимая галстук (если клиент пришел без него). Отражение часто происходит бессознательно.

Эйдемиллер разработал технологию формулирования терапевтического запроса в следующей последовательности: XR — UR— ZR, где X — уровень манипулятивного запроса; U — уровень осознания себя как неэффективных родителей; Z — уровень осознавания своей некомпетентности как супругов; R — ресурсные состояния отдельных членов и семьи как системы. На этапе формулирования терапевтического запроса важным является исследование целей, которые поставлены каждым членом семьи и которых они хотят дос­тичь в ходе психотерапии.

Реконструкция осуществляется через техники, устраняющие дисфункциональность семейной системы, она также подразумевает изменение гомеостаза. Техника — это прием, посредством которого решается та или иная задача. Минухин применение техник семейной психотерапии сводит к осу­ществлению трех основных задач: критике симптома, критике (вызову) се­мейной структуры и критике семейной реальности (установки, правила, за­коны, секреты, мифы и т. д.). Часто одно психотерапевтическое занятие ис­пользует множество комбинированных приемов. Остановимся на некоторых из них.

Вызов семейной стрктуре. Эта техника направлена на модификацию иерархических отношений членов семьи через изменение существующего рас­пределения влияния внутри семейной системы. Описана следующая проце­дура применения данной методики.

1. Проблема, с которой приходит семья, подвергается сомнению. Психо­терапевт подвергает сомнению точку зрения семьи о том, что существует лишь один определенный «идентифицированный пациент». Он наблюдает, как действуют члены семьи и как устроена семейная система. Занимая иерархи­ческую позицию эксперта, терапевт может утверждать: «Я вижу нечто иное, происходящее в семье, что опровергает ваше мнение о том, где кроется бо­лезнь». Часто он оспаривает мнение о том, что семейная проблема заключена только в одном человеке: «У вашей семьи проблема в том, как вы общае­тесь друг с другом». «Идентифицированный пациент» может быть представ­лен и как «спаситель семьи», так как концентрация на нем внимания семьи отвлекает ее от иных проблем, например, длительного супружеского конф­ликта.

2. Сомнение в контроле. Психотерапевт сомневается в том, что один из членов семьи в состоянии контролировать всю семейную систему. Например, психотерапевт характеризует поведение одного члена семьи и возлагает от­ветственность за него на других. Обращаясь к подростку, он говорит: «Ты ведешь себя так, будто тебе 4 года». Затем, повернувшись к родителям, спра­шивает: «Как вам удалось сохранить его столь юным?» Психотерапевт од­новременно присоединяется к субъекту и атакует его поведение. При этом «идентифицированный пациент» не сопротивляется критике, так как ответ­ственность за такое поведение возложена на родителей.

3. Сомнение во временной последовательности событий, которую предъяв­ляет семья. Психотерапевт подвергает сомнению хронологию событий в се­мье, расширяя временную перспективу и, таким образом, рассматривая пове­дение индивида как часть какого-то большего целого. Он дает возможность увидеть семье стереотипы взаимоотношений, а не действия отдельного инди­вида. Психотерапевт может подчеркивать, что общение членов семьи подчи­няется правилам, которые относятся не к отдельным индивидам, а к систе­ме в целом. Например, в семье с запутанными границами субсистем ребенок чихает, а мать передает отцу носовой платок для него... Психотерапевт го­ворит: «Будьте здоровы. Смотрите, как одно чихание привело в действие всех. Сразу видно, что в вашей семье люди помогают друг другу».

Психотерапевтический контракт. Целью этого приема является уста­новление и закрепление (обычно в письменной форме) взаимного соглаше­ния всех «договаривающихся сторон» на проведение конкретной работы. В контракте обговаривается ответственность каждой стороны, цели и задачи. Необходимо четкое и детальное описание целевого поведения партнеров, зак­лючающих контракт, установление критериев достижения целей (временной, количественный и т. д.); описание позитивных и негативных последствий в случае выполнения и невыполнения условий контракта, определение специ­фики условий для каждого партнера. Согласно оперантному научению позитивные подкрепления должны следовать независимо от контракта. Первые контракты должны содержать быстрые и легко достижимые цели (принцип маленьких шагов). Контракт и цель рекомендуется формулировать в пози­тивных терминах. Как психотерапевтический прием он может использовать­ся на занятии, например, можно предложить двум членам семьи общаться только через психотерапевта.

Эксперимент возникает на каждом занятии, так как психотерапевт при­соединяется к системе и чувствует ее давление. Все психотерапевтические техники определяют упругость семьи и способность к изменениям. При ис­пользовании этого приема предполагают изменения семейного гомеостаза. На­пример, вовлеченную в проблемы сына мать «отключают» от него и дают задания провести вечер вместе с мужем вне дома или съездить с другим чле­ном семьи в гости на несколько дней.

В процессе проведения эксперимента могут возникнуть изменения гоме­остаза и последующее напряжение, например, отказ от сотрудничества на­ходящейся в очень напряженном состоянии матери, что может еще больше дезорганизовать семью. Об этом следует помнить психотерапевту и зара­нее узнать, что может произойти в семье в случае исчезновения «симпто­ма». Если не предупредить о возможном кризисе, семья может прекратить лечение.

Выявление семейных трансактных картин взаимодействия. Пациенты часто демонстрируют картины взаимодействия между членами семьи. Иногда их просят воспроизвести фрагмент диалога или спора, а не описывать их. Разыгрывание семейных ролей (особенно со сменой ролей) на психотерапев­тическом сеансе также облегчает диагностику коммуникативного стиля. В идеале каждый член семьи учится смотреть на проблему глазами друго­го члена, видеть и чувствовать проблему из позиции другого. Проигрыва­ние уменьшает ряд психологических защит, например, интеллектуализацию и дает возможность заменить однообразие интервью на активность и действие.

Социометрические приемы и техники. Сама рассадка членов семьи уже многое говорит об альянсах, коалициях, лидерах и отверженных. Измене­ние рассадки меняет границы семьи. Попросив 2 членов семьи, которые не общаются друг с другом, сесть рядом или друг против друга, используя при­емы «семейная скульптура», «семейный танец», психотерапевт проясняет скры­тые конфликты и дает возможность отреагировать эмоции.

Преимущества социометрических техник и приемов заключаются в сле­дующем.

1. Дают возможность уменьшить монотонность семейной дискуссии, на­глядно изображая семейные конфликты через «терапию действием» .

2. Помещают прошлое, настоящее и будущее в ситуацию «здесь и те­перь».

3. Усиливают и кристаллизуют ролевое поведение членов семьи.

4. Представляют собой своеобразную форму метакоммуникации. Паци­енту легче бывает показать суть конфликта, чем рассказать о нем. Когда треугольники, альянсы и конфликты наглядно и символичес­ки изображены, появляются различные возможности для взаимодей­ствия на основе чувств в их тончайших оттенках.

5. Дают возможность терапевту прямо вмешаться в семейную систему.

Определение границ. Все вербальные и невербальные признаки нару­шения границ между подсистемами, выявляемые на занятии, служат сигна­лом психотерапевту для проработки с семьей. Родительская подсистема дол­жна быть защищена от вмешательства детей, а также от других взрослых внутри и вне семьи. Иной раз возникает ситуация, когда ребенок уверен, что он отвечает за действия одного из родителей, и пытается контролировать его во всем. «Расчерчивание границ» может начинаться с вопроса, кто за что отвечает или почему у других членов семьи нет подобной проблемы. В ходе психотерапии члены семьи должны определить собственные персональные границы и разделить ответственность.

Предоставление заданий. Задания могут даваться во время психотера­певтического занятия или в виде домашних заданий. Если обсудить какую-либо проблему в присутствии психотерапевта или попросить главу семьи помолчать 5 минут, а малоразговорчивого члена семьи рассказать о той или иной проблеме, то это может быстро привести к позитивным сдвигам за счет создания равенства позиций. Отцу, отказывающемуся от поездки, можно ре­комендовать осуществить ее. Сыну, который чаще общается с матерью, пред­ложить совместную деятельность с отцом. Родителям, давно нигде не прово­дившим время вдвоем, предложить сходить в театр или на концерт. Мужу — сделать сюрприз жене, не сообщая ей об этом. Любой совместный эксперимент может оказаться полезным. Психотерапевт прямо не работает с симптомом. Если симптом другого члена семьи исчезает раньше, чем у «идентифициро­ванного пациента», семья может прекратить лечение. Симптом может быть усилен с помощью парадоксальных приемов для лучшего осознания семьи в его необходимости. Так в случае алкоголизма у мужа, жене, которая все годы супружества контролировала мужа, предлагается вести независимый образ жизни (например, поехать одной в туристическую поездку).

Психотерапевтическая работа с одной подсистемой. Заслуги страте­гической семейной психотерапии, специфика которой характеризуется актив­ными попытками терапевта сделать членов семьи ответственными друг за друга, формированием терапевтических альянсов, более частыми по сравне­нию с другими подходами встречами с членами семьи по отдельности, могут привести к возможности работы с «идентифицированным пациентом» заоч­но. Такая ситуация нередко возникает в случае прихода одного из значимых членов семьи и отказа от встречи с психотерапевтом другого члена семьи. Исходя из принципов системной семейной терапии ставится следующая цель: изменяя поведение одного члена семейной системы, предоставить шанс изме­ниться другому.

Семейная психотерапия у пациентов с алкоголизмом и наркоманией (аддиктивным поведением). Средовые (социальные) факторы — наиболее сильные предикторы аддиктивного поведения. Наибольшее значение приоб­ретают нарушения семейного контекста. При сборе семейного анамнеза сле­дует обратить внимание на детальное описание семейного функционирова­ния, включая прародительскую историю потребления психоактивных веществ, наличие текущего семейного кризиса, ранние детско-родительские конфликты. Тщательный анализ дисфункции семьи и ее составляющих важен не только для лечения и психопрофилактики аддиктивного поведения, но также и для прогноза результатов лечения.

Семейная психотерапия аддиктивного поведения основывается на следу­ющих принципах.

Выдвигается гипотеза, что прием психоактивных веществ возник в резуль­тате дисфункции семьи. Это проблема не только семьи, но и микросоциаль­ного окружения, с которым пациент взаимодействует.

Хотя бы раз следует собрать всю семью для проведения интервью и со­ставления семейного диагноза — «карты семьи». С началом интервью гипо­теза проверяется реальной семейной ситуацией. Если семейная ситуация не изменится, у пациента возможен рецидив нарушения поведения, несмотря на предпринимаемые меры.

Работа с семьей начинается с присоединения, как к семейной системе, так и к каждому ее члену. При этом акцентируется внимание на вербальном и невербальном поведении участников встречи и «картине» их взаимодействия. Нейтральная позиция и сохранение статуса «эксперта» — важная задача пси­хотерапевта. Если последний отступает от этого правила и присоединяется к проблемному пациенту — нередко происходит «срыв» психотерапии.

В ходе диагностических сеансов полезным приемом может оказаться при­менение циркулярного метода опроса, заключающегося в том, что психоте­рапевт использует предыдущую информацию для постановки последующих вопросов членам семьи для выяснения отношения двоих других. В отличие от прямых вопросов о внутрисемейных взаимоотношениях такая техника дает более существенную информацию как психотерапевту, так и семье. Интер­вью рекомендуется начинать с инициатора обращения, так как он несет боль­шую ответственность за семью. Реакции одного члена семьи провоцируют то или иное поведение другого, что в свою очередь закрепляет поведение перво­го. Ярким примером подкрепляющего поведения является сверхвнимание, получаемое «носителем симптома» от других членов семьи. Попытка психотерапевта изменить сложившиеся стереотипы приводит к сопротивлению членов семьи, а также к усилению или хронизации симптоматического поведения.

Гипотеза подтверждается, когда есть связь между появлением симптома у его «носителя» и взаимоотношением в семейной системе. Во время консуль­тирования психотерапевт создает условия для разделения ответственности за проблему между всеми членами семьи — выход на «один уровень». Напри­мер, если семья приходит с установкой, когда все обвиняют пациента в «пло­хом поведении», то вопросы типа: «Кто еще ведет себя подобным образом?» или «Почему брат ведет себя хорошо?» — будут стимулировать принятие от­ветственности за создавшуюся ситуацию всеми членами семьи. Можно исполь­зовать гипотетические вопросы, начинающиеся с «если». Они помогают пси­хотерапевту уменьшить сопротивление и раскрыть истинность обращения.

Конфликты между другими членами семьи игнорируются и минимизи­руются, пока «идентифицированный пациент» не придет к «норме». Пре­кращая злоупотреблять психоактивными веществами, «носитель проблемно­го поведения» усиливает нестабильность семьи. Родители имеют шанс разве­стись или заболеть. Увеличение приема психоактивных веществ — частая картина стабилизации семьи. Если психотерапевт объединяется с родителя­ми против проблемы пациента, они становятся его союзниками, и пациенту нет необходимости их «спасать».

Рекомендуется избегать обвинения родителей и искать подкрепляющие ме­тоды для последующего решения проблем. Следует побуждать родителей го­ворить о своем проблемном родственнике в положительном ключе, искать его ресурсы. Надо исследовать, что помогало семье решать подобные проблемы в прошлом. Предполагается, что в данный момент семья находится в кризи­се, и «носитель симптома» отражает его. Например, можно сообщить семье, что Таня злоупотребляет алкоголем для поддержания внимания к ней роди­телей, или Иван делает такие вещи, которые жена считает неприличными, но делает он это для сохранения брака. Во время работы рекомендуется со­здавать условия для разделения ответственности за проблему между всеми членами семьи — выход на «один уровень».

Наличие множества собственных «нерешенных» проблем в «родитель­ской подсистеме», проецируемых на «детскую подсистему» (особенно в слу­чаях нарушения границ между подсистемами по типу «запутанного клубка» по Минухину), служат причиной рецидивов аддиктивного поведения. Сле­дует рекомендовать таким родителям включиться в тренинг родительской ком­петентности, посещать группу поддержки родственников, имеющих в семье больного алкоголизмом или наркоманией, или получить любую другую до­ступную в данном регионе форму психологической помощи.

Результативность психотерапии определяется появлением позитивных из­менений в поведении пациента. Задачей психотерапии служит решение не всех семейных проблем, а только относящихся к проблемному пациенту. Если семья желает работать глубже, создаются условия для нового контракта.

Семейная психотерапия представляет собой наиболее сложный вид про­фессиональной деятельности, требующей от специалиста знаний и умений в области индивидуальной и групповой психотерапии, холистического миро­восприятия. Усилия классиков семейной терапии были направлены на раз­витии личности в семейном окружении. Семейная психотерапия изменила область практической психологической помощи, противопоставляя образ пси­хотерапевта образу гуру. Психотерапевт не может дать семье больше, чем члены семьи могут сделать друг для друга, он лишь открывает ресурсы се­мьи для помощи ее членам. Семейная психотерапия есть искусство и наука по реализации этого потенциала.

Сам же семейный психотерапевт избежит «сгорания», если будет всерьез принимать во внимание свои собственные потребности, обладать высоким са­моуважением. Техники и приемы, используемые психотерапевтом — это пси­хотерапевтическое вмешательство (интервенция). Поэтому нельзя забывать старую истину, что действие рождает противодействие, и всегда существу­ет реальность разрушительного влияния семейной системы на психотерапевта.

В психотерапии как ни в одной другой области медицины велика роль профессиональных сообществ. Обсуждение сложных случаев из практики на балинтовских группах, супервизия сеансов семейной психотерапии, поддер­жка коллег позволяют психотерапевту сохранять здоровье и профессиональ­ное долголетие.

