6.3. Дислокационный синдром.

Головной мозг располагается в замкнутом пространстве, ограниченном костями черепа. Любое увеличение объема мозгового вещества, в том числе и вызванное ростом церебральной опухоли, неизбежно приводит к локальному повышению внутричерепного давления и смещению вещества мозга. Так формируется дислокационный синдром при опухолях головного мозга. Главная его опасность заключается в сдавлении сместившимся мозговым веществом магистральных сосудов и отдаленных центров мозга, регулирующих жизненно важные функции организма. Таким образом, дислокационный синдром создает непосредственную угрозу жизни больного опухолью головного мозга.

Принято выделять около 40 видов мозговых дислокаций, однако наибольшее клиническое значение имеют височно-тенториальное вклинение и смещение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. В обоих случаях наиболее страдает ствол головного мозга, что очень опасно и требует экстренных мероприя­тий по предотвращению нарушений витальных функций. Необходимо отметить, что одной из причин быстрого нарастания клинических признаков вклинения мозга является проведение люмбальной пункции, вследствие чего проведение последней процедуры при угрозе, а тем более уже имеющейся клинике мозговой дислокации ЯВЛЯЕТСЯ АБСОЛЮТНО ПРОТИВОПОКАЗАННЫМ.

Височно-тенториальная дислокация развивается при опухолях височной доли головного мозга и заключается в смещении медиальной извилины височной доли в щель Биша (пространство между свободным краем намета мозжечка и верхним отделом ствола мозга). Возникающее при этом сдавление ствола мозга на уровне тенториального отверстия приводит к окклюзии сильвиева водопровода. Затруднение оттока ликвора по нему проявляется резким повышением внутричерепного давления, что вызывает усиление головной боли, тошноту со рвотой. Одновременно сдавление половины ствола мозга вызывает недостаточность глазодвигательного нерва (тотальная офтальмоплегия): мидриаз, птоз, расходящееся косоглазие, отсутствие фотореакции. Гипоксия в ядрах ретикулярной формации и ослабление ее активирующего влияния на кору головного мозга формирует прогрессирующее угнетение сознания: оглушение, сопор, кома. Сдавление проходящих через ножку мозга кортикоспинальных трактов приводит к возникновению контрлатерального гемипареза. Таким образом, в дебюте клиники височно-тенториальной дислокации возникает альтернирующий синдром. Прогрессирование давления на ствол мозга ведет к его смещению, вследствие чего дальняя от опухоли половина ствола оказывается прижатой к противоположному краю мозжечкового намета. В подобной ситуации возникает двусторонний мидриаз, тетраплегия. Уровень сознания снижается до глубокой либо запредельной комы с нарастанием дыхательных, сердечно-сосудистых, водно-электролитных, эндокринных нарушений. В отсутствие адекватной медицинской помощи больные погибают от нарушений жизненно важных функций.

Вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие возникает при опухолях мозжечка и IV желудочка и заключается в опущении миндалин мозжечка в позвоночный канал. Главная опасность при этом виде дислокации заключается в сдавлении миндалинами мозжечка каудальных отделов продолговатого мозга, где расположены дыхательный и сосудодвигательный центры. В дебюте данного вклинения вследствие блокады оттока ликвора из IV желудочка резко увеличивается внутричерепное давление. У больных заметно усиливается головная боль, которая локализуется преимущественно в затылочной области и задней поверхности шеи. Характерно вынужденное положение головы (подбородок приводится к грудной клетке), которое несколько улучшает отток ликвора из IV желудочка. Гипоксия в ядрах каудальной группы (IХ-Х-ХII) проявляется дисфагией, дизартрией, осиплостью голоса, переходящей в афонию. Характерно возникновение икоты. Поражение ядра тройничного нерва выражается отсутствием корнеального рефлекса и тригеминальной гипестезией на соответствующей половине лица. Сознание при этом виде дислокации обычно грубо не нарушается. Смерть наступает от остановки дыхания после эпизода кратковременной одышки. Сердечная деятельность сохраняется еще в течение непродолжительного времени.