9. Контрольные вопросы.

9.1. Эпидемиология опухолей головного мозга (стр. 8).

9.2. Теории развития опухолей головного мозга (стр. 8-9).

9.3. Классификация опухолей головного мозга (стр. 11).

9.4. Патогенез воздействия опухоли на головной мозг (стр. 13).

9.5. Общемозговые симптомы в клинике опухолей головного мозга (стр. 16-19).

9.6. Особенности очаговой симптоматики в клинической картине опухолей головного мозга различной биологической природы и локализации (стр. 19-25).

9.7. Дислокационные симптомы и их значение в клинике опухолей головного мозга (стр. 26-29).

9.8. Дополнительные методы диагностики опухолей головного мозга (стр. 29-37).

9.9. Виды оперативных вмешательств и их выбор при мозговых новообразованиях различной локализации (стр. 37-41).

9.10. Послеоперационное ведение нейроонкологических больных (стр. 41-43).

9.11. Патогенетическое обоснование и способы нехирургического лечения опухолей головного мозга (стр. 44-46).

10. Тестовые задания.

10.1. Тесты «Верно-неверно».

1. Выберите абсолютно неверный ответ. Существуют следующие виды глиом:

а) астроцитома;

б) олигодендроглиома;

в) эпендимома;

г) менингиома;

д) глиобластома.

2. Выберите абсолютно верный ответ. Менингиома – это опухоль из:

а) мягкой оболочки;

б) арахноидальной оболочки;

в) твёрдой оболочки;

г) мягкой и паутинной оболочек;

д) сосудистых сплетений желудочков мозга.

3. Выберите абсолютно неверный ответ. Для менингиомы характерны следующие признаки:

а) происхождение из арахноидальной оболочки;

б) инфильтративный рост;

в) наличие капсулы;

г) сдавление головного мозга;

д) однородная структура.

4. Выберите абсолютно верный ответ. Какие выделяют механизмы действия опухоли на головной мозг:

а) сдавление головного мозга;

б) нарушение оттока ликвора;

в) нарушение мозгового кровообращения;

г) токсическое воздействие опухоли на головной мозг;

г) все выше перечисленное.

5. Выберите абсолютно неверный ответ. Для опухолей теменной доли характерно:

а) астереогноз;

б) апраксия;

в) аносмия;

г) анестезия;

д) фокальные сенсорные приступы.

6. Выберите абсолютно неверный ответ. К общемозговым симптомам, связанным с увеличением внутричерепного давления относятся:

а) головная боль, головокружение;

б) рвота;

в) обонятельные, вкусовые и вестибулярные галлюцинации;

г) генерализованные припадки;

д) положительные менингеальные симптомы.

7. Выберите абсолютно верный ответ. Дислокационные симптомы- это результат:

а) крайне высокого внутричерепного давления;

б) разрушения ткани мозга;

в) хронического нарушения мозгового кровообращения;

г) сдавления ткани мозга растущей опухолью;

д) все перечисленное верно.

8. Выберите абсолютно неверный ответ.

К дополнительным методам диагностики опухолей головного мозга относятся:

а) люмбальная пункция с забором ликвора;

б) КТ головного мозга;

в) ЭХО-ЭС головного мозга;

г) обзорные рентгеновские снимки

д) МРТ головного мозга.

9. Выберите правильный ответ.

К нейроэктодермальным опухолям не относятся:

а) астроцитома;

б) олигодендроглиома;

в) эпендимома;

г) невринома;

д) хориоидпапиллома.

10. Выберите правильный ответ.

Опухоль из стенки сосуда называется:

а) менингиома;

б) ангиоретикулема;

в) папиллома;

г) аденома;

д) невринома.

11. Выберите правильный ответ.

Для диагностики опухоли головного мозга преимущественно

используют:

а) компьютерную томографию;

б) электроэнцефалографию;

в) рентгеноскопию;

г) пункцию желудочков мозга;

д) люмбальную пункцию с анализом ликвора.

12. Выберите правильный ответ.

При опухоли височной доли не наблюдается:

а) верхнеквандратная гемианопсия;

б) сенсорная афазия;

в) оперкулярные приступы;

г) адверсивные приступы;

д) обонятельные галлюцинации.