Семейное консультирование является разновидностью семейной психо­терапии, имеющей свои отличительные признаки, границы и объем интер­венции. Семейное консультирование развивалось параллельно с семейной пси­хотерапией, и они взаимно обогащали друг друга.

Семейное консультирование ставит своей целью совместное с консультан­том изучение запроса (проблемы) члена (членов) семьи для изменения ро­левого взаимодействия в ней и обеспечения возможностей личностного роста. Принципиальное отличие семейного консультирования от психотерапии зак­лючается в отказе от концепции болезни, в акценте на анализе ситуации, аспектах ролевого взаимодействия в семье, в поиске личностного ресурса субъектов консультирования и обсуждении способов разрешения ситуации — «веера решений». Многообразие приемов и методов семейного консультиро­вания обусловлено различными теоретическими концепциями, среди которых ведущими в настоящее время являются когнитивно-поведенческая психотера­пия, в том числе рационально-эмоциональная психотерапия, системное и эмпирическое направления (Минухин, Сатир и др.). Эйдемиллер приводит основные принципы и правила семейного консультирования.

1. Установление контакта и присоединение консультанта к клиентам — достигается с помощью соблюдения конструктивной дистанции, помогающей оптимальному общению, приемов мимезиса, синхронизации дыхания кон­сультанта и «заявителя» проблемы, использования предикатов речи, отра­жающих доминирующую репрезентативную систему того, кто сообщает о семейной проблеме.

2. Сбор информации о проблеме клиента с использованием приемов метамоделирования и терапевтических метафор. Субъективизации психотера­певтической цели способствуют такие вопросы: «Чего вы хотите?», «Какого результата вы хотите достигнуть?», «Пожалуйста, попробуйте сказать об этом без отрицательной частицы «не», терминами положительного результата».

3. Обсуждение психотерапевтического контракта. Эта часть семейного кон­сультирования признается многими специалистами как одна из самых важных. Обсуждается распределение ответственности: консультант обычно отвечает за условия безопасности семейного консультирования и технологии доступа к раз­решению проблемы клиента, а последний — за собственную активность, ис­кренность, желание изменить свое ролевое поведение и др. Затем участники семейного консультирования договариваются о продолжительности работы (в среднем общее время 3-6 часов) и длительности одного сеанса. Обсуждается периодичность встреч: обычно вначале 1 раз в неделю, далее 1 раз в 2-3 неде­ли. Важной стороной в семейном консультировании является обсуждение ус­ловий оплаты либо предоставление клиенту информации о том, сколько се­мейное консультирование может стоить, если осуществляется в бюджетном муниципальном учреждении, так как это способствует усилению мотивации клиентов к терапевтическим изменениям. Необходимо также оговорить возмож­ные санкции за нарушения сторонами условий контракта.

4. Следующий шаг в процедуре семейного консультирования — уточне­ние проблемы клиента с целью максимальной ее субъективизации, опреде­ление ресурсов семьи в целом и каждого ее члена в отдельности. Этому помогают вопросы: «Как раньше вы справлялись с трудностями, что вам по­могало?», «В каких ситуациях вы были сильными, как вы использовали свою силу?»

5. Проведение собственно консультации. Необходимо укрепить веру кли­ентов в успешность и безопасность процедуры консультирования: «Ваше же­лание осуществить изменения, ваш прежний опыт, активность и искренность в сочетании с желанием консультанта сотрудничать с вами, его профессио­нальные качества и опыт будут надежной гарантией успешности работы». С участниками консультирования обсуждают положительные и отрицательные стороны сложившихся стереотипов поведения, например, с помощью таких вопросов: «Что, по вашему мнению, самое плохое в сложившихся обстоятель­ствах?», «Что самое хорошее в обсуждаемой ситуации?» Осуществляется совместный поиск новых шаблонов поведения — «веера решений». Консуль­тант предлагает следующие вопросы: «Что вы еще не делали, чтобы решить проблему?», «Как вели себя значимые для вас люди, оказавшись в сходной ситуации? А вы так смогли бы поступить?», «Что вам поможет совершить такой же поступок?» Можно использовать приемы визуализации: клиенты, находясь в трансе (этому способствует «точное следование по маршруту про­блемы заявителя»), создают образ новой ситуации и фиксируют возникаю­щие при этом кинестетические ощущения.

6. Этот шаг семейного консультирования называется «экологической про­веркой» (Бендлер, Гриндер). Консультант предлагает членам семьи предста­вить себя в сходной ситуации через 5—10 лет и исследовать свое состояние.

7. Приближаясь к завершению семейного консультирования, консультант предпринимает усилия по «страхованию результата». Это связано с тем, что иногда клиенты нуждаются в действиях, помогающих им обрести уверенность при освоении новых шаблонов поведения. Они могут получить от консультанта какое-нибудь домашнее задание и приглашение прийти на повторную консула тацию спустя какое-то время для обсуждения полученных результатов.

8. В ряде случаев необходимо провести процедуру «отсоединения». Она может произойти автоматически при сравнении клиентами заявленной цели и обретенного результата, но иногда консультант вынужден стимулировать отсоединение (Эйдемиллер, Хэйли). Хэйли с этой целью часто использует «парадоксальные задания», точное выполнение которых приводит к прямо противоположному результату. К примеру, молодым супругам, которые консультировались по поводу того, как выражать свои чувства — открыто или сдержанно, было предложено такое задание: «На протяжении недели ссорьтесь по одному часу в сутки с целью проверки своего эмоционального реагирования». При этом Хэйли учитывал человеческую природу: никто сознательно не будет делать себе и другому что-то во вред. У супругов, ко­торые попробовали выполнять это задание и бросили его, наоборот, укрепи­лось желание ценить друг друга, и они приняли решение отказаться от ус­луг «странного» консультанта.

В настоящее время семейное консультирование является наиболее востре­бованным видом психотерапевтической помощи в России. Помимо здравоох­ранения, семейные консультанты появились в системе образования — в пси­хологических центрах, непосредственно в школах, консультациях, действу­ющих в системе министерства социальной защиты и комитетов по охране семьи и детства, а также в других учреждениях.

Понятие групповой психотерапии. Групповая и индивидуальная психоте­рапия представляют собой две основные формы психотерапии. Специфика групповой психотерапии как лечебного метода заключается в целенаправленном использовании в психотерапевтических целях групповой динамики в лечебных целях (то есть всей совокупности взаимоотношений и взаимодей­ствий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта). Термин «групповая психотерапия» далеко не всегда исполь­зуется точно и адекватно. Можно выделить три наиболее распространенные ошибки: понимание групповой психотерапии, во-первых, как психотерапии в группе (использование какого-либо психотерапевтического метода в груп­пе больных), во-вторых, как самостоятельного психотерапевтического направ­ления и, в-трётьих, как метода, имеющего специфические задачи, отличные от индивидуальной психотерапии. Рассмотрим каждое из этих представлений.

Групповая психотерапия не является использованием любого психотера­певтического метода в группе больных. Она отличается от групповой тера­пии, коллективной терапии и психотерапии в группе. Термины «групповая терапия», «коллективная психотерапия» и «психотерапия в группе» означа­ют лишь использование какого-либо психотерапевтического метода в груп­пе больных. О собственно групповой психотерапии можно говорить только тогда, когда психотерапевтом используется терапевтический потенциал груп­пы как таковой. В любой группе людей, которые общаются непосредствен­но и достаточно продолжительное время, возникают определенные группо­вые феномены, такие как нормы, распределение ролей, выделение лидеров и другие. Именно эти групповые процессы могут использоваться для дости­жения психотерапевтических целей. Помогая пациенту понять, какую роль в группе он стремится играть или играет на самом деле, мы можем помочь ему осознать, к какому положению он стремится, какие потребности хочет удовлетворить, насколько успешным является его поведение, приносит ли это ему удовлетворение и пр. Таким образом, анализируя поведение пациента в рамках группового взаимодействия, мы расширяем сферу его самопонима­ния. В этом смысле групповой психотерапией может быть назван лишь та­кой способ ведения группы, когда психотерапевт сознательно использует весь спектр взаимоотношений и взаимодействий, возникающих в группе, в лечеб­ных психотерапевтических целях. В этом и заключается специфика группо­вой психотерапии как психотерапевтического метода.

Групповая психотерапия не является самостоятельным теоретическим на­правлением в психотерапии, хотя в некоторых учебниках можно встретить такое деление: психоанализ, бихевиоризм, групповое движение. В этом слу­чае групповая психотерапия занимает место гуманистического (экзистенци­ально-гуманистического) направления в психотерапии. Таким представлениям тоже можно найти объяснение. Гуманистическое направление в психотера­пии в качестве основного вида терапевтического вмешательства рассматрива­ет межличностное взаимодействие. Можно вспомнить определение психоте­рапии, достаточно распространенное в рамках этой теоретической ориентации: Психотерапия есть процесс взаимодействия между двумя или более людьми, один из которых специализировался в области коррекции челове­ческих отношений». Именно такое взаимодействие и является основным те­рапевтическим инструментом. Кроме того, идеи, развиваемые экзистенциаль­но-гуманистическим направлением (проблемы отчуждения, невозможности са­мореализации, одиночества), во многом соответствуют задачам, которые ре­шает и групповая психотерапия. Однако, если пытаться определить теоре­тическое направление, с которым групповая психотерапия наиболее тесно связана и по сути своей, и по своей истории, то, безусловно, следует указать психодинамический подход. Наряду с другими психотерапевтическими ме­тодами, групповая психотерапия (как и индивидуальная форма) применя­ется в рамках различных теоретических ориентации, где анализ группового взаимодействия используется для решения специфичных для этого направ­ления психотерапевтических задач. Существуют аналитически (психодинамически) ориентированные группы, группы поведенческой и гуманистичес­кой направленности. Таким образом, групповая психотерапия не является самостоятельным теоретическим направлением в психотерапии, а представ­ляет собой специфическую форму или метод, где основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов, в отличие от индивидуальной, где таким инструментом является психотерапевт.

Теоретическая ориентация определяет своеобразие и специфику группо­вой психотерапии: конкретные цели и задачи, содержание и интенсивность процесса, тактику психотерапевта, психотерапевтические мишени, выбор конкретных методических приемов и техник и пр. Все эти переменные так­же связаны с нозологической принадлежностью контингента больных, уча­ствующих в работе психотерапевтической группы.

В качестве самостоятельного направления в психотерапии групповая пси­хотерапия выступает лишь в том смысле, что более прицельно рассматривает пациента в социально-психологическом плане, в контексте его взаимоотно­шений и взаимодействий с другими людьми, раздвигая тем самым границы психотерапевтического процесса, фокусируясь не только на индивиде и его внутриличностной проблематике, но и на совокупности его реальных взаи­моотношений и взаимодействий с другими людьми и с окружающим миром. Взаимоотношения и взаимодействия, в которые вступает пациент в группе, в значительной степени отражают его типичные взаимоотношения, так как группа выступает как модель реальной жизни: в ней пациент проявляет те же отношения, установки и ценности, те же способы эмоционального реаги­рования и поведенческие реакции. Использование групповой динамики на­правлено на то, чтобы каждый участник имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной связи, позволя­ющей пациенту адекватнее и глубже понять самого себя, увидеть собственные неадекватные отношения и установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляющиеся в межличностном взаимодействии, и изменить их в атмосфере доброжелательности и взаимного принятия.

Ошибочна позиция противопоставления индивидуальной и групповой пси­хотерапии с точки зрения их целей. Так, существуют представления, соглас­но которым индивидуальная психотерапия направлена на переработку глу­бинного внутриличностного психологического конфликта, в то время как групповая психотерапия направлена на преодоление конфликтов в сфере меж­личностного взаимодействия. В таком понимании групповая психотерапия сво­дится к воздействию только на межличностном уровне и представляет собой скорее социально-психологический или поведенческий тренинг, направлен­ный на развитие социальной компетентности, умения общаться в различных ситуациях, формирование навыков преодоления межличностных конфлик­тов и эффективного конструктивного межличностного взаимодействия и об­щения. Однако трудности в сфере межличностного взаимодействия, межлич­ностные конфликты в значительной степени являются следствием глубинных, неосознаваемых психологических проблем и коллизий, нарушений отноше­ний личности. В процессе социально-психологического тренинга к причинам межличностных нарушений обычно не обращаются, поскольку это не входит в его задачи. Но именно это является задачей психотерапии. Например, че­ловек, который слишком много говорит и не дослушивает других до конца, может так себя вести не только и не столько потому, что его этому никто не научил, и он сам не научился. Он не обучился этим навыкам, потому что в нем самом есть нечто, препятствующее такому научению. Возможно, в дет­стве родители обращали на него мало внимания, никогда не выслушивали до конца, пренебрегали его желаниями и его мнением. Вследствие этого у ребенка сложилось представление, что он был им не интересен, потому, что ^плохо себя вел», не мог выразить то, что хочет и таким образом, чтобы это было понятно другим. Многословие, желание договорить до конца» может быть способом добиться внимания и признания со стороны других, попыт­кой быть понятым. Человек с такой историей просто в процессе тренинга вряд ли сможет избавиться от такой формы поведения. Помочь ему может осозна­ние глубинных причин и мотивов собственного поведения, получение при­знания в группе, приобретение уверенности в собственной человеческой цен­ности. Только за счет осознания и частичного насыщения фрустрированной потребности человек сможет изменить свое поведение в дальнейшем. И если групповая психотерапия не будет решать этих задач, то она попросту не будет психотерапевтическим, то есть лечебным методом. Поэтому любая психоте­рапия, ориентированная на относительно глубокие личностные изменения, направлена на переработку глубинного (внутриличностного) психологичес­кого конфликта.

Групповая психотерапия имеет прежде всего лечебные цели и в рамках конкретного психотерапевтического направления решает те же задачи, что и индивидуальная, но с помощью своих средств. Если психотерапия направ­лена на раскрытие и переработку внутреннего, психологического конфликта и коррекцию неадекватных, нарушенных отношений личности, обусловли­вающих его возникновение и субъективную неразрешимость, то эта цель является общей и для индивидуальной, и для групповой психотерапии. Та­ким образом, индивидуальная и групповая формы психотерапии решают общие психотерапевтические задачи (раскрытие и переработку внутреннего психологического конфликта и коррекцию нарушенных отношений личнос­ти, обусловивших возникновение и субъективную неразрешимость конфликта, а также фиксирующих его), используя свою специфику.

Отличие индивидуальной психотерапии и групповой, при наличии общих задач, заключается в том, что индивидуальная психотерапия в большей сте­пени ориентирована и акцентирует внимание на историческом (генетическом) аспекте личности пациента, но учитывает при этом и реальную ситуацию вза­имодействия, а групповая — в большей степени на межличностных аспектах, но обращается и к историческому плану личности пациента. Иными слова­ми, групповая психотерапия раскрывает внутриличностную проблематику пациента преимущественно на основании анализа того, как она представлена и раскрывается в процессе межличностного взаимодействия пациента в группе. Однако «преимущественно» не означает «исключительно». В групповой пси­хотерапии внутренний психологический конфликт и коррекция нарушенных отношений личности раскрываются через их непосредственное отражение в реальном поведении пациента в группе. В то же время в групповой психоте­рапии, несмотря на доминирующую интеракционную направленность, не ог­раничиваются только актуальной ситуацией «здесь-и-теперь».

