9.1. Консервативная терапия.

Основными принципами консервативной терапии неврологических осложнений остеохондроза являются иммобилизация поврежденного сегмента позвоночника, купирование боли, лечение дисциркуляторных нарушений в спинном мозге и пораженных корешках, метаболическая терапия.

Иммобилизация позвоночника имеет цель ограничить подвижность в сегменте позвоночника, что снижает интенсивность болей и замедляет прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений. Иммобилизация достигается с помощью применения различных корсетов, которые частично замещают статическую функцию позвоночника, тем самым, снижая нагрузку на пораженные сегменты. Важное значение принадлежит также лечебной физкультуре, под влиянием которой происходит укрепление естественного мышечного корсета позвоночника (примерный комплекс упражнений приведен в приложении).

Купирование болевого синдрома имеет первостепенное значение, поскольку он зачастую определяет клиническую картину неврологических осложнений остеохондроза позвоночника. Для лечения боли малой интенсивности используют неопиоидные анальгетики (спазмалгон, темпалгинол, бенальгин, седалгин-нео). При более выраженных болях необходимо использование нестероидных противовоспалительных средств (ксефокам, найз, нимесил), имеющих неоспоримые положительные качества: высокая эффективность применения, возможность орального пути введения, не уступающего по результатам парентеральному; предельно допустимая (токсическая) доза данных препаратов практически недостижима в клинических условиях. Анальгетический эффект нестероидных противовоспалительных средств обусловлен как воздействием на вазомоторно-биохимический компонент боли (блокада синтеза простагландинов), так и стимуляцией выработки эндогенных эндорфинов.

Для купирования болей используется ксефокам внутрь- 16 мг (начальная доза), в дальнейшем- 4-8 мг 2 раза в сутки в зависимости от выраженности болей. При высокой интенсивности болей и необходимости быстрого достижения эффекта препарат может быть использован парентерально в дозировке 8-16 мг (начальная доза), с последующим переходом на прием препарата внутрь. Эквивалентен парентеральной форме выпуска пероральный ксефокам-рапид (используется в дозировке 8 мг 2 раза в сутки).

Эффективность нестероидных противовоспалительных средств повышается при их сочетании с антигистаминными препаратами, антидепрессантами и противосудорожными средствами. Обезболивающий эффект антидепрессантов основан на редукции депрессии (снижение выраженности депрессии облегчает боль) и потенцировании действия экзогенных (нестероидных противовоспалительных средств) и эндогенных анальгезирующих веществ (эндорфины, энкефалины). В последнее время для этой цели широко используют рексетин по 20 мг в день. Среди противосудорожных средств предпочтение отдается нейронтину (габапентин), который принимают, начиная с 300 мг в день, добавляя по 300 мг ежедневно до оптимальной дозы 1800 мг в сутки (в три приема).

При развитии болезненного мышечного спазма, столь характерного для рефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника, показаны периферические миорелаксанты. В настоящее время среди миорелаксантов наиболее широко используют мидокалм. Мидокалм представляет собой миорелаксант центрального действия. Сочетание мидокалма с нестероидными противовоспалительными средствами позволяет в 2 раза снизить дозу последних, тем самым уменьшить риск развития гастропатий. Препарат назначают по 50-150 мг (в зависимости от выраженности мышечного спазма) 3 раза в день.

Важнейшей составляющей консервативной терапии неврологических осложнений остеохондроза позвоночника является борьба с дисциркуляторными нарушениями в спинном мозге и его корешках. Ишемия нервных образований, вызванная болью, атеросклерозом сосудов, их компрессией, периваскулярным отеком является значимым фактором сохранения болевого синдрома и его хронизации. Применение стимуляторов периферического кровотока способствует снижению гипоксии и улучшению трофических процессов периферической нервной системы. С этой целью применяются актовегин (стартовая доза 20 мл 4% раствора, в дальнейшем по 10-15 мл ежедневно внутривенно капельно); кавинтон, сермион (4 мл ежедневно), антиагреганты (пентоксифиллин, трентал 5 мл ежедневно внутривенно капельно, кардиомагнил 150 мг ежедневно перорально). Продолжительность использования стимуляторов периферического кровотока составляет 15-20 дней.

Метаболическая терапия направлена на улучшение трофики в пораженных межпозвонковых дисках и стимуляцию процессов ремиелинизации спинномозговых корешков. Используются препараты хрящевой ткани (румалон, хондролон), витамины В1, В6, В12.

Довольно широко в лечении осложнений остеохондроза позвоночника применяется физиотерапия. На фоне обострения болей используются методы, обладающие обезболивающим, дегидратационным действием, улучшающим трофику и кровообращение в тканях.

        Среди физических методов лечения через 4-5 дней (по мере снижения интенсивности болей) назначают ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе, начиная с 2-3 биодоз и увеличивая интенсивность на 1 биодозу при последующих облучениях. Также назначают диадинамические, синусоидальные модулированные и интерференционные токи. Допускается последовательное воздействие на несколько полей («погоня за болью»). При выраженных болях процедуры можно проводить 2 раза в день с интервалом 5-6 часов. Курс лечения 6-10 процедур ежедневно.

Магнитотерапию (аппарат «Полюс-2») назначают по следующей методике: цилиндрические индукторы располагают паравертебрально (при необходимости один индуктор в области «болевой зоны» на конечности). Используют переменное магнитное поле частотой 50 Гц. Увеличение интенсивности магнитного поля осуществляется через каждые 3 процедуры. Продолжительность воздействия 15-20 минут. На курс лечения 12-15 процедур.