13. Выберите правильный ответ.

При опухоли лобной доли не наблюдается:

а) парезы, параличи;

б) атрофия зрительного нерва;

в) атаксия по типу астазии-абазии;

г) верхнеквадрантная гемианопсия;

д) парез взора.

14. Выберите неправильный ответ.

Паллиативная операция при опухолях головного мозга- это:

а) наружная декомпрессия;

б) вентрикулоцистерноанастомоз;

в) вентрикулоперитонеальный анастомоз;

г) радикальное удаление опухоли;

д) наружное вентрикулярное дренирование.

15. Выберите правильный ответ.

Для опухоли затылочной доли не характерно:

а) гомонимная гемианопсия;

б) фотомы;

в) гемигипестезия;

г) зрительная агнозия;

д) метаморфопсия.

16. Выберите правильный ответ.

Симптомы, характерные для опухолей лобной доли головного мозга:

а) гемипарез;

б) сенсорная афазия;

в) фотомы;

г) гипестезия;

д) нарушение схемы тела.

17. Выберите правильный ответ.

Симптомы, характерные для аденомы гипофиза:

а) акромегалия;

б) квадрантная гемианопсия;

в) гемипарез;

г) тугоухость;

д) гемигипестезия.

18. Выберите правильный ответ.

Симптомы, характерные для невриномы VIII нерва:

а) гемипарез;

б) снижение зрения;

в) гемигипестезия;

г) глухота на одноименное ухо;

д) сенсорная афазия.

19. Выберите один неверный ответ.

Симптомы, характерные для опухолей височной доли:

а) слуховые, обонятельные галлюцинации;

б) моторная афазия;

в) верхнеквадрантная гемианопсия;

г) сенсорная афазия;

д) фотомы.

20. Выберите один неверный ответ.

Симптомы, характерные для опухолей мозжечка:

а) мышечная гипотония в конечностях на стороне поражения;

б) горизонтальный нистагм;

в) нарушение обоняния;

г) застойные диски зрительных нервов;

д) гемипарез.

21. Выберите верный ответ:

Височно-тенториальное вклинение может спровоцировать:

а) опухоль лобной доли головного мозга;

б) опухоль височной доли головного мозга;

в) невринома VIII нерва;

г) опухоль мозжечка;

д) все перечисленные.

22. Выберите неверный ответ.

Симптомом височно-тенториального вклинения является:

а) птоз;

б) контрлатеральный гемипарез;

в) мидриаз;

г) икота;

д) снижение уровня сознания.

23. Выберите верный ответ.

Главная опасность при вклинении миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие заключается в развитии:

а) эндокринных расстройств;

б) гипертермии;

в) дыхательных нарушений;

г) артериальной гипертензии;

д) ничего из перечисленного.

24. Выберите неверный ответ.

К симптомам вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие относятся:

а) головная боль;

б) фокальные двигательные припадки;

в) вынужденное положение головы;

г) дисфагия;

д) дизартрия.

25. Выберите верный ответ.

Компьютерно-томографическими признаком аденомы гипофиза является:

а) выраженный перифокальный вазогенный отек;

б) дислокация III желудочка в противоположную от опухоли сторону;

в) гиперденсная зона в проекции турецкого седла;

г) гиподенсная зона в проекции турецкого седла;

д) ничего из перечисленного.

26. Выберите верный ответ.

Из перечисленных вариантов опухоли головного мозга наиболее часто рецидивирует:

а) невринома VIII нерва;

б) аденома гипофиза;

в) глиобластома;

г) менингиома;

д) краниофарингиома.

27. Выберите неверный ответ.

Иммунотерапия опухолей головного мозга проводится с использованием:

а) Т-активина;

б) ронколейкина;

в) ликопида;

г) -интерферона;

д) всего перечисленного.

28. Выберите верный ответ.

К паллиативным ликворошунтирующим оперативным вмешательствам, используемым в лечении опухолей головного мозга относится:

а) декомпрессивная трепанация черепа;

б) люмбоперитонеальное шунтирование;

в) вентрикулоцистернальный анастомоз;

г) наружное вентрикулярное дренирование;

д) все перечисленное.

