6. Способы фиксации отломков костей

При выборе метода лечения больных с переломами костей учитывают состояние больного, его возраст, локализацию и характер перелома, а также имеющиеся осложнения, а при лечении открытых переломов — обширность повреждений кожных покровов и мягких тканей, характер раны, ее загрязненность и время, прошедшее после ранения.

С биологической точки зрения предпочтительнее методы, не наносящие дополнительной травмы тканям, обеспечивающие надежное обездвиживание костных отломков и предупреждающие общие и местные осложнения. Как можно раньше проводят реабилитационные мероприятия, направленные на активизацию пострадавших.

Иммобилизацию конечности или фиксацию отломков при переломах обеспечивают с помощью гипсовых повязок, лечебных шин, скелетного вытяжения, аппаратов для чрескостного остеосинтеза и имплантатов для внутреннего остеосинтеза.

Каждый из методов применяют по следующим показаниям:

1. При переломах без смещения отломков или с незначительным смещением, а также после успешной одномоментной репозиции поперечных и близких к ним переломов отломки фиксируют гипсовой повязкой.

2. При оскольчатых и раздробленных закрытых и особенно открытых переломах, а также переломах, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей, ожогом или ранним нагноением, застарелых переломах применяют внешнюю фиксацию аппаратами или скелетное вытяжение.

3. При поперечных или близких к ним переломах, косых и винтообразных переломах бедренной, большеберцовой, плечевой и костей предплечья со смещением отломков их фиксируют внутренними металлическими конструкциями.

7.Внутренний остеосинтез

Внутренним остеосинтезом называют метод оперативного лечения больных, при котором костные отломки фиксируют различ­ными имплантатами, располагаемыми в теле пациента (металл, костные транс­плантаты, биодеградирующие материалы и др.). Cледует различать термины «внутренний остеосинтез» и «внутренняя фиксация». Об остеосинтезе обычно говорят только при лечении больных с переломами костей, фиксация – более широкое понятие. Так, возможно выполнение внутренней фиксации таза и позвоночника сложными системами при наличии нестабильных повреждений их без переломов костей (вывихи позвонков, разрыв симфиза).

Среди способов, применяемых для внутреннего остеосинтеза, различают:

1) остеосинтез штифтами (внутрикостный или интрамедуллярный);

2) остеосинтез пластинами (накостный);

3) остеосинтез винтами (кортикальный);

4) остеосинтез спицами;

5) остеосинтез проволокой (серкляж).

Штифты при интрамедуллярном остеосинтезе вводят в мозговую полость кости, фиксация отломков пластинами предусматривает их закрепление на поверхности кости.

Как правило винтами соединяют отломки при около- и внутрисуставных, реже - при диафизарных переломах, а также при остеосинтезе малых фрагментов, образующихся в результате остеотомий. В качестве самостоятельного способа остеосинтеза винты, в особенности при фиксации отломков диафиза длинных костей конечностей, применять нецелесообразно.

Спицы Киршнера для внутреннего остеосинтеза применяют с целью диа- и трансфиксации отломков, для серкляжа, а также для провизорной интраоперационной фиксации отломков, предваряющей применение другого способа остеосинтеза. Эти способы имеют, в основном, историческое значение, и их в современных условиях практически не используют.

Серкляж представляет собой способ остеосинтеза с применением петель из гибкой проволоки (в том числе плетеной – «кабели»). В настоящее время проволочный шов имеет ограниченное применение. Он используется, как правило, в тех случаях, когда другие способы остеосинтеза выполнить технически затруднительно. Серкляж в виде самостоятельного способа остеосинтеза применяют для фиксации малых фрагментов, а также костных трансплантатов в сочетании с пластиной – при невозможности проведения винтов. В последнем случае используют специальные пластины либо обычные с держателями для проволоки.Остеосинтез проволокой переломов диафиза длинных костей конечностей в виде самостоятельного способа фиксации недопустим.

Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фиксацию отломков при правильном их сопоставлении и плотном контакте раневых поверхностей. Важным моментом внутреннего остеосинтеза является создание адекватной межотломковой компрессии. При компрессионном внутреннем остеосинтезе сдавление отломков раневыми поверхностями выполняют либо за счет конструктивных возможностей фиксирующего имплантата (винты, компрессирующие пластины), либо с помощью спе­циальных съемных приспособлений – контракторов.