Лазеротерапия (серия аппаратов «Мустанг») назначается на болевые зоны и соответствующие сегментарные зоны позвоночника. Используют лазерное излучение в импульсном режиме. На один сеанс используют четыре зоны воздействия. Эффективность лазеротерапии повышается при сочетании с магнитотерапией.

При затяжном течении болевого синдрома применяют ультразвук в импульсном режиме (длительность импульса 10 или 4 мс). В качестве контактной среды можно использовать различные мази с обезболивающим действием (например, фастум-гель, дикловит и др.). Время воздействия на поле 3-5 минут. Допускается применение ультразвука на несколько полей (до 10 минут). Всего на курс 10-12 процедур, проводимых ежедневно. С целью улучшения венозного оттока показан фонофорез троксевазина (2% гель троксевазина или мазь индовазин), для улучшения обменных процессов - хондроксида.

Ультразвук оказался наиболее эффективным методом лечения нейродистрофических проявлений остеохондроза позвоночника. Так, например, при лечении синдрома плечелопаточного периартроза показано последовательное применение магнитотерапии на плечевой сустав, что позволяет изменить эпителиальную проницаемость, ускорить рассасывание отека, увеличить проникновение лекарственных веществ, вводимых методом фонофореза. Массаж назначают в виде щадящих приемов легкого поглаживания и растирания, которые по мере стихания боли заменяют более интенсивными. Добавляют лечебную гимнастику (индивидуальные занятия). В стадии намечающейся ремиссии применяют грязелечение (торфяная грязь) в виде аппликаций температурой 40-42°С. Эффективность грязелечения повышается, если предварительно назначена магнитотерапия на пораженный отдел позвоночника. На этом этапе широко используется водолечение в виде скипидарных ванн температурой 37-39°С, продолжительностью 5-10 минут. Курс лечения 10-15 ванн через день. Выраженным обезболивающим эффектом обладают радоновые ванны (естественные или искусственно приготовленные). Оптимальная концентрация радоновых ванн 40-120 нКи/л. Температура 36-37°С. Продолжительность ванн 10-15 минут. Курс лечения 10-12 процедур через день.

С целью укрепления мышц спины и повышения общей резистентности организма показаны контрастные ванны, подводный душ-массаж, плавание в бассейне, посещение сауны, повторные курсы массажа. При распространенном напряжении паравертебральных мышц, назначают мануальную терапию.

9.2. Хирургическое лечение неврологических осложнений остеохондроза позвоночника.

При страдании шейного отдела позвоночника показания к оперативному лечению возникают при компрессии спинного мозга, вызывающей развитие спондилогенной миелопатии и в органическую стадию синдрома позвоночной артерии.

Диагностическим критерием для оперативного лечения шейной спондилогенной миелопатии является сужение позвоночного канала в сагиттальной плоскости до 10 мм или менее, что определяется по данным рентгенографии позвоночника и магниторезонансной томографии. Оперативное вмешательство проводится передним доступом. По достижении передней поверхности тел позвонков осуществляется удаление субстрата компрессии спинного мозга (грыжа межпозвонкового диска, остеофит тела позвонка, гипертрофированная задняя продольная связка, спинальный стеноз на шейном уровне). Оперативное вмешательство завершается стабилизацией оперированного сегмента позвоночника с использованием аутокости либо различных фиксирующих имплантатов.

Оперативного лечения требует также органическая стадия синдрома позвоночной артерии, которая обусловливается сдавлением данного сосуда в костном канале в поперечных отростках шейных позвонков. Хирургическое вмешательство заключается в трепанации канала позвоночной артерии, что, таким образом, устраняет ее компрессию.

Показания к оперативному лечению неврологических осложнений грудного остеохондроза возникают довольно редко и лишь в случаях сдавления спинного мозга грыжей межпозвонкового диска. Оперативное вмешательство заключается в удалении грыжи межпозвонкового диска из заднего хирургического доступа через междужковое пространство позвонков.

Наиболее часто хирургическое лечение необходимо при осложнениях поясничного остеохондроза. Мировая практика свидетельствует, что операции на поясничном отделе позвоночника являются наиболее распространенным видом нейрохирургических вмешательств. В подавляющем большинстве случаев показаниями к оперативному вмешательству являются грыжи межпозвонковых дисков со сдавлением корешков конского хвоста и (или) радикуломедуллярных артерий.

Экстренная операция необходима при больших срединных грыжах межпозвонковых дисков, вызывающих клиническую картину острой компрессионной радикуломиелоишемии. Замедление с выполнением оперативного вмешательства чревато развитием необратимых ишемических изменений в корешках конского хвоста, которые делают невозможным полное восстановлением утраченных функций нервной системы.

Срочная (в течение 3-5 суток) операция выполняется при паралитических либо гиперальгических формах грыж межпозвонковых дисков. Для первых характерно быстрое развитие двигательного дефекта в виде паралича передних либо задних перонеальных мышц, что проявляется невозможностью тыльного или подошвенного сгибания стопы. Вторые сопровождаются интенсивными радикулярными болями, которые не купируются при использовании всего спектра анальгетических препаратов.

Наконец, показанием к проведению планового оперативного вмешательства является сохранение стойкого болевого синдрома, значительно снижающего качество жизни больных, при условии адекватного стационарного консервативного лечения в течение более 2 месяцев.

Во всех перечисленных случаях оперативное вмешательство осуществляется задним доступом. Предпочтение отдается малоинвазивным хирургическим доступам, не вызывающим деструкции элементов позвонков (микродискэктомия). После проникновения в позвоночный канал через междужковое пространство проводится резекция желтой связки, выделение и удаление грыжи межпозвонкового диска с декомпрессией ранее сдавленного корешка конского хвоста.