Адекватная коррекция нарушенных отношений личности может быть осу­ществлена пациентом лишь в том случае, если весь комплекс психологичес­ких особенностей, проявляющихся в процессе группового взаимодействия, соотносится с его реальной ситуацией и проблемами вне группы, позволяет реконструировать особенности взаимоотношений в ситуациях «там-и-тогда». Закономерная повторяемость, стереотипность конфликтных ситуаций, особен­ностей поведения и эмоционального реагирования в группе и вне ее, в насто­ящем и в прошлом, делают для пациента более наглядным и убедительным содержание обратной связи, получаемой в группе. Это способствует созда­нию устойчивой мотивации к самоисследованию и коррекции своих отноше­ний, позволяет вычленить то, что стоит за поведением в различных ситуаци­ях. Следствием представления, что процесс групповой психотерапии должен ограничиваться ситуацией «здесь-и-теперь», может быть лишь уменьшение эффективности психотерапевтического воздействия.

Один из важнейших механизмов лечебного действия групповой психоте­рапии - возникновение и переживание пациентом в группе тех эмоциональ­ных ситуаций, которые были у него в реальной жизни в прошлом и явля­лись субъективно неразрешимыми и неотреагированными (то есть такими, с которыми он не смог справиться), — предполагает переработку прошлого негативного опыта, проявляющегося в актуальной эмоциональной ситуации в группе, без которого невозможно достичь позитивных, достаточно глубин­ных личностных изменений. Адекватное самопонимание также не может быть достигнуто вне общего контекста формирования развития личности пациен­та. Как групповая психотерапия не ограничивается межличностным уровнем, так и индивидуальная психотерапия не сводится только к осознанию на ос­нове генетического (исторического) анализа.

В индивидуальной психотерапии, так же, как и в групповой, и реальное эмоциональное взаимодействие, и рассказ пациента о себе, своей жизни, сво­ем прошлом в определенной степени отвечает принципу «здесь-и-теперь». Во-первых, вербальная активность (или неактивность) обусловлена его актуаль­ным взаимодействием с психотерапевтом или группой: доверием или недо­верием, ощущением угрозы или безопасности, желанием вызвать сочувствие, найти понимание, контакт, сотрудничать или перенести всю ответственность за лечение на психотерапевта или группу. Во-вторых, рассказ пациента о своем прошлом, воспоминания зачастую вызывают сильные эмоции, сопоста­вимые с теми, которые возникали в реальной ситуации. Однако рассказ о прошлом может не только спровоцировать сильные актуальные переживания, но и способствовать адекватной и точной их вербализации и осознанию, а также помочь другим пациентам увидеть что-то (похожее или отличное) и в себе самих. Поэтому ограничение психотерапевтического процесса в инди­видуальной психотерапии только генетическим (историческим) планом, а в групповой — только межличностным, так же как и чрезвычайно узкое по­нимание термина «здесь-и-теперь», представляется необоснованным.

История групповой психотерапии — это движение от групповой тера­пии к групповой психотерапии, то есть к пониманию и использованию в те­рапевтических целях групповых эффектов. С начала существования меди­цины для оказания помощи больным целители применяли методы психоло­гического воздействия, широко пользуясь в этих целях группой. Проявляю­щиеся в группе ожидания, ориентации, эмоции, чувство надежды, вера в компетентность целителя и эффективность применяемых им процедур уве­личивали состояние аффективного напряжения, возрастающего по мере «эмо­ционального заражения» участников и способствовали податливости паци­ентов к его воздействию и влиянию. Воздействие заключалось, прежде все­го, во внушении, которое обращено к эмоциональной сфере больного и, ми­нуя его рациональное, критическое мышление, оказывало полезное влияние на его самочувствие и психофизиологическое состояние, и, как следствие, на социальное функционирование. Примером оказания группой положительного влияния на психическое здоровье могут служить опыты австрийского психи­атра Месмера, которого иногда называют «творцом теории и практики пси­хотерапии, в том числе, и групповой». В дальнейшем многие выдающиеся ученые и врачи, в том числе Бехтерев, использовали различные психотера­певтические методы в группе больных, обосновывая целесообразность и эф­фективность такого подхода. Первым, кто обратил внимание на терапевти­ческие возможности применения группового взаимодействия, был Пратт, который в 1905 г. впервые организовал психотерапевтические группы для больных туберкулезом. Первоначально Пратт рассматривал группу как эко­номически более удачный способ информирования пациентов о здоровье и болезни, об образе жизни и отношениях, способствующих выздоровлению, и не вычленял ее собственно терапевтические возможности. В дальнейшем он пришел к убеждению, что в психотерапии главная роль принадлежит груп­пе, воздействие которой заключается в эффективном влиянии одного чело­века на другого, в возникающих в группе взаимном понимании и солидар­ности, способствующих преодолению пессимизма и ощущения изоляции.

Практически все психотерапевтические направления XX в. так или иначе использовали групповые формы и внесли определенный вклад в развитие групповой психотерапии. Особое место в этом ряду принадлежит психоана­литическому и гуманистическому направлениям. Так, Адлер обратил вни­мание на значение социального окружения в проявлении нарушений у па­циентов. Он считал, что группа представляет собой соответствующий контекст для выявления эмоциональных нарушений и их коррекции. Полагая, что источник конфликтов и трудностей пациента в неправильной системе их ценностей и жизненных целей, он утверждал, что группа не только может формировать взгляды и суждения, но и помогает их модифицировать. Ра­ботая с группой пациентов, Адлер стремился добиться понимания пациен­тами генеза их нарушений, а также трансформировать их позиции. Разви­тию психоаналитически-ориентированной групповой психотерапии способ­ствовали своими работами Славсон, Шильдер, Вольф и др. Существенный вклад в развитие групповой психотерапии внес основатель психодрамы Морено, которому приписывают и введение самого термина групповая пси­хотерапия.

Среди представителей гуманистического направления особое место зани­мает Роджерс. Выделяя в качестве основных переменных психотерапевтичес­кого процесса эмпатию, безусловное положительное принятие и аутентичность, Роджерс придавал большое значение групповым формам, считая, что пси­хотерапевт в них является моделью для участников, способствуя устранению тревоги и развитию самораскрытия, что отношения, складывающиеся между участниками группы, могут создавать оптимальные условия для терапев­тических изменений.

Большое влияние на развитие групповой психотерапии оказали работы Левина в области групповой динамики, который полагал, что большинство эффективных изменений происходит в групповом, а не в индивидуальном контексте. Левин и его последователи рассматривали личностные расстрой­ства как результат и проявление нарушенных отношений с другими людь­ми, социальным окружением. Они видели в группе инструмент коррекции нарушенных взаимодействий, поскольку такая коррекция происходит в про­цессе социального обучения. Этот процесс облегчается и ускоряется, в част­ности, благодаря раннему выявлению в групповом контексте типичного для отдельных участников неадаптивного межличностного поведения. Главным содержанием работы групп становится анализ типовых образцов взаимодей­ствия, сопоставление поведения в актуальной ситуации «здесь-и-теперь» с его характером и последствиями в прошлом. Благодаря тактичному участию психотерапевта, который поощряет и направляет дискуссию, способствуя по­явлению атмосферы доброжелательности и сотрудничества, такая аналити­ческая работа облегчает переживание коррективного эмоционального опыта, необходимого для протекания процесса обучения.

Необходимо также указать таких видных теоретиков и практиков в об­ласти групповой психотерапии, как Хек, Ледер, Кратохвил, которые, работая в Восточной Европе, оказали большое влияние на развитие групповой психо­терапии в России.

Цели и задачи групповой психотерапии как метода, ориентированного на личностные изменения, в определенной степени различаются в зависимо­сти от теоретических представлений о личности и природе ее нарушений, однако опора на групповую динамику существенно сближает разные пози­ции. В самом общем виде цели групповой психотерапии определяются как раскрытие, анализ, осознание и переработка проблем пациента, его внутри-личностных и межличностных конфликтов и коррекция неадекватных отно­шений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основа­нии анализа и использования межличностного взаимодействия. Каждое пси­хотерапевтическое направление вносит свою специфику в понимание целей и задач групповой психотерапии.

В рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии задачи групповой психотерапии в самом общем виде могут быть сформули­рованы следующим образом.

1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осоз­нание): осознание связей личность — ситуация — болезнь», осознание ин­терперсонального плана собственной личности и осознание генетического (ис­торического) ее плана.

2. Эмоциональная сфера: получение эмоциональной поддержки и фор­мирование более эмоционально благоприятного отношения к себе; непосред­ственное переживание и осознание нового опыта в группе и самого себя; точ­ное распознавание и вербализация собственных эмоций, а также их приня­тие; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта, и по­лучение нового эмоционального опыта в группе.

3. Поведенческая сфера: формирование эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благопри­ятного отношения к себе.

Таким образом, задачи групповой психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: на самопонимании (когнитивный аспект), от­ношении к себе (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект), что позволяет определить общую цель групповой психотерапии как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы. В прин­ципе задачи любой психотерапевтической системы, ориентированной на лич­ностные изменения, могут быть сформулированы таким образом. Однако в групповой психотерапии основным инструментом лечебного воздействия вы­ступает психотерапевтическая группа, позволяющая выйти на понимание и коррекцию пациентом собственных проблем за счет межличностного взаимо­действия, групповой динамики.

Групповая динамика — чрезвычайно важное понятие. Именно исполь­зование групповой динамики в лечебных целях определяет специфику груп­повой психотерапии как психотерапевтического метода. Групповая динами­ка — это совокупность внутригрупповых социально-психологических про­цессов и явлений, характеризующих весь цикл жизнедеятельности малой группы и его этапы — образование, функционирование, развитие, стагна­цию, регресс, распад. Иначе, это учение о силах, структуре и процессах, которые действуют в группе. Группа при этом рассматривается как общность людей, характеризующаяся ограниченным числом членов (до 20 человек), непосредственными контактами, распределением ролей и позиций, взаимо­зависимостью участников, общими целями, ценностями и нормами, а также постоянным составом.

Термин «групповая динамика» используется для: а) обозначения направ­ления в изучении малых групп, основанного на принципах гештальт-психо­логии; б) характеристики процессов, происходящих в группе по мере ее развития и изменения; в) описания причинно-следственных связей, объясня­ющих эти явления; г) обозначения совокупности методических приемов, ис­пользуемых при изучении социальных установок и межличностных отноше­ний в группе.

Термин «групповая динамика» имеет отношение по крайней мере к трем психологическим дисциплинам: социальной, педагогической и клинической психологии. В социальной психологии групповая динамика представляет собой область исследований. Ее предметом является индивид (влияние группы на его чувства, поведение, когнитивные процессы), сама группа (ее влияние как надиндивидуального единства на индивида и другие группы), а также интеракции и взаимоотношения между членами группы, группой и другими группами и организациями. Групповая динамика включается также в педа­гогическую психологию и обозначает здесь совокупность методических при­емов, используемых одновременно для обучения и социально-психологичес­ких исследований. В данном случае обучающиеся являются одновременно и участниками, и наблюдателями-исследователями группового процесса. Про­цесс обучения происходит не только в когнитивной плоскости, но и в форме интенсивного собственного опыта. Предметом групповой динамики как об­ласти клинической психологии является теория и технические приемы, на­правленные на изменение межличностных отношений в группе. Педагогичес­кие и клинические аспекты групповой динамики объединяются в настоящее время термином прикладная групповая динамика. Первые исследования групповой динамики были начаты Левином.

В психотерапии групповая динамика представляет собой научную осно­ву для психотерапевтического процесса в группе, поскольку в терапевтичес­ких группах находят свое выражение все групповые феномены. Примени­тельно к групповой психотерапии групповая динамика рассматривается как совокупность взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между уча­стниками группы, включая и группового психотерапевта. Кратохвил опре­деляет групповую динамику как совокупность групповых действий, интерак­ций, характеризующих развитие или движение группы во времени, которая является результатом взаимоотношений и взаимодействий членов группы, их деятельности и воздействий внешнего мира. К характеристикам групповой динамики относятся: цели и задачи группы, групповые роли и проблемы лидерства, групповая сплоченность, напряжение в группе, актуализация прежнего эмоционального опыта, формирование подгрупп, фазы развития психотерапевтической группы.

Целы и задачи группы. Как правило, групповой психотерапевт прямо не информирует участников группы о групповых целях. Формирование и принятие их членами группы создает основу для терапевтической активно­сти. Определенная направленность действий позволяет участникам груп­пы понять смысл и осознать значение групповых действий, происходящих в группе событий, удовлетворяет индивидуальные потребности участников, особенно при совпадении индивидуальных и групповых целей. Существен­ной проблемой в начале работы психотерапевтической группы является формирование собственно психотерапевтических целей и преодоление су­щественного расхождения между общегрупповыми целями и довольно часто обнаруживающимися неконструктивными, антипсихотерапевтическими целями отдельных участников группы. Кратохвил следующим образом фор­мулирует цели психотерапевтической группы: разобраться в проблемах каждого участника; помочь ему понять и изменить собственное состояние; постепенно изменить слабую приспособляемость, достигая адекватной со­циальной адаптации; предоставлять информацию о закономерностях интеперсональных и групповых процессов как основы для более эффективного и гармоничного общения с людьми; поддерживать процесс развития лич­ности в смысле роста своего собственного личностного и духовного потен­циала; устранять болезненные признаки и симптомы.

Нормы группы — это совокупность правил и требований, «стандартов» поведения, регулирующих взаимоотношения и взаимодействия между учас­тниками группы. Групповые нормы определяют, что допустимо и недопус­тимо, что желательно и что нежелательно, что правильно и что неправиль­но. Нормы в ходе развития группы могут претерпевать существенные изме­нения, особенно при возникновении новых сложных групповых ситуаций, но без их согласования не может быть организованной активности группы. Мерой интернализации (усвоения и принятия) участниками групповых норм могут быть усилия, прилагаемые группой для их сохранения и защиты. К пси­хотерапевтическим нормам обычно относят: искреннее проявление эмоций (в том числе, по отношению к психотерапевту); открытое изложение своих взглядов и позиций, рассказ о своих проблемах; принятие других и терпи­мость по отношению к их позициям и взглядам; активность, стремление из­бегать оценочных суждений и пр. Важная проблема в психотерапевтической группе — формирование собственно психотерапевтических норм и преодо­ление, изживание «антипсихотерапевтических».

Структура группы, групповые роли и проблемы лидерства. Структу­ра группы является одновременно формальной и неформальной. Неформаль­ная структура складывается гораздо медленнее формальной, поскольку оп­ределяется интерперсональным выбором. Члены группы занимают различ­ные позиции в иерархии популярности и авторитета, власти и престижа, осознают и исполняют различные роли.

Шиндлер описал четыре наиболее часто встречающиеся групповые роли. Альфа — лидер, который импонирует группе, побуждает ее к активности, составляет программу, направляет, придает ей уверенность и решительность. Бета — эксперт, имеющий специальные знания, навыки, способности, кото­рые требуются группе или которые она высоко ценит. Эксперт анализирует, рассматривает ситуацию с разных сторон, его поведение рационально, само­критично, нейтрально и безучастно. Гамма — преимущественно пассивные и легко приспосабливающиеся члены группы, старающиеся сохранить свою анонимность, большинство из них отождествляют себя с альфой. Омега — самый «крайний» член группы, который отстает от других по причине не­способности, отличия от остальных или страха.

