Местные проявления болезни (status localis)

В области пупка имелось два точечных свища, по которым выделяется гнойное отделяемое с каловым запахом.

VII. Предварительный диагноз и его обоснование

На основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования больного выставлен основной диагноз: кишечный трубчатый свищ ободочной кишки. Учитывая перенесённую операцию по резекции кишки, области появления свищевых отверстий и отделяемое из них с запахом кала следует полагать, что свищевые ходы идут из ободочной кишки.

Основные симптомокомплексы:

1. Болевой синдром.

• боли в околопупочной области

2. Синдром интоксикации

• головная боль

• нарушение сна

• слабость

3. Локальные симптомы:

• наличие двух свищевых ходов, открывающихся наружу в области пупка

• выделения оделяемого из свищевых ходов с каловым запахом

VIII. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ крови на группу и резус фактор

4. Биохимический анализ крови (печёночные пробы)

5. ЭКГ в 12 отведениях

6. Флюорография

7. Ирригография

8. УЗИ органов брюшной полости

9. Фистулография

10. Консультауия проктолога

11. Консультация онколога

XI. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов

1. 26 марта 2003 года. Общий анализ крови.

• эритроциты 4,0*10¹²/л

• гемоглобин 140 г/л

• лейкоциты 15*10⁹/л

Лейкоцитарная формула

• эозинофилы 0%

• палочкоядерные 5%

• сегментоядерные 66%

• моноциты 4%

• лимфоциты 25%

• СОЭ 30 мм/ч

Интерпретация: умеренный лейкоцитоз, повышенное СОЭ, что может говорить о воспалительном процессе в организме.

2. 26 февраля 2003 года. Общий анализ мочи

• цвет – соломенно-желтый

- прозрачность - слабо-мутная

- реакция - кислая

• сахар – отр.

• Белок – 0, 034

• микроскопия осадка:

• эпителий плоский 3 в п/з

• лейкоциты 20 - 25 в п/з

• эритроциты 1-2 в п/з

• слизь в большом количестве

Интерпретация: признаки воспалительного процесса или не соблюдены правила сдачи анализа. Рекомендуется повторный анализ мочи.

2. 27 февраля 2003 года. Биохимический анализ крови (печёночные пробы)

• общий белок 79 г/л

• тимоловая проба 1,3 ед.

• билирубин общий 20,4 мкмоль/л

прямой 6,4 мкмоль/л

• сахар 5,0 мкмоль/л

• ACT 24 ЕД/л

• АЛТ 22 ЕД/л

• щелочная фосфатаза 95 ЕД/л

• холестерин 4,5 ммоль/л

• бета-липопротеиды 4,19 ед.

• амилаза 78 ЕД/л

Интерпретация: биохимические показатели в пределах нормы.

ЭКГ – ритм синусовый. Вариант нормы.

Флюорография: грудная клетка без патологии.

УЗИ органов брюшной полости: местное проявление холецистита, диффузные изменения паринхимы печени, хронический холецистит, явления холестаза.

Ирригография: не исключается рецидив опухоли ободочной кишки.

2. Фистулография: виден свищевой ход, идущий из поперечноободочной кишки наружу.

X. Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз основного заболевания: кишечный трубчатый свищ ободочной кишки. Рецидив опухоли ободочной кишки?

Диагноз сопутствующего заболевания: хронический холецистит в стадии ремиссии.

По данным ОАК и ОАМ можно судить о наличие воспалительного процесса. Ирригография указывает на патологический процесс локализующийся в области поперечноободочной кишки, не исключает рецидива опухоли. Фистулография подтверждает наличие свищевого хода, идущего из ободочной кишки во внешнюю среду.