Рекомендации на амбулаторный этап

1. Реабилитация больных с ОКС после инвазивного (ангиопластика, стентирование) и хирургического вмешательства осуществляется в реабилитационном отделении санатория, в кардиологическом диспансере или в поликлинике под наблюдением кардиолога.

2. Необходимо предпринять все усилия, чтобы подробно и доступно информировать пациента и членов его семьи о возможных осложнениях и режиме поведения больного после выписки.

3. Больному подробно объясняют дозировки препаратов, необходимость соблюдения режима, необходимость согласования с участковым врачом или кардиологом приема любых новых лекарств, которые больной пожелает принимать; кроме того, разъясняют симптомы возможных осложнений (кровотечения и др.). Проводятся организационные мероприятия для выполнения анализов на протромбиновое время не позднее, чем через 2 суток после выписки.

4. Лечащему врачу поликлиники направляется подробная выписка из истории болезни с детальными рекомендациями по лечению и предупреждению осложнений. Больного инструктируют о необходимости немедленного обращения к врачу при появлении ангинальных симптомов, особенно в первые 3 недели после вмешательства.

5. Больного инструктируют о необходимости согласовывать с кардиологом все случаи неотложных хирургических вмешательств и зубоврачебные процедуры в течение 3 месяцев после вмешательства. В течение этого периода больной после инвазивного или хирургического вмешательства имеет высокий риск внутрисердечной и эндоваскулярной инфекции, и по рекомендации Американской ассоциации сердца проводятся профилактические курсы лечения антибиотиками.

6. Больного инструктируют о необходимости избегать тяжелых физических нагрузок в течение первых 2 недель после выписки, чтобы уменьшить вероятность сосудистых осложнений в области пункции.

7. Тесты с физической нагрузкой проводятся не ранее, чем через 4 недели после имплантации стента. Нагрузочные тесты рекомендуется проводить на 4-6-й неделе и через 4-6 месяцев после операции для оценки непосредственного и отдаленного результатов лечения. На амбулаторном этапе в течение первого месяца наблюдения, пациенту в обязательном порядке проводится инструментальное исследование (ЭКГ, ВЭП, ЭХО-КГ) для объективизации функционального класса стенокардии и сократительной и насосной функции сердца.

8. Пожизненный прием аспирина 80-100 мг/сутки при отсутствии противопоказаний, а так же тиклопидин (тиклид) по 250 мг 2 раза в сутки или плавике 75 мг/сут в течение 1-3 месяцев, предпочтительно до 9-12 месяцев.

9. Медикаментозная терапия (антагонисты кальция в качестве профилактических средств при склонности к вазоспазму после АКШ -дилтиазем или амлодипин в течение 3-х- 6-ти месяцев, по показаниям - ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и нитраты).

10. Контроль уровня липидов плазмы крови и поддержание их нормальных значений с помощью рационального питания и статинов -симвастатин (зокор), аторвастастин (липримар), правастатин (липостат) в дозах не менее 20 мг/сутки.

9. Контроль уровня АД и поддержание его в пределах <130/80мм. рт. ст.

9. Прием предуктала в дозе 20 мг 3 раза в сутки не менее 3-х месяцев после вмешательства. Это обусловлено тем, что риск текущей или рецидивирующей ишемии, после острого начала нестабильной стенокардии, остается повышенным в течение 6-12 недель.

13. Соблюдение режима физической активности, выработанного индивидуального на основании нагрузочных тестов.

14. Полное прекращение курения.

15. Борьба с избыточным весом.