Для невротических пациентов характерны достаточно стереотипные роли. Психотерапевтическая группа предоставляет возможности для их выявления, коррекции и расширения ролевого диапазона и репертуара. Лидерство в груп­пе — важная составляющая групповой динамики, тесно связанная с пробле­мами руководства, зависимости, подчинения и соперничества. Отношение к психотерапевту, который является формальным лидером группы, в разные фазы развития психотерапевтической группы может быть различным и из­меняющимся. Роль неформального лидера в группе также не является ста­бильной, соперничество, борьба за власть занимают существенное место в групповом процессе. Во взаимоотношениях с лидером пациенты проявляют собственные амбивалентные тенденции и установки, связанные с проблема­ми ответственности, безопасности, самостоятельности, руководства, подчинения и зависимости.

Групповая сплоченность понимается как привлекательность группы для ее членов, потребность участия и сотрудничества при решении общих задач, взаимное тяготение индивидов друг к другу. Групповая сплоченность явля­ется необходимым условием действенности и эффективности групповой пси­хотерапии. Она рассматривается также как аналог психотерапевтических от­ношений между пациентом и психотерапевтом в процессе индивидуальной психотерапии. Формирование сплоченности группы имеет важное значение для психотерапевтического процесса. Члены таких групп более восприимчи­вы, способны к искреннему проявлению собственных чувств в конструктив­ной форме (в том числе и негативных). Они готовы к обсуждению группо­вых конфликтов, несмотря на возникающие напряжение и неприятные пе­реживания, проявляют неподдельную заинтересованность друг в друге и желание помочь.

Групповое напряжение возникает в связи с несовпадением ожиданий участников группы с реальной групповой ситуацией, несовпадением их личных устремлений, необходимостью соизмерять свои потребности, жела­ния, позиции, установки с другими членами группы, обращением к болез­ненным проблемам и переживаниям.

Противоположным напряжению состоянием является расслабление, раз­рядка, раскованность. Однако в контексте групповой динамики в качестве противоположности напряжению рассматривается групповая сплоченность, которая означает взаимное тяготение членов группы друг к другу и обеспе­чивает поддержку, принятие и безопасность. Напряжение действует как цен­тробежная сила, возникающая в результате групповых конфликтов и стол­кновений между участниками группы, и направлена на разъединение, а групповая сплоченность — как центростремительная сила, направленная на сохранение группы; как прочность и устойчивость. Групповая сплоченность и напряжение выполняют в группе противоположные функции: первая яв­ляется стабилизирующим фактором (под ее влиянием члены группы чувству­ют поддержку и определенную/безопасность), а вторая — побуждающим фактором (она ведет к неудовлетворенности и стремлению что-либо изме­нить). Учитывая противоположные функции напряжения и групповой спло­ченности, многие авторы обращают внимание на необходимость поддержа­ния в психотерапевтической группе динамического равновесия между ними.

Напряжение является следствием внутригрупповых конфликтов, неудов­летворенности или подавления тех или иных потребностей участников груп­пы. Так, например, начало работы психотерапевтической группы, как пра­вило, характеризуется высоким уровнем напряжения, что обусловлено рас­хождением между ожиданиями пациентов и реальной ситуацией в группе, в частности, поведением психотерапевта, который прямо не направляет, не инструктирует и не руководит группой. Возникающее и растущее напря­жение побуждает участников группы к активности, обсуждению актуаль­ной групповой ситуации и собственных позиций и ролей. Напряжение в группе связано с внутренним напряжением каждого члена группы и сопро­вождается самыми разнообразными чувствами и состояниями — тревогой, страхом, подавленностью, враждебностью, агрессивностью. Обычно в си­туациях напряжения пациенты демонстрируют привычные, характерные для их поведения в реальной жизни стереотипы, подавляют свои чувства, пы­таются их скрыть, проецируют на других или открыто выражают, что само по себе имеет важное диагностическое значение и дает материал для даль­нейшей психотерапевтической работы.

Возникающее в группе напряжение может играть как положительную, так и отрицательную роль. Слишком высокое или слишком длительное на­пряжение, холодная, неприязненная, враждебная атмосфера, если она не компенсируется групповой сплоченностью и положительными эмоциями, может привести к дезорганизации работы в группе, к уходу отдельных ее участников и даже к распаду группы. Однако и слишком низкий уровень напряжения не является позитивной характеристикой групповой динами­ки и процесса групповой психотерапии. Ощущение полного комфорта, спокойствия, равновесия не способствует раскрытию пациентами собствен­ных проблем, конфликтов и переживаний, проявлению типичных стерео­типов поведения и защитных механизмов, пациенты стараются сохранить комфортную атмосферу, не замечая или игнорируя возникающие в группе проблемы и конфликтные ситуации. Группа превращается в приятное дру­жеское сообщество, не выполняющее, однако, никакой психотерапевтической функции. Если напряжение в группе слишком высоко, то члены группы не в состоянии действенно решать проблем, они жалуются, что отношения между ними нарушены. Если же, наоборот, напряжение слишком мало, то члены группы будут отдавать предпочтение более удобным, легким, бесконфлик­тным взаимным контактам, а не подробному разбору собственных проблем, который сопровождается негативными эмоциями. Оптимальный уровень напряжения в группе способствует проявлению и вскрытию групповых и индивидуальных конфликтов и проблем, конфронтации и взаимной кри­тике, предоставляя группе, уникальный материал для эффективной рабо­ты и собственно психотерапии, что, в конечном счете, приводит к позитив­ным изменениям у участников группы.

В качестве положительных функций группового напряжения можно ука­зать, что оно полезно и необходимо как движущая сила, импульс, постоян­но стимулирующий усилия изменить свое состояние; фактор, поддерживаю­щий ориентацию проводимого в группе обсуждения отрицательных пережи­ваний и чувств, фактор, активизирующий проявление непривычных стерео­типов поведения.

Уровень напряжения должен контролироваться групповым психотерапев­том, который иногда использует соответствующие приемы для усиления или ослабления напряжения в группе. Напряжение, причины его возникновения, способы разрешения подобных ситуаций являются важными темами группо­вой дискуссии. В целом напряжение в группе играет положительную роль, если поддерживается его оптимальный уровень, а также динамическое рав­новесие между групповым напряжением и групповой сплоченностью.

Актуализация прежнего эмоционального омыта (проекция). В процессе групповой психотерапии у пациентов актуализируется прежний эмоциональ­ный опыт и прошлые стереотипы межличностных отношений во взаимодей­ствии с окружающими. Реакция каждого участника группы на другого оп­ределяется не только влиянием конкретного человека или групповой ситуа­ции, но и переносом собственного отношения к какому-либо человеку или событию в прошлом на актуальную групповую ситуацию. Психотерапевти­ческая группа представляет собой модель той реальности, в которой нахо­дится пациент в жизни. Здесь он проявляет те же чувства, отношения, уста­новки, типичные для него стереотипы поведения. Это предоставляет важней­ший материал для психотерапевтической работы, выделения, анализа и пе­реработки неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов, соб­ственной невротической проблематики. Подбор состава психотерапевтической группы во многом определяется именно необходимостью создания условий для проекции, актуализации прошлого эмоционального опыта, которые пред­полагают как можно большую вариативность, разнообразие личностных осо­бенностей, эмоционального реагирования и поведения участников группы.

Фомирование подгрупп и их влияние на функционирование группы. В группах довольно часто наблюдается тенденция к образованию подгрупп.

Подгруппы возникают согласно определенному принципу (возрастному, по­ловому, интеллектуальному), влияя на деятельность психотерапевтической группы. Негативное воздействие оказывает «закрытость» подгрупп, их не­желание обсуждать со всеми частные проблемы. Образование подгрупп, их цели, нормы, роль в групповом процессе может быть темой продуктивной групповой дискуссии.

Фазы развития психотерапевтической группы — это этапы группово­го процесса, характеризующиеся специфическими видами активности и вза­имодействия участников группы и выполняющие различные функции. Спе­цифический фазный характер процесса групповой психотерапии, который обнаруживается на уровне как общегрупповых переменных, так и индиви­дуально-психологических показателей, признается психотерапевтами-прак­тиками и исследователями групповой психотерапии. Существование различ­ной периодизации группового процесса определяется разными теоретически­ми ориентациями, схемами наблюдения и параметрами, исследование кото­рых послужило основанием для выделения определенных фаз развития пси­хотерапевтической группы. Однако на описательном уровне у большинства авторов обнаруживается больше сходства, чем различий, что позволяет гово­рить об относительно едином понимании процесса групповой психотерапии.

Первая фаза групповой психотерапии представляет собой период об­разования группы как таковой и совпадает с началом лечения и адаптацией пациентов к новым условиям. Пациенты имеют различные установки и ожи­дания относительно лечения: более или менее реалистичные, оптимистичес­кие или пессимистические, направленные на выздоровление или амбивален­тные. Практически для всех вначале характерны преувеличение роли фар­макотерапии и симптоматического лечения, отсутствие адекватных представ­лений о психотерапии вообще и групповой психотерапии, в частности; стрем­ление перенести ответственность за процесс и результаты лечения на психотерапевта, непонимание значения собственной активности в достижении положительных результатов лечения, ожидание от врача директивного по­ведения и роли руководителя. Эти установки проявляются в надежде на раз­личного рода направляющие инструкции психотерапевта, пациенты ждут от него указаний, прямого руководства, активных действий. Типичны также при­писывание психотерапевту роли учителя, вера в «магию белого халата». Боль­ные говорят о своих симптомах и самочувствии, пытаются обсуждать общие или малосущественные проблемы. Однако психотерапевт в начале работы пси­хотерапевтической группы ведет себя достаточно пассивно, прямо не органи­зует и не направляет работу группы, ведет себя недирективно, поскольку директивность психотерапевта на начальных этапах будет препятствовать спон­танности пациентов и групповым процессам. Несоответствие поведения психо­терапевта ожиданиям пациентов вызывает у последних беспокойство, которое накладывается на индивидуальную тревогу и напряжение, связанные с нача­лом лечения, отрывом от привычной обстановки, страхом перед неизвестной формой лечения, наличием симптоматики (а иногда и ее усилением в этот период), а также с внутриличностными и межличностными проблемами. Все это вместе создает в группе высокий уровень напряжения, что является харак­терной чертой первой фазы групповой психотерапии.

Иногда в этой фазе может наблюдаться период, обозначаемый как псевдосплоченность и представляющий собой псевдотерапевтическую, неконструк­тивную активность пациентов. В группе, развитие которой характеризуется наличием периода псевдосплоченности, обычно все заканчивается взаимны­ми советами, которые каждый из членов группы слышал в своей жизни уже много раз и не раз имел возможность убедиться в том, что «советы существу­ют только для того, чтобы передать их другому, так как для себя самого они всегда оказываются абсолютно бесполезными». Такая группа неизбежно ра­зочаровывается в избранной позиции и начинает понимать ее непродуктив­ность. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы помочь группе вскрыть подлинный смысл происходящего, конфликтогенность и непродуктивность ситуации, ее защитный характер, сходство с позициями пациентов в реаль­ной жизни.

Независимо от наличия или отсутствия псевдосплоченности, первая фаза групповой психотерапии в целом характеризуется пассивным, зависимым поведением пациентов и высоким уровнем напряжения в группе. В литера­туре эта фаза чаще всего получает такие названия, как «фаза ориентации и зависимости», «фаза псевдоинтеграции», «фаза пассивной зависимости», «фаза напряжения», «фаза поиска смысла», «фаза регрессивности», «фаза неуверенности».

Вторая фаза групповой психотерапии также характеризуется высоким уровнем напряжения, но, в отличие от первой фазы, когда напряжение со­провождается относительной пассивностью пациентов, поведение пациентов становится более активным, аффективно заряженным, со скрытой или явной агрессией по отношению к психотерапевту. Начинается борьба за лидерство, место и положение в группе, обостряются внутригрупповые конфликты, четко распределяются роли, растет сопротивление. Важной составляющей этой фазы является наличие у пациентов агрессивных чувств к психотерапевту, кото­рый воспринимается ими либо как непрофессионал, либо как холодный, безразличный человек, не желающий помочь группе и демонстрирующий свою оторванность, отстраненность от нее. Главными темами для обсужде­ния в группе в этот период должны быть чувства, которые испытывают па­циенты к психотерапевту, следствием чего должно быть их открытое выра­жение, обсуждение актуальной ситуации в группе, сопоставление взглядов и позиций ее участников, касающихся ожиданий пациентов и перспектив дальнейшего функционирования группы. Помочь выйти из этой ситуации и конструктивно ее разрешить может только открытая конфронтация группы с психотерапевтом, а по сути — со своими собственными чувствами. Откры­тое выражение чувств в отношении психотерапевта, с одной стороны, явля­ется предпосылкой для развития истинной сплоченности, а с другой — уже в этот период создает благоприятные условия для вскрытия и анализа мно­гих значимых для пациентов проблем, таких как поиск поддержки, зависи­мость и самостоятельность, подчинение и доминирование, ответственность, соперничество, взаимоотношения с авторитетами (в том числе, и с родителя­ми), атрибутирование негативных эмоций. В группе, прошедшей фазу псев­досплоченности, конфронтация с психотерапевтом, открытое выражение эмо­ций, как правило, происходит более спонтанно и интенсивно.

По поводу этой фазы в литературе существовала дискуссия, суть которой заключалась в том, что, по мнению ряда авторов, конфронтация группы с пси­хотерапевтом является чрезвычайно травматичной для пациентов, влечет за со­бой непомерный рост напряжения, усиливает тревогу, поэтому прямой конф­ронтации следует всячески избегать. Спонтанная конфронтация группы с пси­хотерапевтом далеко не всегда носит выраженный характер. Если психоте­рапевт занимает позицию внимательного, доброжелательного, понимающего консультанта, недирективно направляет активность группы, то конфронтации можно избежать вообще. Однако указанная позиция психотерапевта, адек­ватно понимаемая и принимаемая пациентами, формируется лишь в процес­се групповой динамики, по мере развитии и структурирования группы. Как бы «правильно» ни вел себя психотерапевт, его поведение из-за специфики групповой психотерапии (как метода, при котором основным инструментом воздействия является не столько психотерапевт, сколько психотерапевтичес­кая группа) первоначально всегда будет расходиться с ожиданиями пациен­та. В этой фазе происходит скорее конфронтация пациентов со своими соб­ственными ожиданиями, чувствами, конфликтами и проблемами. Опыт по­казывает, что попытки избежать эту фазу, игнорируя описанные явления, при­водят к снижению психотерапевтического потенциала группы, активности, спонтанности и самостоятельности пациентов, к искажению группового про­цесса и превращению его, в лучшем случае, в индивидуальную психотерапию (в группе или на фоне группы), а также к директивной позиции психотера­певта. От степени интенсивности этой фазы и конструктивности ее перера­ботки во многом зависит дальнейший психотерапевтический потенциал груп­пы. Недостаточная проработанность этой фазы, а тем более ее игнорирование существенно влияют на ход группового процесса и периодически могут бло­кировать групповую активность, проявляясь на более поздних этапах функ­ционирования группы, особенно при возникновении новых, более сложных и напряженных проблем. Завершением этого периода считают открытое выражение чувств в отношении психотерапевта и анализ их причин. В литерату­ре эта фаза обозначается как «фаза растормаживания агрессивности», «фаза борьбы», «фаза конфликта между членами группы и формальным лидером», «фаза бунта против психотерапевта».