Компрессия между отломками сама по себе не ускоряет процесс репаративной регенерации костной ткани, положительное ее влияние объясняется усилением эффекта фиксации отломков. Сдавление отломков под влиянием тонического сокращения мышц и осевой нагрузки на конечность называют динамической или физиологической компрессией. Для достижения динамической компрессии при внутреннем остеосинтезе применяют стержни, винты и специальные накостные кон­струкции, не препятствующие сближению отломков в области перелома. Этот вид компрессии считается наиболее совершенным. Компрессия, достигаемая на операционном столе с помощью специальных конструкций или временных (съемных) компресси­рующих приспособлений (контракторов), называется одномомент­ной компрессией.

По прочности фиксации отломков костей остеосинтез может быть репозиционным, то есть предотвращать их вторичное смещение в условиях отсутствия функциональной нагрузки на сегмент; и функционально-стабильным, то есть удерживать отломки костей при ограниченной или полной нагрузке, как минимум, обеспечивая возможность пассивных движений в сегменте. Выполнение репозиционного остеосинтеза предусматривает применение полноценной внешней иммобилизации конечности.

Совершенствование способов внутреннего остеосинтеза, в первую очередь функционально-стабильного, позволило разработать высокоэффективные с биомеханической и хирургической точек зрения технологии. Поэтому в настоящее время особенное внимание исследователи уделяют технологиям остеосинтеза, соответствующим общебиологическим закономерностям остеорепарации и в наименьшей степени нарушающим процессы консолидации отломков, а также питание кости в целом. Такой вид остеосинтеза получил название «биологического».

В последние годы стало развиваться направление, получившее название «последовательного» остеосинтеза. Пострадавшим с тяжелой сочетанной или множественной травмой конечностей, таза, открытыми или огнестрельными переломами в начальном периоде травматической болезни выполняют фиксацию отломков внешними аппаратами с восстановлением оси и длины конечности. После стабилизации общего состояния, нормализации основных показателей гомеостаза и неосложненного заживления ран мягких тканей, а также при условии проведения антибиотикопрофилактики, возможен переход от метода внешнего остеосинтеза к внутреннему. Данный подход позволяет повысить качество жизни пострадавшего в период лечения, значительно улучшает анатомические и функциональные исходы при одновременном сокращении сроков стационарного лечения.

Показания и основные принципы внутреннего остеосинтеза

Внутренний остеосинтез обычно выполняют при безуспешности применения консервативных методов лечения: когда не удалось сопоставить («несопоставимые» переломы) или удержать (нестабильные или «неудержимые» переломы) от­ломки в правильном положении либо когда консервативное лечение приводит к значительному снижению качества жизни пострадавшего, увеличению сроков пребывания в стационаре или характеризуется высокой частотой неудовлетворительных анатомо-функциональных исходов. По первичным показаниям к остеосинтезу прибегают при некоторых видах закрытых и открытых переломов (невко­лоченные переломы шейки бедра, переломы локтевого отростка и надколенника с разрывом сухожильных растяжений мышц и др.), особенно сочетающихся с повреждением сосудов и нервов. Обязательно учитывают общее состояние пострадавшего, степень травматизации мягких тканей в области операции и возможность сопоставить и надежно обездвижить отломки.

Концепция современного функционально-стабильного или так называемого «биологического» остеосинтеза предусматривает создание оптимальных условий для остеорепарации: 1) максимальное сохранение васкуляризации всех, в том числе мелких, костных осколков даже за счет уменьшения точности их репозиции. Достаточным для диафизарных переломов считают восстановление оси, длины сегмента, а также устранение ротационных смещений; 2) малотравматичность оперативного вмешательства и стремление к ограниченным хирургическим доступам, полуоткрытым технологиям имплантации фиксатора; 3) применение непрямых способов репозиции отломков, по возможности, без обнажения зоны перелома и без скелетирования кости; 4) устранение последствий системного влияния травмы на организм человека; 5) стабильно-функциональную фиксацию отломков.