Соблюдение этих рекомендаций позволяет снизить риск развития рестеноза и избежать возможных осложнений.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ БОЛЬНОГО НА ПРОВЕДЕНИЕ КОРОНАРОВЕНТРИКУЛОГРАФИИ И ПОСЛЕДУЮЩИХ НЕОБХОДИМЫХ ИНВАЗИВНЫХ И КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Уважаемый

Вам предлагается проведение коронаровентрикулографии - исследования сосудов сердца и состояния его желудочков, проводящееся под рентгенологическим контролем в специально оборудованной операционной. Коронарография позволяет установить особенности анатомии сосудов сердца, локализацию и степень их сужения, либо выявить склонность сосудов к спазму. Полученная при коронарографии информация необходима для выбора наиболее эффективного и безопасного метода лечения Вашего заболевания (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, операция аортокоронарного шунтирвоания или медикаментозное лечение). Выполнение коронаровентрикулографии целесообразно только при Вашем согласии на дальнейшие инвазивные или хирургические вмешательства (чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику или операцию аортокоронарного шунтирования), в результате которых возможно восстановление кровотока в пораженной сосудистой зоне.

Исследование проводится черед бедренную или плечевую артерию под местной анестезией новокаином или лидокаином. Пункшюнным методом в аорту последовательно вводятся специальные катетеры, которые устанавливаются в устье артерий в различных отделах сердца. Через катетер вводится йодсодержащсе рентгенконтрастное вещество, заполняющее просвет артерий или полость левого желудочка и позволяющее увидеть их с помощью специальной кинокамеры. Как правило, контраст вводится несколько раз для визуализации артерий в разных проекциях. Во время исследования регистрируется электрокардиограмма и давление в аорте и в полостях сердца.

За время исследования Вы можете почувствовать небольшую боль в месте пункции во время проведения местного обезболивания, а также ощущение «жара» во время введения контрастного вещества.

Коронаровентрикулография является относительно безопасным методом с накоплением опыта ее проведения риск осложнений небольшой: смертельные случаи встречаются у 0,1% больных, инфаркт миокарда у 0,06-0,09% случаев, в 0,07-0,2% случаев - острое или преходящее нарушение мозгового кровообращения. Примерно у 1,6% пациентов могут возникнуть осложнения в области пункции (кровотечение, тромбоз артерий ног, аневризмы), что в ряде случаев может потребовать хирургического лечения или переливания крови. Очень редко возможны такие осложнения, как повреждение стенки сердца, выраженная аллергическая реакция на контрастное вещество.

Однако, риск опасных для жизни осложнений, имеющегося у Вас заболевания, значительно выше названных цифр и необходимость исследования для определения дальнейшей тактики установлена консилиумом специалистов.

Своей подписью вы удостоверяете, что с техникой проведения коронаровентрикулографии, возможными осложнениями и способами их лечения ознакомлены, на возможные инвазивные или кардиохирургические вмешательства согласны.

Ф.И.О. и подпись больного:

Ф.И.О. и подпись врачей (консилиума):

Дата:

КАРТА КРИТЕРИЕВ ВКЛЮЧЕНИЯ (в исследование) И ИСКЛЮЧЕНИЯ

Критерии отбора больных высокого риска (определяются степенью риска развития смерти и инфаркта миокарда в ранние сроки - легальность в течение 1 года более 3%).

• прогрессирующие приступы стенокардии (учащение и изменение характера ангинозного приступа, его локализации, появление стенокардии покоя, увеличение дополнительного пероралыюго приема нитрогилцерина на фоне отработанной дозы нитратов пролонгированного действия, появление аритмических осложнений), устойчивые к медикаментозной терапии (наркотические анальгетики, аспирин 0,325, разжевать, струйное введение 10 000 Ед гепарина, с последующей инфузией 1000 Ед/час, препараты нитроглицерина внутривенно инфузоматом, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, статны внутрь), начатой не позднее 30 минут от момента поступления больного в стационар, в течение 48 часов или при возникновении возвратной стенокардии после установленного периода стабилизации;

• спонтанная стенокардия - возникновение ангинозных приступов, продолжительностью > 20 минут, не купирующихся или кратковременно купирующихся нитроглицерином, неоднократно повторяющихся в течение суток, несмотря на интенсивную терапию; часто сопровождающихся отрицательными сдвигами на ЭКГ (депрессия, элевация интервала ST) в нескольких сопряженных (передние, задние, боковые) отведениях;

• вновь возникшая (в течение последних 2 недель) стенокардия напряжения III или IV функционального класса с умеренной или высокой вероятностью атеросклеротического поражения КА;

• стенокардия, сопровождающаяся:

гипотеизией;

отеком легкого;

впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса;

депрессией или нестойкой элевацией сегмента ST в покое (до 1 мм) и/или инверсией

зубца Т в нескольких сопряженных (передние, задние, боковые) отведениях.