Третья фаза групповой психотерапии характеризуется процессом струк­турирования группы, консолидацией ее норм, целей и ценностей. Проявля­ются активность, самостоятельность и ответственность каждого члена груп­пы за себя самого, других участников и группы в целом. Формируется груп­повая сплоченность — важнейшее условие эффективности психотерапевти­ческой группы. Совместная деятельность по разрешению кризисной ситуа­ции, в которой большинство пациентов испытывали похожие чувства и которую решали сходным путем все вместе, совместная выработка группо­вых норм делают для пациентов более естественным процесс принятия «груп­повой культуры». Таким образом, у больного развивается чувство принад­лежности к группе, ответственность за ее работу. В ответ пациент получает признание группы, что оказывает положительное влияние на степень само­уважения и принятия пациентом самого себя. В свою очередь, это повыша­ет привлекательность группы для каждого отдельного участника и способ­ствует дальнейшему развитию групповой сплоченности. В литературе эта фаза называется «фазой развития сплоченности», «фазой развития сотруд­ничества», «фазой выработки групповых норм», «фазой взаимного распре­деления функций».

Четвертая фаза групповой психотерапии представляет собой фазу ак­тивно работающей группы. Возникшие в предыдущей фазе сплоченность, за­интересованность участников друг в друге, эмоциональная поддержка, ис­кренность, чувство безопасности, спонтанность создают возможности для развития процесса, направленного на решение собственно психотерапевтичес­ких задач. Для этого периода характерно принятие решений и использова­ние приобретенного опыта и во внеклинических ситуациях. В литературе эту фазу обозначают как «рабочую фазу», «фазу целенаправленной деятельно­сти», «фазу изменений установок и отношений», «фазу выработки новых ценностей». В зависимости от специфики конкретной группы указанные фазы могут иметь различную продолжительность, однако, в целом, первые три фазы занимают обычно от 20 до 30 % времени работы психотерапевтической группы.

Механизмы лечебного действия групповой психотерапии. Вопрос о том, за счет чего достигается лечебный эффект групповой психотерапии, привле­кает широкое внимание исследователей. Одна из первых попыток изучения и анализа механизмов лечебного действия групповой психотерапии принад­лежит Корзини и Розенбергу. Выделяют три пути исследования механизмов лечебного действия групповой психотерапии: опрос пациентов, прошедших курс групповой психотерапии; изучение теоретических представлений и опыта групповых психотерапевтов (опрос психотерапевтов); проведение эксперимен­тальных исследований, позволяющих выявить взаимосвязи между различными переменными психотерапевтического процесса в группе (например, состав группы, применяемые техники, тактика психотерапевта и пр.) и эффектив­ностью лечения. Подробный анализ механизмов лечебного действия группо­вой психотерапии представлен в работах Ялома и Кратохвила. Ялом в каче­стве основных механизмов лечебного действия групповой психотерапии выделяет следующие: 1) сообщение информации; 2) внушение надежды; 3) универсальность страданий; 4) альтруизм; 5) корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы; 6) развитие техники межличностного общения; 7) имитационное поведение; 8) интерперсональное влияние; 9) групповая сплоченность; 10) катарсис.

Пациенты в качестве основных механизмов лечебного действия группо­вой психотерапии чаще указывают: осознание (самого себя и других людей), переживание в группе положительных эмоций (в отношении самого себя, других членов группы и группы в целом, положительных эмоций от других членов группы), приобретение новых способов поведения и эмоционального реагирования (прежде всего, межличностного взаимодействия и поведения в эмоционально напряженных ситуациях). Если сгруппировать механизмы лечебного действия, описываемые различными авторами, а также учесть ре­зультаты опроса пациентов, то станет очевидным, что они могут быть пред­ставлены в виде трех основных механизмов. Это — конфронтация, корри­гирующее эмоциональное переживание (коррективный эмоциональный опыт) и научение, которые охватывают все три плоскости изменений — когнитив­ную, эмоциональную и поведенческую.

Конфронтация — является ведущим механизмом лечебного действия групповой психотерапии (и психотерапии вообще). Конфронтация понима­ется как «столкновение» пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, установками, отношениями, эмоциональными и поведенчески­ми стереотипами и осуществляется за счет обратной связи между членами группы и группой как целым. Понятие обратной связи является очень важ­ным для групповой психотерапии. Вообще феномен обратной связи прояв­ляется в тех ситуациях, когда субъект восприятия имеет возможность полу­чить от партнера по общению информацию о том, как он воспринимается. Таким образом, обратная связь является источником информации для чело­века, но как источник информации отличается от интерпретации. Интерпре­тация может быть неадекватной, неточной, искаженной под влиянием соб­ственной проекции интерпретатора. В отличие от интерпретации, обратная связь в строгом ее понимании уже сама по себе «правильна», она является информацией о том, как реагируют другие на поведение человека.

Обратная связь существует и в рамках индивидуальной психотерапии, однако здесь ее содержание весьма ограниченно. В групповой психотерапии обратная связь многопланова, поскольку осуществляется между каждым из членов группы и группой как целым. Психотерапевтическая группа предос­тавляет пациенту не просто обратную связь — информацию о том, как он воспринимается другим человеком, но дифференцированную обратную связь, обратную связь от всех участников группы, которые/могут по-разному вос­принимать и понимать его поведение и по-разному на него реагировать. Та­ким образом, пациент видит себя во множестве «зеркал», по-разному отра­жающих различные стороны его личности. Дифференцированная обратная связь дает не только разноплановую информацию для совершенствования самопонимания, но и помогает пациенту научиться различать собственное поведение. Реакция самого пациента на информацию, содержащуюся в об­ратной связи, также представляет интерес, как для других участников груп­пы, так и для самого пациента, позволяя ему увидеть значимые аспекты соб­ственной личности и свои реакции на рассогласование образа Я с восприяти­ем окружающих. Переработка и интеграция содержания обратной связи в про­цессе групповой психотерапии обеспечивает коррекцию неадекватных лич­ностных образований и способствует формированию более целостного и адекватного образа Я, представления о себе и самопонимания в целом. Рас­ширение (или формирование) образа Я за счет интеграции содержания об­ратной связи является процессом, присущим не только психотерапии, но и процессу формирования и развития человеческой личности. Известно, что становление отношения к себе, самооценки, образа Я в целом происходит у ребенка только в условиях определенной группы (семьи, группы сверстни­ков и пр.) под воздействием отраженных оценок окружающих. Для созда­ния в психотерапевтической группе эффективной системы обратной связи необходима определенная атмосфера, характеризующаяся, прежде всего, взаимным принятием, чувством психологической безопасности, доброжела­тельностью, взаимной заинтересованностью, а также наличием у пациентов мотивации к участию в работе психотерапевтической группы.

В самосознании или образе Я выделяют 4 области: открытую — то, что знает о себе сам человек и знают о нем другие; закрытую или неизвестную — то, что человек не знает о себе и не знают о нем другие; скрытую — то, что человек знает о себе сам, но не знают другие; слепую — то, что человек не знает о себе, но знают другие. Обратная связь несет информацию, позволяю­щую пациенту уменьшить именно последнюю, слепую область самосознания и тем самым расширять и повышать адекватность собственного образа Я.

Корригирующее эмоциональное переживание, или коррективный эмо­циональный опыт, включает несколько аспектов, и прежде всего — эмоциональную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для пациента принятие его группой, признание его человеческой ценности и значимости, уни­кальности его внутреннего мира, готовность понимать его, исходя из него самого, его собственных отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопони­мания предполагает принятие пациентом новой информации, которая часто не соответствует собственным представлениям. Низкая самооценка, эмоцио­нально неблагоприятное отношение к себе затрудняют восприятие этой ин­формации, обостряя действие психологических защитных механизмов. Бо­лее позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической уг­розы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым новой ин­формации и новому опыту. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонима­ния и могут, как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмо­циональная поддержка оказывает положительное стабилизирующее воздей­ствие на самооценку, повышает степень самоуважения и, таким образом, коррегирует такой важнейший элемент системы отношений как отношение к себе. Реконструкция отношения к себе происходит, с одной стороны, под влияни­ем нового знания о себе, а с другой — в связи с изменением эмоционально­го компонента этого отношения, которое обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие пациента группой способствует раз­витию сотрудничества, облегчает усвоение пациентом групповых психотера­певтических норм, повышает его активность, ответственность, создает усло­вия для самораскрытия.

Корригирующее эмоциональное переживание также связано с переживанием пациентом своего прошлого и текущего (актуального) группового опыта. Возникновение в группе различных эмоциональных ситуаций, кото­рые были у пациента ранее в реальной жизни и с которыми он тогда не смог справиться, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать и переработать их, а также выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. Еще один аспект корриги­рующего эмоционального переживания связан с проекцией на групповую ситуацию эмоционального опыта, полученного в родительской семье. Анализ этих переживаний на основе эмоционального взаимодействия в психотерапев­тической группе позволяет пациенту в значительной степени переработать и разрешить эмоциональные проблемы, уходящие корнями в детство.

Научение в процессе групповой психотерапии осуществляется как пря­мо, так и косвенно. Группа выступает как модель реального поведения па­циента, в котором он проявляет типичные для него поведенческие стереоти­пы, и создает условия для исследования пациентом собственного межлично­стного взаимодействия, собственного поведения, позволяет вычленить в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания. Групповая ситуация является ситуацией иного эмоционального межличностного взаимодействия, что в зна­чительной степени облегчает отказ от неадекватных стереотипов поведения и выработку навыков полноценного общения. Эти перемены подкрепляются в группе, пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят удовлетворение ему самому и позитивно воспринимаются другими.

Методы групповой психотерапии. К основным методам групповой пси­хотерапии традиционно относят групповую дискуссию, психодраму, психо­гимнастику, проективный рисунок и музыкотерапию. Каждый из указанных методов может использоваться в психотерапии и как самостоятельный метод. Однако в данном случае речь идет о комплексе методов, применяемых в ра­боте психотерапевтической группы. Все методы групповой психотерапии ус­ловно подразделяют на: основные и вспомогательные, вербальные и невербальные.

Основным методом групповой психотерапии является групповая дискус­сия, остальные рассматриваются в качестве вспомогательных. При этом ис­ходят из того, что все методы групповой психотерапии выполняют две ос­новные функции — психодинамическую и собственно психотерапевтическую. В соответствии с представлениями о том, в какой степени та или другая функция реализуется в ходе использования каждого метода, и осу­ществляется такое разделение. Так полагают, что групповая дискуссия в большей степени направлена на реализацию собственно психотерапевтичес­ких задач, в то время как вспомогательные методы в основном способствуют осуществлению личностной диагностики. Однако такое деление в значитель­ной степени является условным. Личностная диагностика в процессе группо­вой психотерапии (раскрытие пациентом собственных проблем, «диагности­ка» их им самим, другими членами группы и психотерапевтом) и собствен­но процесс психотерапии (осознание пациентом своих проблем и конфлик­тов и их переработка и коррекция) тесно связаны и представляют собой еди­ный процесс, отдельные элементы которого могут быть обособлены лишь теоретически.

Деление на вербальные и невербальные методы основано на преоблада­ющем виде коммуникации и характере получаемого материала. К вербаль­ным методам относят групповую дискуссию и психодраму, к невербаль­ным — психогимнастику, проективный рисунок и музыкотерапию. Вербаль­ные методы базируются на вербальной коммуникации и направлены преиму­щественно на анализ вербального материала. Невербальные методы опира­ются на невербальную активность, невербальную коммуникацию и концентрируются на анализе невербальной продукции. Формально разде­ление методов групповой психотерапии на вербальные и невербальные яв­ляется оправданным, но практически любое взаимодействие в группе включает как вербальный, так и невербальный компоненты. Учет и анализ не­вербального взаимодействия в процессе использования вербальных методов, согласованности или противоречивости вербальной и невербальной комму­никации составляет существенный аспект групповой дискуссии и позволяет более полно и адекватно раскрыть содержание того или иного взаимодействия. Тенденция к использованию различных невербальных приемов в ходе груп­повой дискуссии, существенно обогащающая методический арсенал психоте­рапевта, расширяет содержание и улучшает качество обратной связи за счет включения невербального материала. Все это в определенной степени выво­дит групповую дискуссию из жестких рамок исключительно вербального, раз­говорного метода. Вместе с тем, использование невербальных приемов не ис­ключает необходимости вербального взаимодействия, в частности обмена мнениями о происходящем, вербализации невербальной коммуникации или эмоциональных состояний участников группы.

В связи с развитием психотерапевтических направлений, основывающих­ся, прежде всего, на непосредственных эмоциональных переживаниях, на­метилось частичное отождествление термина «вербальный» с терминами «ра­циональный», «познавательный», «когнитивный» и противопоставление трех последних понятиям «невербальный», «эмоциональный», «опытный» (в смыс­ле опыта непосредственного переживания). Разграничение методов группо­вой психотерапии носит в значительной степени условный характер и целе­сообразно лишь с точки зрения преобладающего типа исходной коммуника­ции. Не существует данных, позволяющих утверждать, что вербальные ме­тоды способствуют только интеллектуальному осознанию (хотя и оно всегда тесно связано с эмоциональным переживанием), то есть выполняет когнитив­ную, функцию, а невербальные — эмоциональному переживанию. Каждый психотерапевтический метод в рамках групповой психотерапии, вне зависи­мости от того, вербальный он или невербальный, может затрагивать и ког­нитивную, и эмоциональную, и поведенческую сферу пациента.

Групповая дискуссия является основным, опорным методом психотера­пии. Наряду с этим термином употребляются такие понятия, как свободная дискуссия, спонтанная дискуссия, неструктурированная дискуссия и пр. Все эти названия подчеркивают спонтанный, жестко не структурированный ха­рактер ведения группы, недирективность поведения психотерапевта. Что же является предметом групповой дискуссии? Обычно выделяют обсуждение биографии пациента, определенной темы и межличностного взаимодействия в группе (интеракций). Таким образом, определяется три основных типа ори­ентации групповой дискуссии: биографическая, тематическая и интеракционная. В разных направлениях групповой психотерапии эти ориентации имеют различный удельный вес. Однако в качестве ведущей практически всегда рассматривается интеракционная ориентация, поскольку именно она определяет специфику групповой психотерапии как метода, основанного на использовании в лечебных, психотерапевтических целях групповой динами­ки, обеспечивая реализацию одного из важнейших факторов лечебного дей­ствия в рамках этого метода — обратной связи. Интеракционная ориента­ция направлена на анализ особенностей межличностного взаимодействия в группе и ситуаций, возникающих в ходе группового процесса. Биографи­ческая ориентация представляет собой обсуждение истории жизни пациен­та, отдельных эпизодов и событий его биографии, его проблем, конфликтов, отношений, установок, особенностей поведения на протяжении жизни. Тема­тическая ориентация концентрирует внимание группы на актуальных для большинства участников группы темах.

В общем виде подробное содержательное описание групповой дискуссии, по-видимому, является неразрешимой задачей и может быть осуществлено лишь на основании анализа видео- или аудиозаписи всего психотерапевти­ческого процесса в конкретной группе. Однако можно выделить опорные точки групповой дискуссии, ее основные содержательные моменты. Это: зна­комство членов группы; обсуждение ожиданий пациентов, их страхов и опа­сений, их переживаний с связи с началом работы группы и взаимодействия с другими ее участниками; переживание и обсуждение группового напряже­ния, связанного с рассогласованием между ожиданиями пациентов и груп­повой реальностью, поведением психотерапевта и тем, что происходит в груп­пе; нарастание, сопротивления и агрессии в отношении психотерапевта, соот­несение этих переживаний с прошлым жизненным опытом; вскрытие истин­ных чувств к психотерапевту, их осознание, понимание их причин и перера­ботка, выработка групповых норм в отношении психотерапевта; вскрытие проблем, связанных с самостоятельностью, ответственностью и активностью, отношения к авторитетам; формирование адекватного отношения к болезни и лечению, активной мотивации к участию в работе группы; выработка пси­хотерапевтических групповых норм и групповой культуры, принятие ее уча­стниками группы; доминирование интеракционной проблематики, анализ групповой динамики с выходом на проблематику отдельных пациентов — собственно»рабочая фаза» групповой психотерапии, в ходе которой решаются ее основные задачи (коррекция отношений и установок, неадекватных реак­ций и форм поведения, закрепление и генерализация позитивных изменений); обсуждение результатов лечения, подведение итогов.