29. Выберите неверный ответ.

Лечебные мероприятия при височно-тенториальной дислокации заключаются в:

а) массивной дегидратационной терапии;

б) использовании глюкокортикоидов в больших дозах;

в) трепанации черепа с удалением опухоли головного мозга;

г) наложении вентрикулоцистернального анастомоза;

д) проведении разгрузочной люмбальной пункции с выведением ликвора.

30. Выберите верный ответ.

Методом выбора в лечении вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие является:

а) наложение наружного вентрикулярного дренажа;

б) люмбальная пункция с выведением ликвора;

в) массивная дегидратационная терапия;

г) использование глюкокортикоидных препаратов в больших дозах;

д) трепанация черепа с удалением опухоли.

Ответы на тестовые задания «верно-неверно»:

1-Г, 2-Б, 3-Б, 4-Г, 5-В, 6-В, 7-А, 8-А, 9-Г, 10-Б, 11-А, 12-Г, 13-Г, 14-Г, 15-В, 16-А, 17-А, 18-Г, 19-Б, 20-В, 21-Б, 22-Г, 23-В, 24-Б, 25-В, 26-В, 27- А, Д, 28-В, 29- Г, Д, 30-А.

10.2. Тесты множественного выбора (К-тип).

1. На основании данных МРТ больному М. 44 года был поставлен диагноз: Аденома гипофиза. Объективно: масса больного 120 кг при росте 170 см, кожные покровы бледные, ЧДД 19 в мин, пульс 65 уд/мин, артериальное давление 95/75 мм рт. ст.

По какому типу у больного будет нарушение зрения:

1. биназальная гемианопсия;

2. битемпоральная гемианопсия;

3. скотомы;

4. зрительные галлюцинации;

5. верхнеквадрантная гемианопсия;

6. нижнеквандрантная гемианопсия.

Варианты ответов:

А) 3,4,5

Б) 2

В) 1

Г) 6

Д) 5

Е) 2,3

Ж) 2,4

Правильный ответ- Б)

2. Больному 58 лет поставлен диагноз: Опухоль левой височной доли. При поступлении больной жаловался на распирающие головные боли в височной области слева, рвоту, возникающую на высоте боли, не связанную с приемом пищи и не приносящую облегчения. Неврологический статус: сознание ясное, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Больной многоречив, при разговоре допускает много буквенных и словесных ошибок, которые сам не замечает, речь его малопонятна.

Симптомы какой афазии представлены у больного:

1. сенсорная афазия;

2. амнестическая афазия;

3. моторная афазия;

4. семантитческая афазия;

и с поражением какого отдела височной доли связано их развитие:

5. задний отдел верхней височной извилины;

6. задний отдел нижней височной извилины;

7. передний отдел верхней височной извилины;

8. передний отдел нижней височной извилины;

А) 2,7

Б) 4,8

В) 1,5

Г) 1,7

Д) 3,6

Е) 1,6

Ж) 1,8

Правильный ответ- В)

3. Больной, 49 лет, поступил в нейрохирургическое отделение с подозрением на опухоль левой теменной доли головного мозга. Предъявляет жалобы на периодически возникающее ощущение «ползания мурашек» в правой половине лица и правой руке. Объективно отмечается гипестезия поверхностной чувствительности в правой руке, ложный астереогноз справа.

Какое нарушение зрения наиболее вероятно в данном случае?

1. Битемпоральная гемианопсия.

2. Нижнеквадрантная гемианопсия.

3. Фотомы.

4. Биназальная гемианопсия.

5. Верхнеквадрантная гемианопсия.

6. Гомонимная гемианопсия.

Варианты ответов:

А. 1, 5.

В. 2, 3.

С. 2.

Д. 4, 6.

Е. 1, 3, 6.

Правильный ответ: С.

10.3. Тесты множественного выбора (А-тип).

1. Больной, 16 лет, поступил в неврологическое отделение с жалобами на головную боль, усиливающуюся в утреннее время. На высоте головной боли возникает рвота, не приносящая облегчения и головокружение. Данные жалобы появились 3 месяца назад; с тех пор отмечено прогрессирующее нарастание интенсивности головных болей.

