Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом при аорто-коронарном шунтировании

1. Если АКШ проводится не в первые 48 часов, а позже, то за 5 дней до операции прекращается прием аспирина и тиклида.

2. В раннем послеоперационном периоде, после экстубации, возобновляется медикаментозная терапия (аспирин, тиклид/плавикс при необходимости, во избежание острого и подострого тромбоза, назначается подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции, статины, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, по показаниям - бета-блокаторы, нитраты)

3. Последующая медикаментозная терапия определяется клиническим течением заболевания и характером выявленных нарушений.

4. При снижении гематокрита, может возникнуть подозрение на скрытое желудочно — кишечное кровотечение, при подозрении на забрюшинную гематому проводится срочная компьютерная томография. Если показано, проводится заместительная трансфузия крови. Гематокрит контролируется до установления причин кровотечения и эффективной коррекции потери крови. Если АЧТВ выше необходимого уровня, дозы гепарина снижаются и тест повторяется через 4—6 часов.

5. Срочная эндоскопия показана для больных с подозрением на кровотечение из верхнего отдела желудочно—кишечного тракта. Локальные геморрагии при гастрите не требуют отмены антикоагулянтной терапии у больных с имплантированным стентом в переднюю нисходящую артерию на четвертый день после операции, тогда как кровоточащая язва требует отмены антикоагулянтной терапии.

6. В случаях гематурии требуется вмешательство уролога для локализации и оценки источника кровотечения.

7. При кровохаркании проводится соответствующее лечение.

8. Забрюшинные кровотечения, даже гемодинамически значимые, могут лечиться с помощью поддерживающей терапии при временном прекращении антикоагулянтнои терапии. При возникновении кровотечения в первый месяц после операции больного необходимо срочно госпитализировать, и, если необходимо, провести заместительные переливания замороженной плазмы в сочетании с витамином К. При наличии показаний больному можно оставить соответствующую внутривенную терапию.

9. Формирование псевдоаневризм и артериовенозных фистул в области пункций сосудов могут быть заподозрены у больных при появлении боли в паху, пульсирующего напряжения и появления отека. Для уточнения диагноза необходимо выполнить ультразвуковое исследование этой области. Если обнаружены псевдоаневризмы бедренной артерии, необходимо выполнить мануальную компрессию аневризмы под контролем УЗИ, чтобы прекратить приток крови в нее. Компрессия продолжается 45—60 минут, затем УЗИ повторяется. Успешная ликвидация псевдоаневризмы наблюдается у половины больных. В таких случаях сохраняют максимально низкий уровень антикоагулянтнои терапии.

10. При появлении лихорадки необходимо срочно и тщательно разобраться в ее происхождении.

11. После успешного проведения аорто-коронарного шунтирования больной на 8-12 сутки переводится в реабилитационное отделение санатория.

12. При отсутствии осложнений пациент возвращается к труду через 1-1,5 месяца после выписки из стационара.

ВОЗВРАТ БОЛЬНОГО В НАПРАВИВШИЙ СТАЦИОНАР

1. Выявление противопоказаний к коронароангиографии или отказ больного от исследования, если состояние больного требует продолжения лечения в стационаре.

2. После коронароангиографии, выявившей нецелесообразность выполнения интервенционной или хирургической манипуляции, если состояние больного требует продолжения лечения в стационаре.