Психодрамма может рассматриваться как метод групповой психотерапии, представляющий собой ролевую игру, в ходе которой создаются необходи­мые условия для спонтанного выражения эмоций, связанных со значимой про­блематикой пациента. Психодрама как лечебный психотерапевтический ме­тод была создана и разработана Морено на основе опыта его театрального эксперимента, «спонтанного театра», изначальная цель которого не была связана с психотерапией и заключалась в развитии и реализации творческого потенциала человека, его творчества в «театре жизни». Внутриличностные и межличностные изменения, достигаемые участниками «спонтанного театра», послужили основой для дальнейшего развития психодрамы как лечебного метода. В ходе разыгрывания ситуаций возникают спонтанность, креатив­ность, подлинная эмоциональная связь между участниками ситуации, катар­сис, способствующие развитию творческой активности и достижению инсайта. Все это создает благоприятную основу для творческого переосмысления собственных проблем и конфликтов, выработки более глубокого и адекват­ного самопонимания, преодоления неконструктивных поведенческих стерео­типов и способов эмоционального реагирования, формирование нового, адек­ватного поведения и новых способов эмоционального отреагирования.

Дальнейшие исследования в области психодрамы подтверждают связь между психодраматическим разыгрыванием ролей и изменением поведения, отношений, установок, эмоционального реагирования. В качестве факторов, положительно воздействующих на изменение установок в этом плане, ука­зывают следующие: предоставление пациенту свободного выбора как отно­сительно участия в психодраме, так и относительно роли, которую он будет играть; вовлечение пациента в исполнительскую деятельность; появление возможности внести в игру собственные импровизации; получение пациен­том положительного подкрепления по окончанию действия. Отмечают так­же, что психодрама способствует преодолению защитных позиций пациен­тов, препятствует излишней рационализации, усиливает эмоциональную во­влеченность, помогает изучению собственных проблем, достижению катарси­са и инсайта.

Классическая процедура психодрамы предполагает наличие следующих участников: протагонист, терапевт, помощники терапевта, зрители. Прота­гонист — это пациент (субъект), главный исполнитель, представляющий свои проблемы. Терапевт (режиссер, дирижер, фасилитатор) — организатор ро­левой игры, помогающий пациенту исследовать свои проблемы. Функции терапевта заключаются в организации психодраматического действия, про­странства, создания атмосферы доверия, стимулирования участников к спон­танности, подготовке протагониста и всей группы к ролевой игре («разог­рев»), выявлении проблем и переживаний пациента, комментировании, включении по ходу дела вспомогательных персонажей, организации обсуж­дения, эмоционального обмена, анализа интерпретации происходящего. По­мощники терапевта — котерапевт и пациенты, исполняющие в психодраме вспомогательные роли и усиливающие функции терапевта. Эта категория участников также обозначается как «вспомогательные Я». «Вспомогатель­ные Я» могут олицетворять значимых для протагониста людей или части его собственного Я. Выделяют несколько основных функций «вспомогательных Я»: сыграть роль, которая необходима протагонисту для реализации замысла; помочь понять, как протагонист воспринимает отношения с други­ми персонажами действия; сделать видимыми неосознаваемые протагонис­том отношения; направлять протагониста в решении проблем конфликтов; помочь протагонисту перейти от драматического действия к реальной жиз­ни. Зрители — это остальные члены группы, не принимающие непосред­ственного участия в психодраматическом действии, но обсуждающие ситу­ацию после ее завершения. Важно иметь в виду, что это обсуждение каса­ется не только протагониста, но и всех участников группы, тех пережива­ний, мыслей, воспоминаний и ассоциаций, которые возникли у них по ходу действия относительно самих себя. Еще одним «участником» психодрамы является сцена — жизненное пространство, место, где разворачивается пси­ходраматическое действие.

Процесс психодрамы включает три основные фазы: инициальную или под­готовительную (фаза «разогрева»); собственно психодраматическое действие; обсуждение (предоставление протагонисту разнообразной обратной связи и интерпретацию). В инициальной фазе происходит выбор протагониста, по­лучение диагностического материала (информации о протагонисте и ситуа­ции), предварительное обсуждение проблемы и самой ситуации с протаго­нистом, подготовка протагониста и других участников, организация простран­ства и самого психодраматического действия. Обычно в инициальной фазе проводится разминка, задачи которой состоят в стимулировании спонтанно­сти участников, ослаблении страха, тревоги и беспокойства, преодолении или ослаблении психологической зашиты, создании соответствующей эмоциональ­ной атмосферы. Для этого используются различные вспомогательные приемы: дискуссия, «живые скульптуры», импровизация, разыгрывание не относя­щихся лично ни к кому ситуаций (сказок, фантастических ситуаций и пр.). Вторая фаза — собственно разыгрывание ролевой ситуации или психодра­матическое действие. В ходе ее пациент может достичь катарсиса и осознать свои истинные чувства, отношения, установки, проблемы и конфликты. Облегчить эти процессы также помогает целый ряд приемов: «зеркало», «двойники», «другие Я», монолог, диалог, «построение будущего», «проба реальности» и другие. Третья фаза — фаза обсуждения или интеграции — является завершающей. На этой фазе группа (и вспомогательные персона­жи, и зрители) предоставляет протагонисту обратную связь двух видов: ролевую и идентификационную.

Ролевая обратная связь — это обратная связь «из роли». Ее предостав­ляют те участники группы, которые играли вспомогательные роли, они говорят о своих переживаниях и состояниях, которые возникали в процессе пси­ходраматического взаимодействия с протагонистом, то есть о том, что они чувствовали, будучи в роли значимых для протагониста людей. Такая ролевая обратная связь помогает протагонисту понять, что чувствуют окружаю­щие его люди, как они воспринимают и как реагируют на его поведение, что им нравится, а что не нравится, что вызывает напряжение, раздражение, аг­рессию и другие эмоции, какие ответные действия им хотелось бы совершить. Например, участник группы, игравший роль сына пациентки — протагонис­та, говорит о том, что несмотря на все ее упреки в его несамостоятельности и побуждения к активности на словах, на самом деле он чувствовал, что она вос­принимает его как маленького ребенка, который ни на что не способен и ко­торого она не собирается отпускать из-под своей опеки и контроля. Иденти­фикационная обратная связь предполагает, что в процессе наблюдения за психодраматическим действием участники группы, не принимавшие в нем непосредственно участия, не оставались пассивными наблюдателями, а активно переживали происходящее. Поэтому ведущий стимулирует участников груп­пы — зрителей — говорить о своих впечатлениях, собственных переживани­ях, ассоциациях, мыслях, воспоминаниях, которые возникали у них во время разыгрывания ролевой ситуации.

Индентификационная обратная связь, с одной стороны, демонстрирует пациенту, что другие участники группы не были безразличны к его пробле­мам, были активно включены, сопереживали ему, что они имеют сходные проблемы и переживания, а, с другой — стимулирует членов группы к ра­боте над своими собственными проблемами, не оставляет их только пассив­ными зрителями происходящего. Иногда обсуждение включает также и со­держательный анализ и интерпретацию психодраматического действия. Од­нако при качественной ролевой и индентификационной обратной связи это, как правило, оказывается не нужным.

Метод психодрамы, ее различные приемы и процедуры используются не только в рамках чисто психоаналитически ориентированных групп и гене­тически связанных с психоанализом концепций, так как интерпретация ма­териала, а также цели отдельных процедур и ролевой игры могут включаться в различные теоретические подходы. В частности, психодраматические про­цедуры довольно широко применяются при проведении гуманистически-ори­ентированной психотерапии, гештальт-терапии, тренинговых методов. В ходе групповой психотерапии психодрама наиболее эффективно может быть ис­пользована в комбинации с другими методами: групповой дискуссией, пси­хогимнастикой и др. Психодраматическому разыгрыванию может быть по­священо отдельное занятие группы, однако чаще всего психодрама естествен­ным образом входит в процесс групповой дискуссии.

Психогимнастика относится к невербальным методам групповой психо­терапии, в основе которого лежит использование двигательной экспрессии. Психогимнастика предполагает выражение переживаний, эмоциональных состояний, проблем с помощью движений, мимики, пантомимы. В основе психогимнастики лежит система приемов, разработанных Юновой, а также невербальные методики, используемые в группах встреч.

Психогимнастика позволяет пациентам проявлять себя и общаться без по­мощи слов. Психогимнастическое занятие, как правило, включает три час­ти — подготовительную, пантомимическую и заключительную, которые имеют относительно самостоятельные задачи и собственные методические приемы. Задачи подготовительной части — уменьшение напряжения участников груп­пы, снятие страхов и запретов, развитие внимания и чувствительности к соб­ственной двигательной активности и двигательной активности других людей, сокращение эмоциональной дистанции между участниками группы, форми­рование и развитие способности выражать свои чувства, эмоциональные со­стояния, проблемы невербально — без помощи слов, а также понимать не­вербальное поведение других людей.

Пантомимическая часть психогимнастики является наиболее важной, и в зрелой психотерапевтической группе занимает большую часть психогимнас­тического занятия. Пациентам предлагают темы, которые они разыгрывают без помощи слов. Темы могут быть предложены и психотерапевтом, и сами­ми участниками группы. Содержание тем для пантомимы не ограничено и може!' быть ориентировано как на проблемы отдельного пациента, так и на проблемы всех членов группы одновременно и группы в целом, то есть ка­саться межличностного взаимодействия в группе.

Заключительная часть психогимнастики должна способствовать снятию напряжения, которое могло возникнуть в связи со значимостью пантомимы или последующего обсуждения, и сильных эмоций, сопровождавших эту часть занятия, повышению сплоченности группы, росту доверия и уверенности в себе и в группе.

Психогимнастика в процессе групповой психотерапии обычно проводит­ся как отдельное занятие. Однако в начале групповой дискуссии психотера­певт при необходимости может предложить группе отдельные психогимнас­тические задания.

Проективный рисунок. Основная задача проективного рисунка состоит в получении дополнительной информации о проблемах отдельных пациентов или группы в целом. Так же как психодрама и психогимнастика, проек­тивный рисунок способствует выявлению и осознанию трудновербализуемых проблем и переживаний пациентов. Занятие строится обычно следующим образом: каждый пациент получает лист бумаги, цветные мелки (можно использовать также цветные карандаши и краски) и рисует на заданную тему. Для проективного рисунка качество не имеет существенного значения. Темы, предлагаемые для рисования, могут быть самыми разнообразными и касать­ся как индивидуальных проблем отдельных пациентов, так и общегруппо­вых проблем. Темы для рисунка обычно охватывают три сферы: 1) прошлое, настоящее и будущее пациентов (какой я есть, каким хотел бы быть, каким кажусь окружающим, я среди людей, моя семья, моя работа, мое самое при­ятное или неприятное воспоминание); 2) общие понятия, отражающие опре­деленные ценности и явления (любовь, ненависть, болезнь, страх, здоровье, зависимость, ответственность; 3) отношения в группе ( я глазами группы, мое положение в группе, наша группа). Используют также свободные темы (каж­дый член группы рисует то, что он хочет) или совместное рисование (вся группа на одном большом листе бумаги рисует, например, портрет группы). На рисование обычно отводится 30 мин. После этого группа переходит к об­суждению рисунков каждого пациента.

Проективный рисунок может проводиться в качестве отдельного занятия, но иногда оказывается полезным в начале групповой дискуссии.

Музыкотерапия — это психотерапевтический метод, использующий музыку в качестве лечебного средства.

Рассматривая основные направления лечебного действия музыки, выделяют 4 аспекта: 1) эмоциональное активирование в ходе вербальной психотерапии; 2) развитие навыков межличностного общения — коммуникативных функ­ций и способностей; 3) регулирующее влияние на психовегетативные процессы; 4) развитие эстетических потребностей. В качестве механизмов лечебного дей­ствия музыкотерапии указывают: катарсис, эмоциональную разрядку, регу­лирование эмоционального состояния, облегчение осознания собственных пе­реживаний, конфронтацию с жизненными проблемами, повышение социаль­ной активности, приобретение новых средств эмоциональной экспрессии, об­легчение формирования новых отношений и установок.

Музыкотерапия существует в двух основных формах: активной и рецептивной (пассивной). Активная музыкотерапия представляет собой терапев­тически направленную, активную музыкальную деятельность: воспроизве­дение, фантазирование, импровизацию с помощью собственного голоса или выбранных музыкальных инструментов. Рецептивная музыкотерапия пред­полагает процесс восприятия музыки с терапевтической целью. В свою оче­редь, рецептивная музыкотерапия проводится в трех формах: коммуника­тивной (совместное прослушивание музыкальных произведений, направленное на поддержание взаимных контактов, взаимопонимания и доверия); реак­тивной (направленной на достижение катарсиса) и регулятивной (способствующей снижению нервно-психическогно напряжения).

В групповой психотерапии музыкотерапия применяется часто. Обычно в лечебной практике используется рецептивная музыкотерапия с ориентацией на коммуникативные задачи. Пациенты в группе прослушивают специально подобранные музыкальные произведения, а затем обсуждают собственные пе­реживания, воспоминания, фантазии (часто проективного характера), воз­никающие у них в ходе прослушивании. На одном занятии прослушивается, как правило, три произведения или более или менее законченных музыкаль­ных отрывка (каждый по 10-15 мин). Программы музыкальных произведе­ний составляют на основе постепенного изменения настроения, динамики и темпа с учетом их различной эмоциональной нагрузки. Первое произведение должно формировать определенную атмосферу для всего занятия, проявлять настроения пациентов, налаживать контакты и вводить в музыкальное заня­тие, готовить к дальнейшему прослушиванию. Это спокойное произведение, отличающееся релаксирующим действием. Второе произведение — динамич­ное, драматическое, напряженное. Оно несет основную нагрузку, его функ­ция заключается в стимулировании интенсивных эмоций, воспоминаний, ас­социаций проективного характера из собственной жизни пациентов. После его прослушивания в группе уделяется значительно больше времени для обсуж­дения переживаний, воспоминаний, мыслей, ассоциаций, возникающих у паци­ентов. Третье произведение должно снять напряжение, создать атмосферу по­коя. Оно может быть также спокойным, релаксирующим, либо, напротив, энер­гичным, дающим заряд бодрости, оптимизма, энергии.

В процессе групповой психотерапии активность пациентов может стиму­лироваться с помощью различных дополнительных заданий, например: по­стараться понять, чье эмоциональное состояние в большей степени соответ­ствует данному музыкальному произведению; из имеющейся фонотеки по­добрать свой «музыкальный портрет», произведение, отражающее собствен­ное эмоциональное состояние.