Объективно: Состояние средней тяжести. Умеренное оглушение. Двустороннее сходящееся косоглазие. Правосторонняя мышечная гипотония. В позе Ромберга отклоняется вправо. При выполнении координаторных проб правыми конечностями отмечается мимопопадание и интенционный тремор.

При осмотре офтальмологом выявлен выраженный застой дисков зрительных нервов.

Что является наиболее вероятной причиной синдрома внутричерепной гипертензии у больного:

А) опухоль лобной доли головного мозга;

Б) опухоль мозжечка;

В) опухоль височной доли головного мозга;

Г) опухоль гипофиза;

Д) опухоль теменной доли головного мозга.

Правильный ответ: Б.

2. Больная, 49 лет. Три месяца назад впервые пожаловалась на сильную головную боль, не купирующуюся приемом анальгетиков. В последующем появились и быстро нарастают речевые расстройства: больная не понимает обращенную речь, собственная речь односложна и неадекватна ситуации. В течение последнего месяца стала хуже пользоваться правыми конечностями.

Объективно: моторная и сенсорная афазии. Сглажена правая носогубная складка. Правосторонний спастический гемипарез (3 балла). Гиперрефлексия сухожильных и периостальных рефлексов справа, патологический рефлекс Бабинского справа. Правосторонняя гемигипестезия.

Больная обследована. На компьютерной томограмме в пределах левой лобной, височной и теменной долей головного мозга визуализируется зона неоднородной плотности (гиподенсная в центре, гиперденсная- по периферии узла), окруженная перифокальным вазогенным отеком. Срединные структуры смещены вправо на 14 мм.

Какая опухоль головного мозга вызывает положительный «масс-эффект» в данном случае?

А) невринома VIII нерва;

Б) злокачественная глиома;

В) супратенториальная менингиома;

Г) доброкачественная глиома;

Д) краниофарингиома.

Правильный ответ: Б.

3. Больная, 34 лет, поступила в нейрохирургическое отделение в связи с периодически возникающими приступами «бегания мурашек» в левой половине тела. Подобное ощущение появляется в стопе, затем распространяется на всю нижнюю конечность, туловище, руку и левую половину лица. Приступы впервые возникли 4 месяца назад; с тех пор отмечено шесть подобных эпизодов.

Объективно: сознание ясное. Функция черепных нервов не нарушена. Силовых и рефлекторных изменений не выявлено. Левосторонняя гемигипестезия, более выраженная в левой ноге.

Больная обследована. При осмотре офтальмологом патологии со стороны функции зрения не выявлено. На компьютерной томограмме головного мозга в проекции правой теменной доли отмечается зона правильной округлой формы, однородной структуры, повышенной плотности, прилегающая к средним отделам правого верхнего сагиттального синуса.

Какое заболевание обусловило появление эпилептических приступов у данной больной?

А) абсцесс правой теменной доли головного мозга;

Б) медуллобластома правой теменной доли головного мозга;

В) эпилепсия;

Г) аденома гипофиза;

Д) менингиома правой теменной доли головного мозга.

Правильный ответ: Д.

10.4. Тесты расширенного выбора.

1. Тест на соотнесение (R- тип).

Тема: Опухоли головного мозга.

Варианты ответа:

А. Слепота на правый глаз.

Б. Биназальная гемианопсия.

В. Гомонимная гемианопсия.

Г. Верхнеквадрантная гемианопсия.

Д. Зрительная агнозия.

Е. Скотомы.

Ж. Нижнеквадрантная гемианопсия.

З. Битемпоральная гемианопсия.

И. Зрительные галлюцинации.

Вводный вопрос:

Для каждого из больных с различными опухолями головного мозга подберите наиболее вероятный вариант зрительных нарушений.

Условия задания:

1. Больная, 29 лет, предъявляет жалобы на отсутствие месячных в течение 9 месяцев, выделение молозива из молочных желез, умеренные головные боли, ухудшение зрения (больная натыкается на предметы, расположенные по бокам).

Больна в течение 6 месяцев, когда прекратились месячные, в дальнейшем стало выделяться молозиво. Больная обращалась к гинекологу, лечилась по поводу нарушения менструального цикла без особого эффекта.