фатальными нарушениями ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция

желудочков, нарушения проводимости и наджелудочковые нарушения ритма,

сопровождающиеся синкопальными состояниями).

• ОКС с повышенным уровнем содержание тропонина (до 0.1 3g/ml), ACT (>40 ед), СК-МВ (>4.3 3g/ml), КФК (300> 3g/ml) или миоглобина (> 160 ng/ml) в плазме крови без достоверных ЭКГ признаков крупноочагового инфаркта миокарда;

• инфаркт' миокарда без зубца Q с ранней постинфарктиой стенокардией.

Дополнительные инструментальные критерии высокою риска:

• выраженная исходняя систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ < 35%);

• продолжительная ишемия миокарда (> 90 мин/сутки), при суточном ЭКГ мониторировании;

• высокий риск по данным нагрузочных тестов:

низкая пороговая мощность: 25-50 Вт;

глубокая депрессия сегмента ST (> 2 мм) в одном отведении;

депрессия сегмента ST во множественных отведениях;

длительно сохраняющаяся ишемия (> 6 минут);

депрессия сегмента ST/приступ стенокардии, сопровождающиеся гипотонией;

спровоцированная злокачественная аритмия (желудочковая тахикардия или

фибрилляция желудочков);

выраженная нагрузочная систолическая дисфункция ЛЖ (нагрузочная ФВ < 35%);

• дефекты перфузии при выполнении сцинтиграфии миокарда;

• нарушение сократительной способности стенок ЛЖ (вовлечено более 2 сегментов) по данным стресс-ЭХО-КГ, развившееся на низкой и средней дозе добутамина (10-15 мкг/кг/мин) или на низкой частоте сердечных сокращений (менее 120 ударов/мин.)

• внутрижелудочковые тромбы;

• депрессия сегмента ST на ЭКГ в состоянии покоя

Критерии исключения из исследования:

несогласие больного;

доказанный крупноочаговый инфаркт миокарда;

тяжелая форма диабета с явлениями нефроангиосклероза и хронической

почечной недостаточности;

острое кровотечение любой локализации в течение последнего месяца;

острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность;

геморрагические диатезы, в том числе тромбоцитопения (< 100, 000);

хронические некоронарогенные заболевания в фазе обострения;

лихорадка неясного генеза;

анемия (НЬ < 90 г/л);

высокая (АДО 180 мм рт.ст.) неконтролируемая артериальная гипертензия;

инфекционный эндокардит;

патология сосудов нижних конечностей, затрудняющая сосудистый доступ;

анафилактический шок в анамнезе на используемый при ангиографических

исследованиях контрастный препарат;

злокачественные новообразования;

тромбоз глубоких вен нижних конечностей;

тромболизис, проведенный в течение последних 7 дней (определяется

индивидуально)

ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИИ,

КОТОРЫЕ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ВЫПОЛНЕНЫ УЧРЕЖДЕНИЕМ,

НАПРАВЛЯЮЩИМ БОЛЬНОГО

• Общий анализ крови, тромбоциты.

• Группа крови, резус-фактор.

• Биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, тропонин - по возможности, КФК АсАТ, АсАТ), РВ, кровь на ВИЧ (при пребывании больного в стационаре свыше 48 часов).

• ЭКГ (12 отведений, по Нэбу и правые грудные).

• Рентгенография грудной клетки.

• Эхо КГ.

• ФГДС.

При наличии гипотензии, сложных нарушений ритма, отека легких последние два исследования могут по согласованию с сотрудниками РНПЦ «Кардиология» не выполняться.

Ф.И.О. и подписи врачей (консилиума)

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель учреждения, в котором внедрен способ

« » 200 г.