При групповой психотерапии используется и активный вариант музыкотерапии. Для этого необходим набор простейших музыкальных инструмен­тов или даже предметов, издающих звуки. Пациентам предлагается выра­зить свои чувства или провести диалог с кем-либо из членов группы с помо­щью выбранных музыкальных инструментов. Как вариант активной музыкотерапии может рассматриваться хоровое пение. Исполнение музыкальных произведений психотерапевтом или участниками группы (вместе или инди­видуально) также имеет лечебный эффект, способствуя созданию доверитель­ной, теплой атмосферы.

Соотношение методов групповой психотерапии. Каждый из описанных выше методов — группбвая дискуссия, психодрама, психогимнастика, про­ективный рисунок и музыкотерапия — на практике используются и само­стоятельно. В качестве основного метода выступает групповая дискуссия, а психодрама, психогимиастика, проективный рисунок и музыкотерапия — в качестве вспомогательных. Обычно, примерно 70% всего времени отводится на групповую дискуссию. Содержательное использование сочетаний различ­ных конкретных методов и техник групповой психотерапии обусловлено актуальной групповой ситуацией и потребностями группы и ее участников.

Руководство психотерапевтической группой. С точки зрения реализа­ции целей и задач групповой психотерапии главной фигурой является груп­повой психотерапевт. Он привносит в психотерапевтический процесс свои индивидуальные черты, обусловленные его теоретической ориентацией, при­меняемыми психотерапевтическими техниками, опытом, а также собственными личностными особенностями. Все эти факторы, связанные с индивидуально­стью психотерапевта, оказывают влияние на групповой процесс и результа­ты лечения.

В литературе широко дискутируется проблема соотношения профессиональных навыков и личностных особенностей группового психотерапев­та, хотя при этом подчеркивается их взаимосвязь, поскольку уровень про­фессиональных навыков во многом определяется личностными особенностями психотерапевта, а они, в свою очередь, в значительной степени обусловли­вают выбор терапевтических техник. Ответ на вопрос, какому фактору — личностному или профессиональному — придается большее значение, соот­ветствует пониманию сущности и целей психотерапии, зависит от теорети­ческой ориентации. Если психотерапевтический процесс в группе понима­ется, прежде всего, как специфический межличностный контакт (можно вспомнить одно из определений психотерапии, данное в рамках гуманис­тического подхода — «Психотерапия представляет собой длительное меж­личностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из кото­рых специализировался по коррекции человеческих взаимоотношений»), то в данном случае более важное значение имеют индивидуальные, личност­ные особенности психотерапевта (способность к эмпатии и принятию, аутен­тичность, терпимость и пр.). Если же психотерапевтический процесс в груп­пе рассматривается преимущественно как целенаправленное воздействие, то тогда на первый план выходят профессиональные навыки группового пси­хотерапевта.

Среди личностных характеристик группового психотерапевта, традици­онно рассматриваемых в качестве факторов, способствующих эффективнос­ти групповой психотерапии, чаще всего указывают следующие: открытая позиция психотерапевта в отношении пациентов, умение воспринимать отлич­ные от своих взгляды, позиции, убеждения и суждения, отсутствие оценоч­ного подхода, гибкость, терпимость, эмпатичность, аутентичность, уважение к другому, желание помочь, сердечность, умение создать доброжелательную и безопасную атмосферу в группе и ряд других. Конечно, все эти характе­ристики, безусловно, помогают психотерапевту в работе. Но более конструк­тивным представляется рассмотрение психотерапевта с точки зрения пробле­мы руководства психотерапевтической группой.

Термин «руководство психотерапевтической группой» по сути дела пред­полагает анализ поведения группового психотерапевта. При систематизации возможных типов поведения групповых психотерапевтов используют такие категории, как «роль», «ориентация», «терапевтический стиль».

Понятие «роль» сводится к положению, которое занимает психотерапевт в структуре группы. Ялом выделяет две основные роли группового психо­терапевта: технический эксперт и эталонный участник. В качестве экспер­та психотерапевт планомерно и целенаправленно использует свои знания и профессиональные навыки для достижения психотерапевтических целей, в нужный момент применяет соответствующие необходимые методы. Как эталонный участник он преследует двоякую цель: демонстрация желатель­ных образцов поведения и ускорение процесса социального научения. От­казываясь от главенствующего положения в группе, он тем самым ускоря­ет достижение ею независимости и сплоченности. Кратохвил выделяет пять основных ролей группового психотерапевта: «активный лидер (руководи­тель)», «аналитик», «комментатор», «посредник», «истинный член груп­пы».

Активный лидер (руководитель) распределяет активность группы, на­правляет ее действия, разъясняет, управляет, учит, руководит. В группе, руководимой подобным образом, пациенты часто обращаются к психотерапевту за указаниями, советами, поддержкой и очень зависимы от него. По­зицию психотерапевта здесь можно сравнить с ролью инструктора, учителя, инициатора и опекуна.

Роль аналитика характерна для психотерапевтов в психоаналитически (психодинамичёски) ориентированных группах. Аналитик ведет себя индиф­ферентно, никак не проявляет себя и остается эмоционально и личностно ней­тральным. Такое поведение психотерапевта должно способствовать осуществ­лению пациентами переноса инфантильных чувств. Основные функции пси­хотерапевта — интерпретация и анализ. В отличие от индивидуальной пси­хоаналитической терапии психотерапевт в группе может оставаться более пас­сивным, его усилия направлены на то, чтобы стимулировать группу к анализу.

Комментатор, как и аналитик, не руководит и не направляет группу, по­зволяет свободно развиваться групповым ситуациям и групповым процессам. Через определенные интервалы он обобщает и комментирует все, что проис­ходило за это время в группе. Неличностный, описательный характер ком­ментариев часто вызывает агрессивную реакцию группы. Продолжающи­еся комментарии психотерапевта в конечном счете позволяют участникам группы понять сущность происходящих событий, собственную роль, собствен­ные цели, специфику группового взаимодействия. Роль комментатора имеет особое значение при интеракционной ориентации групповой дискуссии, ког­да существует необходимость научить пациентов понимать истинный смысл взаимодействий и групповых процессов.

Роль посредника является ролью эксперта. Посредник не берет на себя полной ответственности за происходящее в группе, однако периодически он вмешивается в ее деятельность и направляет так, чтобы она наиболее эффек­тивно продвигалась в нужном направлении. Посредник воспринимается груп­пой как эксперт, который разбирается во многих вопросах и может предос­тавить группе любую необходимую информацию. Он не навязывает группе решений, но не отказывается содействовать. Посредник также использует различные психотерапевтические приемы, но в отличие от активного лидера (руководителя) предоставляет группе возможность самостоятельно перера­батывать полученный материал. Эксперт может комментировать, классифи­цировать, обобщать, интерпретировать, однако его толкования и интерпре­тации подаются в виде обычной гипотезы.

В роли истинного члена группы, аутентичного лица, психотерапевт вы­ступает в группе как один из ее участников, делает все, что делают осталь­ные, и проявляет свои настоящие чувства и переживания. Он становится, та­ким образом, эталонным участником и показывает членам группы, какую пользу они могут получить. Благодаря подобному поведению, психотерапевт способствует созданию в группе необходимых психотерапевтических норм. Особенность этой роли заключается в том, что в ней психотерапевт старается преодолеть противоречие между собственными требованиями к остальным участникам группы и своим поведением, которое особенно характерно для роли аналитика и комментатора. Однако аутентичность психотерапевта, как подчеркивает Кратохвил, ограничена его личностными особенностями, целями группы и непосредственными потребностями ее участников.

Гольдштейн выделяет ориентацию на индивида и лечение индивида на фоне группы, ориентацию на группу и лечение посредством ее воздействия. При ориентации на индивида и его лечение на фоне группы психотерапевт является директивным, интерпретирующим, ориентированным на психоди­намику отдельной личности. Ориентация на группу и лечение посредством ее воздействия предполагает более косвенные действия психотерапевта, они направлены на динамику группы и носят в большей степени стимулирую­щий, побудительный и катализирующий характер. Цель этих воздействий состоит в том, чтобы способствовать интеракциям участников группы между собой и, в меньшей степени, с самим психотерапевтом.

Либерман выделил 4 психотерапевтических стиля: эмоциональная стиму­ляция, опека, познавательная ориентация, исполнительская функция. Эмо­циональная стимуляция предполагает, что руководитель группы особо под­черкивает проявление различных чувств, конфронтацию различных участ­ников группы, их мнений и позиций. Он участвует в происходящем как рав­ноправный член группы, побуждая и стимулируя остальных участников группы. Опека предполагает такой стиль поведения психотерапевта, при котором он окружает членов группы заботой и вниманием, обеспечивает об­ратную связь и эмоциональную поддержку, открыто выражает теплоту и заботу о пациентах. При познавательной ориентации психотерапевт опреде­ляет происходящее в группе соответствующими понятиями, объясняет смысл поведения всей группы и отдельных ее участников, интерпретирует события в группе и переживания отдельных пациентов. Исполнительная функция определяет нормы, цели и направление деятельности, побуждает или преры­вает активность, сосредоточивает внимание на определенном поведении груп­пы и ее членов, использует собственное положение в группе для достижения определенных целей.

Поскольку указанные стили встречаются в различном сочетании, была со­здана следующая типология руководителей групп: 1) опекуны — заботятся о пациентах, предоставляют познавательную ориентацию, информируют и советуют; 2) стимуляторы — для них характерен высокий уровень эмоцио­нального стимулирования и средний либо высокий уровень исполнительной функции; 3) социальные инженеры — ориентированы на группу и отноше­ния между ее участниками, мало индивидуальны, но проявляют умеренный уровень заботы, ориентированы больше на группу, чем на отдельных паци­ентов; 4) личностно нейтральные лидеры — держатся на расстоянии, сохра­няют дистанцию, характеризуются средним уровнем эмоционального стиму­лирования и довольно слабой заботой; 5) либеральные руководители — выражена познавательная ориентация и низкий уровень других характери­стик; 6) командиры — высшая степень исполнительной функции, автори­тарности, разъяснения, частое использование различных упражнений. Пере­численные типы руководителей групп были разделены по степени эффектив­ности воздействий: три первые (опекуны, стимуляторы и социальные инже­неры) признаны относительно эффективными, три последующие (личност­но нейтральные лидеры, либеральные руководители и командиры) — малоэффективными.

Основные характеристики поведения группового психотерапевта описы­вают обычно с точки зрения целевых аспектов и его личности как пережива­ющего и самовыражающегося субъекта. Целевые аспекты поведения группо­вого психотерапевта характеризуют такими параметрами, как директивностъ-недирективность, определенность-неопределенность высказываний, а экспрес­сивные, личностные характеристики — такими параметрами, как аноним­ность-самораскрытие, выражение положительных или отрицательных отношений. Директивность группового психотерапевта определяется степенью его активности и инициативности в ведении группы. Директивный психоте­рапевт планирует и контролирует ход занятий, самостоятельно устанавли­вает нормы функционирования группы и приводит их в исполнение, дает инструкции, указания и советы, осуществляет интерпретации. Недирективный психотерапевт предоставляет участникам группы свободу выбора тем и направлений дискуссии, не начинает действий и не ускоряет их, не навязы­вает норм и интерпретаций, а использует в основном технику отражения и кларификации. Наиболее распространенной является негативная оценка ди­рективного стиля, которая обусловлена представлениями, что такой стиль замедляет достижение группой самостоятельности, которая является важней­шим условием ее эффективного функционирования.

Параметр определенность-неопределенность высказываний психотерапевта рассматривается с точки зрения информативности высказывания. Низкая ин­формативность (неопределенность) высказывания психотерапевта должна побуждать пациентов к повышенной активности в группе. Высокая инфор­мативность (специфичность) снижает эту активность. Специфичность вы­сказываний психотерапевта также может активизировать защитные механизмы, так как представляет психологическую угрозу для пациента.

Параметр анонимность-самораскрытие предполагает, с одной стороны, личностно нейтральное поведение психотерапевта, позволяющее пациентам про­ецировать свои невротические отношения, а, с другой стороны, — открытое проявление психотерапевтом собственных чувств, переживаний, мнений и позиций. Выражение психотерапевтом положительных эмоций способствует удовлетворению ожиданий участников группы относительно доброжелатель­ного, принимающего, теплого отношения психотерапевта. Выражение отри­цательных эмоций, напротив, ведет к фрустрации участников группы.

Все перечисленные выше характеристики поведения группового психоте­рапевта в целом не могут быть оценены как положительные или отрицатель­ные, эффективные или неэффективные, так как степень их значимости для успешности психотерапевтического процесса в группе практически полнос­тью определяется теоретической ориентацией.

В самом общем виде основные задачи группового психотерапевта мо­гут быть сформулированы следующим образом: 1) побуждение членов группы к проявлению отношения, установок, поведения, эмоциональных реакций, обсуждению предложенных тем, предоставлению информации и обратной связи, анализу групповых ситуаций и проблем отдельных пациентов и пр.; 2) создание в группе атмосферы взаимного принятия, доверия, доброжела­тельности, безопасности, взаимопомощи, способствующей самораскрытию пациентов; 3) разработка и поддержание психотерапевтически ценных груп­повых норм, гибкость в выборе директивных или недирективных техник. При этом лучших результатов в психотерапии достигают психотерапевты, кото­рые в большей степени ориентированы на опеку и эмоциональную поддерж­ку, а затем уже на стимулирование и руководство.

Средства воздействия, используемые психотерапевтом в ходе групповых занятий, можно условно разделить на вербальные и невербальные. Первые относительно легко поддаются регистрации и анализу. Вторые труднее вы­делить и классифицировать, хотя именно они во многом определяют климат и атмосферу занятия: к ним принадлежит мимика психотерапевта, его жес­тикуляция, интонации и т. д. Используемые более или менее сознательно и целенаправленно, они выражают собственные эмоциональные особенности психотерапевта и служат стимулированию пациентов к определенной актив­ности, являются средством положительного или отрицательного подкрепле­ния определенных форм поведения пациентов.

Главными являются вербальные средства, которые с точки зрения актив­ности психотерапевта (то есть определения цели) условно разделяют на не­сколько категорий.

1. Структурирование хода занятий. Сюда относятся все высказывания, которые в начале определяют его ход и программу; высказывания, направ­ленные на ограничение непродуктивной активности, на ориентирование об­суждения в соответствующем направлении и пр.

2. Сбор информации. Психотерапевт задает вопросы, поощряет высказы­вания пациентов и их вопросы.

3. Интерпретация. Наиболее обширная категория психотерапевтических приемов. Интерпретация может относиться как к актуальной ситуации, так и к прошлому пациента. Внутри этой категории можно выделить следую­щее: отражение эмоций (повторение высказываний пациентов, не выходя за пределы их явного содержания), классификация (извлечение из высказы­вания пациента того, что имеет существенное значение и содержится в выс­казывании неявным образом), конфронтация (сопоставление отдельных выс­казываний с целью показать сходства, различия, противоречия), собственно интерпретация (постановка гипотез, которые могут прояснить причинно-след­ственные связи и истинный смысл того или иного события или поведения).

4. Убеждение и переубеждение, которое может осуществляться как непос­редственно, так и опосредовано. \

5. Предоставление информации.

6. Постановка определенных заданий — использование вспомогательных техник. Последовательное использование указанных приемов позволяет пси­хотерапевту оптимально пользоваться психотерапевтическим потенциалом групповой динамики.

