Дополнительные инструментальные критерии высокого риска:

• выраженная исходная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ < 35%);

• продолжительная ишемия миокарда ( '90мин/сутки), при суточном ЭКГ мониторировании;

• высокий риск по данным нагрузочных тестов:

низкая пороговая мощность: 25-50 Вт, -глубокая депрессия сегмента ST (> 2 мм) в одном отведении, -депрессия сегмента SТ в нескольких отведениях, -длительно сохраняющаяся ишемия (>6 минут), -депрессия сегмента ST/приступ стенокардии, сопровождающиеся

гипотонией, -спровоцированная злокачественная аритмия (желудочковая

тахикардия или фибрилляция желудочков), - выраженная нагрузочная систолическая дисфункция ЛЖ

(нагрузочная ФВ <35%);

• дефекты перфузии при выполнении сцинтиграфии миокарда;

• нарушение сократительной способности стенок ЛЖ (вовлечено более 2 сегментов) по данным стресс ЭХО-КГ, развившееся на низкой и средней дозе добутамина (10-15 мкг/кг/мин) или на низкой частоте сердечных сокращений (менее 120 ударов/мин.)

• внутрижелудочковые тромбы;

* депрессия сегмента ST на ЭКГ в состоянии покоя.

Пациенты с высоким риском развития ИМ или смерти госпитализируются в отделение интенсивной терапии и реанимации или блок (палату) интенсивной, терапии инфарктного отделения, где осуществляется контроль за появлением признаков гемодинамической нестабильности (тахикардия, гипотензия, хрипы в легких), проводятся необходимые лабораторные исследования (ACT, МВ-КФК, КФК в первые трое суток ежедневно; при возможности тропонин Т, J в течение 6-12 часов при поступлении и повторно после эпизода сильной боли в грудной клетке) и осуществляется интенсивная терапия (аспирин и/или плавике, внутривенное введение нитратов или бета-адреноблокаторов, введение гепарина 1000 Ед/ч инфузоматом, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины per os, наркотические анальгетики).

При выявлении больного, относящегося к категории высокого риска, лечащий врач обязан немедленно организовать консилиум в составе сотрудника кафедры, курирующего отделение, заведующего отделением и, при необходимости, других специалистов.

Если консилиум организует дежурный врач, то в состав его может войти врач-реаниматолог.

При наличии показаний для перевода в РНПЦК больной должен быть подробно информирован лечащим врачом о предстоящей организационной и лечебной тактике и возможных осложнениях и после этого дать согласие на все необходимые манипулягщи.

Согласие пациента на выполнение коронарографии должно быть получено и зафиксировано в истории болезни, после описания показаний к ее проведению. Учитывая, что по результатам коронарографии может возникнуть необходимость в проведении ангиопластики, стентирования или аортокоронарного шунтирования следует получить согласие пациента и на этот этап. Его необходимо ознакомить с картой информированного согласия больного (прилагается) и получить подпись о согласии. Врачзаполняет карту с критериями включения и исключения (прилагается) в двух экземплярах. Один экземпляр каждого документа остается в истории болезни направляющего учреждения, второй передастся в РНПЦ «Кардиология».

Критерии исключения из исследования:

несогласие больного;

доказанный крупноочаговый инфаркт миокарда;

тяжёлая форма диабета с явлениями нефроангиосклероза и

хронической почечной недостаточности;

острое кровотечение любой локализации в течение последнего

месяца;

острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность;

геморрагические диатезы, в том числе тромбоцито-

пения(<100.000);

хронические некоронарогенные заболевания в фазе

обострения;

лихорадка неясного генеза;

острое нарушение мозгового кровообращения (до трех

месяцев);

анемия (НЬ<90 г/л);

высокая (АДс>180 мм.рт. ст) неконтролируемая артериальная

гипертензия;

инфекционный эндокардит;

патология сосудов нижних конечностей, затрудняющая

сосудистый доступ;

анафилактический шок в анамнезе на используемый при

ангиографических исследованиях контрастный препарат;

злокачественные новообразования;

тромбоз глубоких вен нижних конечностей;

тромболизис, проведенный в течение последних 7 дней

(определяется индивидуально).

ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЙ, КОТОРЫЕ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ВЫПОЛНЕНЫ УЧРЕЖДЕНИЕМ, НАПРАВЛЯЮЩИМ БОЛЬНОГО

• Общий анализ крови, тромбоциты.

• Группа крови, резус фактор.

• Биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, тропонин -по возможности, КФК АсАТ, АлАТ), РВ, кровь на ВИЧ(при пребывании больного в стационаре свыше 48 часов).

• ЭКГ (12 отведений, по Нэбу и правые грудные).

• Рентгенография грудной клетки ЭхоКГ

ФГДС При наличии гипотензии, сложных нарушений ритма, отека легких последние два исследования могут по согласованию с сотрудниками РНПЦ «Кардиология» не выполняться.

Принятие решения о переводе больного и транспортировка больного

1. Решение принимается консилиумом в составе трех кардиологов (в дневное рабочее время обязательно участие координатора программы или сотрудников кафедры), либо дежурным врачом (для участия в консилиуме в вечернее и ночное время приглашаются ответственный врач по больнице и ответственный реаниматолог).

2. Госпитализация в РНПЦ должна осуществляться в кардиохирургическую реанимацию. Вопрос перевода согласовывается координатором программы или заведующим отделением больницы, переводящей больного и заведующим кардиохирургической реанимацией РНПЦ «Кардиология» Валентюкевичем А.В., тел 207 37 74, тел. 256 65 56, или дежурными врачами данных подразделений). В истории болезни и направлении в обязательном порядке указывается, когда и с кем согласован перевод.

3. Заведующим отделением или ответственным врачом (по дежурству) направляющей клиники обеспечивается вызов специализированной кардиологической бригады для транспортировки больного в РНПЦ «Кардиология». Тел.03 Бригада скорой помощи в отделении, где находится больной, получает медицинскую документацию, знакомится с состоянием больного и его анамнезом и, совместно с персоналом больницы, перевозит больного в машину скорой помощи.

4. Медицинская документация должна включать: 1)выписку с подробным изложением анамнеза заболевания, жизни, перечня выполненных исследований и проведенной интенсивной терапии, состояния жизненно важных функций на момент перевода; 2)карту информированного согласия, подписанную больным; 3) заполненную карту с критериями включения и исключения в программу инвазивного и хирургического лечения ОКС, подписанную тремя специалистами направляющей клиники.

6. Специализированная бригада медицинской помощи должна быть оснащена всем необходимым оборудованием (дефибриллятор) и медикаментами (для оказания помощи при возможных осложнениях: кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность, нарушения ритма, тромбоэмболия).

7. Больному перед транспортировкой выполняется адекватное обезболивание наркотическими анальгетиками.

8. При транспортировке больному в обязательном порядке должна выполняться инфузионная терапия, соответствующая его гемодинамическим показателям. Даже при наличии стабильной гемодинамики в процессе транспортировки в вене у больного должен быть катетер, с тем, чтобы в момент изменения состояния помощь оказывалась немедленно.

9. Заведующий кардиохирургической реанимацией либо дежурный врач, принявший заявку немедленно организует встречу больного в приемном отделении РНПЦ «Кардиология» и в экстренном порядке обеспечивает его дальнейшую транспортировку.