В последние 1,5 месяца появились головные боли.

Неврологический статус: сознание ясное, менингеальных знаков нет. Координация не нарушена. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметрично. Глотание, фонация, артикуляция не нарушены. Чувствительность сохранена, тонус мышц физиологический, парезов нет. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, одинаковы, патологических знаков нет.

На обзорной краниограмме определяется порозность спинки и увеличение размеров турецкого седла; двуконтурность его дна.

Ответ: З.

2. Больной, 52 лет, предъявляет жалобы на интенсивные диффузные головные боли преимущественно утром, ощущение тошноты во время головной боли, головокружение и шаткость при ходьбе, ухудшение зрения. Головные боли и головокружение беспокоят в течение четырех месяцев. В последнее время больной заметил, что плохо видит предметы, расположенные слева от него.

Объективно: в соматическом статусе выраженной патологии не выявляется. В неврологическом статусе обращает внимание ригидность затылочных мышц + 4 см, двусторонние положительные симптомы Кернига. Больной неустойчив в позе Ромберга без четкой латерализации.

В ходе проведенной компьютерной томографии в правой затылочной доле головного мозга определяется зона сниженной рентгеновской плотности без четких границ с окружающим мозговым веществом, вызывающая признаки положительного «масс-эффекта».

Ответ: В.

3. Больная, 22 лет, в течение двух лет периодически испытывает ощущения, что заведомо незнакомая ситуация кажется ей уже пережитой. Временами возникает чувство крайне неприятного запаха, причем окружающие данный запах не ощущают. Последний приступ больная не помнит. Со слов родственников, во время разговора больная замолчала на период около двадцати секунд; взгляд ее стал бессмысленным.

В неврологическом статусе общемозговых симптомов не отмечается. Зрачки D=S, черепно- мозговая иннервация в норме. Силовых, рефлекторных нарушений не определяется. В позе Ромберга устойчива, координаторные пробы выполняет уверенно. Патологии чувствительной сферы не отмечено.

На компьютерной томограмме в проекции правой височной доли головного мозга визуализируется участок умеренного повышения рентгеновской плотности правильной округлой формы без дислокации срединных структур мозга.

Ответ: Г.

10.5. Тест с определением точного количества ответов (N- тип).

Для каждого из больных с головной болью выберите наиболее адекватную последовательность лечебных мероприятий.

Перечень вариантов ответов:

1. Лекарственная терапия.

2. Ликворошунтирующая операция.

3. Декомпрессивная трепанация черепа.

4. Лучевая терапия.

5. Консервативное лечение.

6. Радикальная операция.

1. Больная, 58 лет, жалуется на глухоту на правое ухо, головокружение, шаткость при ходьбе с тенденцией отклонения вправо, головные боли преимущественно в правых затылочной и височной областях, онемение правой половины лица. Ухудшение слуха отметила около трех лет назад, остальные жалобы постепенно прогрессируют в течение последнего года.

Страдает гипертонической болезнью. В неврологическом статусе: сознание ясное, положение активное. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Гипестезия правой половины лица. Глухота на правое ухо. При калорической пробе выявлено отсутствие возбудимости правого лабиринта. В позе Ромберга неустойчива с тенденцией отклонения вправо. Координаторные пробы правыми конечностями выполняет с мимопопаданием и интенционным тремомом. Гипотония мышц справа. Силовых нарушений не выявлено. Рефлексы D=S, без патологических. Расстройств чувствительности на туловище и конечностях не отмечено.

В ходе компьютерной томографии выявлено гиперденсное объемное образование округлой формы, прилежащее к пирамидке правой височной кости.

Ответ: 6, 5.

2. Больной 45 лет, в течение последнего полугода отмечает появление упорной головной боли преимущественно в височных областях, тошноту, рвоту на высоте головной боли, головокружение, «затуманивание» зрения, затруднение речи, слабость в правых конечностях.

В неврологическом статусе обращает внимание моторная афазия, сглаженность правой носогубной складки, правосторонний гемипарез (3 балла) с повышением тонуса мышц. Правосторонняя гиперрефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, патологический рефлекс Бабинского справа. Координаторные пробы больной хуже выполняет правыми конечностями.