В заключение следует отметить, что при разнообразии выделяемых ро­лей, позиций, стилей, характеристик поведения группового психотерапевта, существует разделяемое большинством специалистов представление, соглас­но которому основная задача психотерапевта заключается в недирективном руководстве группой, стимулировании пациентов к активности и создании атмосферы эмоциональной безопасности и принятия, Необходимость ограни­чения собственной активности и директивности группового психотерапевта обусловлена тем, что активность участников группы сама по себе является лечебным фактором групповой психотерапии. Важно подчеркнуть, что ос­новные характеристики поведения психотерапевта определяются не только теоретической ориентацией, но и актуальной групповой ситуацией, а также фазой развития психотерапевтической группы.

Более конкретное представление о способах поведения психотерапевта может дать методика определения способов руководства группами, разрабо­танная Кратохвилом (см. Психологический практикум).

Организационные аспекты групповой психотерапии. Эффективность групповой психотерапии как лечебного метода подтверждена многочислен­ными исследованиями. На основе опыта практической работы сформирова­лись представления об организационных аспектах групповой психотерапии: продолжительности всего курса лечения и отдельного сеанса, частоте заня­тий, составе психотерапевтических групп и принципах их подбора, количе­стве психотерапевтов, комбинации различных методов (основных и вспомо­гательных, вербальных и невербальных) и пр.

Продолжительность курса групповой психотерапии может быть различ­ной. Она зависит от типа медицинского учреждения, нозологической при­надлежности пациентов, применяемых методов и ряда других факторов. Однако большинство психотерапевтов и исследователей считают, что опти­мальным сроком лечения является 8-10 недель при частоте занятий 4-5 раз в неделю с продолжительностью одного сеанса 1,5 ч. Таким образом, курс групповой психотерапии в оптимальном варианте рассчитан на 40-50 заня­тий, то есть 60-75 ч.

Важным организационным аспектом, который во многом определяет эф­фективность групповой психотерапии, является организация психотерапев­тической группы с точки зрения ее численности и состава. Психотерапевти­ческая группа — это малая целевая группа, относительно немногочисленная общность пациентов, находящихся между собой в непосредственном личном общении и взаимодействии, созданная для достижения определенных психо­терапевтических целей и использующая для их достижения групповую ди­намику. На практике число членов психотерапевтической группы колеблет­ся от 3 до 30 чел. Возможно создание малых групп (до 10 чел.), средних (от 11 до 20 чел.) и больших (от 21 до 30 чел.). Однако наиболее эффективной является группа, находящаяся на границе малой и средней и насчитываю­щая от 8 до 12 участников. Групповая психотерапия иногда сочетается с ин­дивидуальной, однако в таком случае групповая форма все же выступает в качестве ведущего метода лечения.

В литературе дискутируется вопрос о таком параметре, как однородность-неоднородность (гомогенность-гетерогенность) группы, то есть о том, каких пациентов следует включать в конкретную группу — совпадающих по своим характеристикам или различающимся. Проблема однородности-неоднород­ности касается таких характеристик как нозологическая принадлежность, синдромология, пол, возраст, социокультурный уровень, уровень интеллек­та, личностные особенности, основные типы конфликтов и проблем, преоб­ладающие способы поведения и эмоционального реагирования, сходные жиз­ненные психотравмирующие ситуации. Наиболее дискутируемой проблемой является проблема однородности-неоднородности по нозологическому при­знаку. В качестве наиболее предпочтительного варианта многие авторы рас­сматривает однородную в нозологическом отношении группу. При этом ис­ходят из того, что нозологическая принадлежность в значительной степени конкретизирует задачи психотерапии, определяет направленность и глуби­ну психологических вмешательств. Однако существуют данные, свидетель­ствующие об эффективности и неоднородных в нозологическом отношении групп. Что касается других параметров, то большинство исследователей и практиков склоняются к неоднородности, по возможности, большему раз­нообразию других признаков, в частности таких как пол, возраст, лично­стные особенности, основные типы конфликтов и проблем, преобладающие способы поведения и эмоционального реагирования, сходные жизненные пси­хотравмирующие ситуации и пр. Это связано, прежде всего, с тем, что в таких группах в силу различий между пациентами с большей вероятнос­тью могут возникать самые разнообразные ситуации и взаимодействия, каждая из которых будет значимой для того или иного пациента. Сторон­ники неоднородности психотерапевтической группы полагают, что в такой группе возможна более глубокая психотерапия, так как одна из важней­ших ее задач заключается в конфронтации пациента, имеющего узкий ди­апазон поведенческих и эмоциональных стереотипов, с другим, отличающим­ся альтернативным поведением и реакциями. Разнородность группы способ­ствует столкновению многих способов реагирования, дает пациенту возмож­ность научиться различать оттенки в отношениях между людьми учит тер­пимо, лояльно относиться в противоположному поведению и отличным от своих реакциям; помогает научиться чувствовать себя безопасно в непривыч­ной среде, среди других людей с другими отношениями, ценностями, уста­новками. Отмечают также и такие преимущества разнородных групп, как более эффективное научение, быстрое формирование групповой культуры, большие возможности ослабления психологической защиты и проекции при интерпретации поведения других. Приверженцы однородных групп отме­чают такие их особенности, как быстрая взаимная идентификация, ускоре­ние инсайта, уменьшение длительности лечения, быстрое возникновение взаимной эмпатии, катарсис, уменьшение сопротивления и проявлений де­структивного поведения, более редкое формирование подгрупп. Принцип однородности состава группы чаще всего реализуется при лечении крайних возрастных контингентов (дети, подростки, пожилые люди) или лиц с четко доминирующей проблематикой (например, при наркотической зависимос­ти). В целом, глубинная психотерапия предполагает большее разнообразие в составе группы. При этом оптимальный состав группы должен быть та­ким, чтобы ее члены, несмотря на различия, могли вести между собой пло­дотворную дискуссию.

Психотерапевтические группы также подразделяются на открытые и за­крытые. Открытые группы не имеют постоянного состава участников: по мере окончания лечения одни пациенты уходят из группы и на их место в состав уже работающей группы включают новых участников. В открытых группах, как правило, нет заранее фиксированной длительности работы. Закрытые группы отличаются постоянством состава участников, новые члены в группу не включаются даже в том случае, если из нее по какой-то причине выбыва­ет пациент до окончания срока лечения. Закрытые группы обычно имеют фиксированную продолжительность работы.

Вопрос об эффективности открытых и закрытых психотерапевтических групп также широко дискутируется в литературе. Можно указать такие осо­бенности закрытых групп, как их большую эффективность, совместное и од­новременное прохождение всеми пациентами фаз психотерапевтического процесса, значительная глубина и сила групповых переживаний, высокая степень идентификации психотерапевта с группой, его большая эмоциональ­ная вовлеченность и ответственность, большая сплоченность и эффективность углубленной работы по достижению инсайта, наличие более благоприятных условий для проведения эксперимента по использованию различных мето­дов психотерапии и их сравнению. В качестве преимуществ открытых пси­хотерапевтических групп указывают более легкое усвоение пациентом, всту­пающим в уже работающую группу, групповых норм, целей, ценностей — всего того, что называется групповой культурой или групповой идеологией в целом, менее выраженное сопротивление; положительное влияние на вновь поступивших участников группы тех пациентов, которые заканчивают лече­ние; большую эффективность при выполнении различных заданий тренингового и обучающего характера (в частности, научение более эффективным социальным контактам). Закрытые психотерапевтические группы при ори­ентации на глубинную личностно-ориентированную психотерапию являют­ся более эффективными, так как в них быстрее формируется групповая спло­ченность, взаимопонимание и взаимопомощь, теплая эмоциональная атмос­фера, а также глубокое понимание целей и задач психотерапии, друг друга и себя самого. В стационарных условиях обычно используются закрытые психотерапевтические группы. В амбулаторной практике, когда существует высокая вероятность значительного отсева пациентов в процессе групповой психотерапии, предпочтение отдается открытым группам.

Руководство психотерапевтической группой осуществляется групповым психотерапевтом. Его функции сложны и разнообразны, к его профессио­нальному уровню и поведению предъявляются высокие требования, что свя­зано с необходимостью быстрого и точного понимания групповой ситуации и того, что происходит с конкретным пациентом, выбора наиболее адекват­ных способов воздействия и конкретных методических приемов, высокого самоконтроля в отношении собственных проекций. Поэтому наиболее опти­мальным вариантом является ведение психотерапевтической группы двумя психотерапевтами: психотерапевтом и котерапевтом. Сам термин «котерапевт» в определенной степени предполагает подчиненную, второстепенную роль второго ведущего группы. Во многом такие представления обусловлены не только собственно термином, но и тем, что на практике такая совместная работа является одновременно и способом обучения групповых психотерапев­тов: как правило, в группе работает один опытный психотерапевт, а другой (котерапевт) — начинающий. В идеале же — оба психотерапевта являются равноправными партнерами, действуют в одном направлении. Теоретичес­кие попытки каким-либо образом содержательно развести функции психо­терапевта и котерапевта по сути никакого практического результата не дали. Следует отметить, что в качестве оптимального рассматривается вариант, когда группу ведут мужчина и женщина, что создает благоприятные усло­вия для разнообразных проекций участников группы, а также специалисты различной базовой подготовки — врач и психолог, каждый из которых при­вносит свои специфические знания и подходы к групповой ситуации и кон­кретным пациентам.

Групповая психотерапия применяется в системе комплексного лечения па­циентов с самыми различными заболеваниями: неврозы, алкоголизм и нар­комании, психозы, психосоматические и хронические соматические заболе­вания и пр. Показания к групповой психотерапии, так же как и к психо­терапии в целом, определяются, прежде всего, ролью психогенных факто­ров в этиопатогенезе заболевания и его социально-психологическими послед­ствиями.

Контрольные вопросы

1. В наименьшей степени сущность психотерапии в современном ее понимании раскрывает понятие:

1. психологическое вмешательство;

2. психологическая коррекция;

3. внушение;

4. клинико-психологическая интервенция.

2. Если невроз понимается как следствие конфликта между бессознательным и сознанием, то психотерапия будет направлена на:

1. переучивание;

2. осознание;

3. интеграцию опыта;

4. распознавание ошибочных стереотипов мышления.

3. Что не может рассматриваться в качестве теории, оказавшей влияние на развитие гуманистической психологии и психотерапии?

1. Экзистенциальная философия;

2. феноменологический подход;

3. восточная философия;

4. теории научения.

4. Психологической основой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии является:

1. теория деятельности;

2. теория отношений;

3. теория установки;

4. теория поля.

5. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия — это:

1. психотерапевтическое воздействие, учитывающее личностные особенности пациента;

2. психотерапевтическое направление, основанное на психологии отношений;

3. вариант клиент-центрированной психотерапии;

4. вариант когнитивной психотерапии.

6. В рамках какой теоретической ориентации может быть дано следующее оп­ределение психотерапии: «Психотерапия — это процесс взаимодействия меж­ду двумя или более людьми, один из которых специализировался в области коррекции человеческих отношений»?

1. Психодинамической;

2. гуманистической;

3. когнитивной;

4. поведенческой.

7. Поведенческая психотерапия представляет собой практическое применение:

1. теории деятельности;

2. теорий научения;

3. концепции отношений;

4. психологии установки.

8. Когнитивная психотерапия возникла как одно из направлений:

1. рациональной психотерапии;

2. гуманистической психотерапии;

3. поведенческой психотерапии;

4. психодинамической психотерапии.

9. Психологической основой психодинамического направления является:

1. бихевиоризм;

2. психоанализ;

3. гуманистическая психология;

4. когнитивная психология.

10. Психотерапией, центрированной на переносе, может быть названа такая пси­хотерапевтическая система, как:

1. когнитивная психотерапия;

2. разговорная психотерапия;

3. экзистенциальная психотерапия;

4. психоанализ.

11. Термин «перенос» обозначает:

1. эмоционально теплые отношения между пациентом и психотерапевтом;

2. доверие и открытость пациента по отношению к психотерапевту;

3. специфические отношения между пациентом и психотерапевтом, осно­ванные на проекции;

4. партнерские отношения между пациентом и психотерапевтом.

12. Наиболее характерной для психотерапевта-психоаналитика является роль:

1. фасилитатора;

2. инструктора;

3. интерпретатора;

4. эксперта.

13. Основной процедурой психоанализа является:

1. интерпретация;

2. прояснение;

3. фокусировка;

4. преодоление.

14. Какая из перечисленных процедур не является психоаналитической?

1. Конфронтация;

2. интерпретация;

3. реатрибуция;

4. прояснение.

15. В процессе психоанализа анализу не подвергаются:

1. свободные ассоциации;

2. сновидения;

3. автоматические мысли;

4. сопротивление.

16. В процессе психоанализа анализу подвергаются:

1. ошибочные действия;

2. автоматические мысли;

3. неадаптивные поведенческие стереотипы;

4. ошибочные когниции.

17. Термин «научение» имеет наибольшее значение для:

1. опытной психотерапии;

2. гештальт-терапии;

3. психодрамы;

4. когнитивной психотерапии.

18. Метод систематической десенсибилизации основан на:

1. оперантном обусловливании;

2. классическом обусловливании;

3. научении по моделям;

4. внушении.

19. Так называемая «жетонная система» — это метод, основанный на:

1. оперантном обусловливании;

2. классическом обусловливании;

3. научении по моделям;

4. внушении.

20. Когнитивная психотерапия не направлена на выявление:

1. ошибочных действий;

2. иррациональных установок;

3. автоматических мыслей;

4. дисфункциональных убеждений.

21. Термин опыт имеет наибольшее значение для:

психотерапии, основанной на теориях научения;

психодинамической психотерапии;

гуманистической психотерапии;

психотерапии, основанной на когнитивных подходах.

22. Клиент-центрированная психотерапия предполагает:

1. использование свободных ассоциаций;

2. безусловное принятие пациента психотерапевтом;

3. работу с иррациональными установками личности;

4. изменение системы отношений пациента.

23. «Разговорная» психотерапия — это:

1. разновидность рациональной психотерапии;

2. вариант клиент-центрированной психотерапии;

3. направление в когнитивной психотерапии;

4. направление в психодинамической психотерапии.

24. В так называемую триаду Роджерса, описывающую основные характерис­тики поведения психотерапевта, не входит:

1. эмпатия;

2. принятие;

3. нейтральность;

4. конгруэнтность.

25. Противоположным понятию психологической защиты в рамках клиент-цент­рированной психотерапии Роджерса является:

1. эмпатия;

2. принятие;

3. открытость опыту;

4. аутентичность.

26. Групповая психотерапия — это:

1. самостоятельное психотерапевтическое направление;

2. метод, использующий в лечебных целях групповую динамику;

3. метод, ориентированный исключительно на процесс "здесь-и-теперь";

4. метод, направленный на переработку межличностных конфликтов.

27. Наиболее характерной для групповой психотерапии является:

1. биографическая ориентация;

2. тематическая ориентация;

3. интеракционная ориентация;

4. симптоматическая ориентация.

28. В качестве основного механизма лечебного действия групповой психоте­рапии рассматривается:

1. межличностное научение;

2. имитационное поведение;

3. сообщение информации;

4. интерперсональное влияние.

29. В контексте групповой динамики противоположным понятию «напряжение» является понятие:

1. релаксация;

2. групповая сплоченность;

3. принятие;

4. безопасность.

30. Какая их перечисленных ролей группового психотерапевта является наи­менее конструктивной:

1. комментатор;

2. технический эксперт;

3. активный лидер;

4. опекун.

31. Психодрама — это метод, направленный, прежде всего, на создание усло­вий для:

1. диагностики неадекватных поведенческих стереотипов и их коррекции;

2. повышения коммуникативной компетентности;

3. спонтанного выражения эмоций, связанных со значимой проблематикой;

4. переработки межличностных конфликтов.