При осмотре офтальмологом выявлен выраженный двусторонний застой дисков зрительных нервов. В ходе эхоэнцефалоскопии отмечено смещение М-ЭХО на 7 мм слева направо. На компьютерной томограмме в левой лобной доле головного мозга визуализируется объемное образование неоднородной структуры с чередованием участков высокой и низкой плотности, граничащее с зоной вазогенного отека. Срединные структуры смещены вправо на 7 мм; левый боковой желудочек смещен и деформирован.

Ответ: 6, 5, 4, 1.

3. Больной, 7 лет, жалуется на сильную головную боль преимущественно в затылочной области и задней поверхности шеи. Головная боль постепенно нарастает в течение последних суток, сопровождается многократной рвотой. Больной стонет от боли; отмечается двигательное возбуждение.

Диффузная головная боль периодически беспокоила в течение двух месяцев обычно в ночные часы; иногда сопровождалась тошнотой, рвотой, ухудшением зрения. При осмотре офтальмологом сосудов глазного дна выявлен застой дисков зрительных нервов, что послужило основанием для госпитализации в неврологический стационар. Последнее ухудшение состояния развилось после люмбальной пункции, выполненной с диагностической целью.

Объективно: вынужденное положение головы (подбородок приведен к грудной клетке). Напряженность и болезненность мышц задней поверхности шеи, двусторонние положительные симптомы Кернига. Двустороннее сходящееся косоглазие, Дизартрия, дисфония, дисфагия, икота.

Ответ: 2, 6, 5.

10.6. Тесты соответствия.

1. Тест на оценивание нескольких связанных предметов в одном блоке (В- тип).

К каждому пронумерованному симптому подберите наиболее подходящий вариант опухоли головного мозга, обозначенный буквой:

1. Динамическая атаксия.	А. Невринома VIII нерва.
2. Гемипарез.	Б. Глиобластома лобной доли.
3. Акромегалия.	В. Медуллобластома мозжечка.
4. Глухота на одно ухо.	Г. Менингиома теменной доли.
5. Очаговые сенсорные приступы.	Д. Аденома гипофиза.

Комбинация ответов: 1-В; 2-Б; 3-Д; 4-А; 5-Г.

2. К каждому пронумерованному новообразованию подберите наиболее подходящую локализацию в головном мозге, обозначенную буквой:

1. Краниофарингиома.	А. Селлярная область.
2. Аденома.	Б. Гипофиз.
3. Глиобластома.	В. Мостомозжечковый угол.
4. Невринома.	Г. Мозжечок.
5. Медуллобластома.	Д. Большие полушария мозга.

Комбинация ответов: 1-А; 2-Б; 3-Д; 4-В; 5-Г.

3. Тест на причинно- следственную связь (Е-тип).

Выбрать вариант А, если обе части имеют правильные формулировки, и обоснование точно объясняет смысл утверждения.

В- если утверждение и обоснование сформулированы правильно, но второе не является правильным объяснением первого.

С- если утверждение правильно, а объяснение является неверным.

Д- если утверждение ошибочно, а обоснование правильно.

Е- если утверждение и обоснование ошибочны.

УТВЕРЖДЕНИЕ	ОБОСНОВАНИЕ
1. Доброкачественные опухоли головного мозга поздно вызывают развитие общемозговых симптомов	1. Доброкачественные опухоли головного мозга не вызывают дислокации головного мозга
2. Злокачественные опухоли головного мозга не подлежат хирургическому лечению	2. Злокачественные опухоли головного мозга дают множественные метастазы в другие органы
3. Люмбальная пункция является распространенным методом диагностики опухолей головного мозга	3. Выполнение люмбальной пункции способно спровоцировать развитие дислокации головного мозга
4. Опухоли головного мозга могут вызывать дислокационный синдром	4. Церебральные опухоли оказывают объемное воздействие на головной мозг
5. Рост опухоли головного мозга приводит к появлению неврологической симптоматики	5. Нарушение церебрального крово- и ликворообращения, вызванное опухолью, является причиной вазогенного мозгового отека

Ответы: 1-С; 2-Е; 3-Д; 4-А; 5-В.