4. Патогенез развития клинических проявлений остеохондроза позвоночника.

Остеохондроз позвоночника проявляется в виде рефлекторных синдромов (встречаются в 90% случаев) и компрессионных (выявляются в 10% случаев). Рефлекторные синдромы возникают вследствие раздражения болевых рецепторов задней продольной связки в результате реализации одного или нескольких патологических факторов и сопровождаются рефлекторной блокировкой соответствующего позвоночного двигательного сегмента за счет напряжения паравертебральных мышц с созданием болезненного мышечного «корсета» (мышечного дефанса). При пальпации такая мышца спазмирована; на ее фоне четко определяются зоны еще большего болезненного мышечного уплотнения, а в пределах спазмированной мышцы выявляются активные триггерные точки, отличающиеся особой болезненностью. Таким образом, мышца становится источником дополнительной болевой импульсации, формируя патогенетический круг «боль - мышечный спазм - боль». Рефлекторные синдромы подразделяют на мышечно-тонические (например, синдром передней лестничной мышцы), нейрососудистые (синдром плечо-кисть) и нейродистрофические (плечелопаточный периартроз).

Компрессионные синдромы обусловлены механическим воздействием грыжевого выпячивания, костных разрастаний или другой патологической структуры на корешки, спинной мозг или спинальный сосуд. Компрессионные синдромы, в свою очередь, делят на корешковые (радикулопатии) , спинальные (миелопатии) и нейросо-судистые (синдром позвоночной артерии) синдромы. Учитывая наличие четкой симптоматики выпадения, компрессионные синдромы остеохондроза позвоночника имеют большое значение для топической диагностики. В таблице 1 представлена дифференциальная диагностика компрессионных и рефлекторных синдромов.

Таблица 1

Опорные клинические отличия рефлекторных и компрессионных синдромов остеохондроза позвоночника

Компрессионные синдромы	Рефлекторные синдромы
боли локализуются в позвоночнике с иррадиацией в конечность (проекционная боль)	боли локальные, без иррадиации (местная боль)
боли усиливаются при движении в позвоночнике, кашле, чихании, натуживании	боли усиливаются при нагрузке на спазмированную мышцу, ее глубокой пальпации или растяжении
характерны регионарные вегетативно-сосудистые расстройства, часто зависящие от положения тела	регионарные вегетативно-сосудистые нарушения не характерны
определяются симптомы выпадения функции компрессированных корешков: нарушение чувствительности, гипотрофия мышц, снижение сухожильных рефлексов	симптомы выпадения отсутствуют

5. Клинические синдромы шейного остеохондроза.

         Клиника шейного остеохондроза во многом обусловлена анатомическими и функциональными особенностями данного отдела позвоночника. Особенно подвержены дегенеративным изменения межпозвонковые диски наиболее подвижных нижних шейных позвонков (С4-С5, С5-С6, С6-С7). Кроме того, анатомические особенности строения шейного отдела позвоночника определяют частоту различных клинических форм. Вследствие достаточной прочности задней продольной связки медиальные грыжи со сдавлением спинного мозга в шейном отделе встречаются относительно редко. Гораздо более характерно формирование задне-боковых либо боковых грыж межпозвонковых дисков, вызывающих компрессию корешков. Формирование массивных остеофитов в области унковертебральных сочленений шейных позвонков, направленных в сторону канала позвоночной артерии, нередко вызывает ее раздражение со спазмом или сдавливание.

          Важным фактором, вызывающим появление неврологической симптоматики, является снижение высоты межпозвонкового диска, приводящее к уменьшению межпозвонкового отверстия и подвывиху в межпозвонковых суставах. Таким образом, наличие неврологической симптоматки при шейном остеохондрозе в наибольшей степени определяется изменениями костных структур, а не грыжами межпозвонковых дисков.

Среди основных клинических синдромов шейного остеохондроза принято выделять цервикалгию, компрессионные радикулярные синдромы, рефлекторные мышечно-тонические синдромы, шейную спондилогенную миелопатию, синдром позвоночной артерии.

Интенсивность цервикалгии может варьировать от легкого ощущения дискомфорта в шее до интенсивных болей (шейных прострелов). В периоды обострения болей характерно их усиление при движениях в шее, в связи с чем принято выделять три степени шейных болей: первая степень – боль возникает лишь при максимальных по объему и силе движениях в позвоночнике, вторая – боль успокаивается лишь в определенной безболевой позе, третья степень – интенсивная постоянная боль. Боль при цервикалгии наиболее выражена по утрам, после сна, усиливается при поворотах головы, кашле, чихании, смехе, может иррадиировать в затылочную область либо в глубинные отделы надплечья и плеча.

Помимо цервикалгии, являющейся следствием раздражения чувствительных окончаний нерва Люшка, в формировании шейного дискомфорта важную роль играют рефлекторные мышечно-тонические синдромы. Причиной развития последних является стойкий спазм шейных паравертебральных мышц, приводящий к возникновению местной болезненности и ограничению подвижности позвоночника.

Рефлекторные мышечно-тонические синдромы развиваются вследствие раздражения возвратного нерва Люшка, что обусловливает формирование возбуждения сегментарного аппарата спинного мозга, включая и мотонейроны. Ответом на подобное раздражения является тоническое напряжение мышц, что приводит к ухудшению процессов метаболизма, гипоксии, отеку и изменениям трофики участков мышц. Болезненный мышечный спазм клинически проявляется стереотипной иррадиирующей болью, ограничением подвижности головы. При объективном осмотре всегда удается обнаружить болезненное мышечное уплотнение пораженной мышцы. Основными мышечно-тоническими синдромами являются следующие.

          Синдром нижней косой мышцы головы. Отмечается постоянная ломящая боль в шейно-затылочной области, парестезии в затылке, гипералгезия в зоне инервации большого затылочного нерва. Пальпация точек прикрепления нижней косой мышцы головы болезненна.

          Синдром поражения мышцы, поднимающей лопатку (лопаточно-реберный синдром). Эта мышца прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков четырех верхних шейных позвонков и к верхнему отделу медиального края лопатки. Клиническую картину составляет ноющая боль в шее и в области верхне- внутреннего угла лопатки. Боль иррадиирует в плечевой сустав, плечо, боковую поверхность грудной клетки, усиливается при напряженной пронации кисти, заведенной за поясницу.

Синдром трапециевидной мышцы проявляется болью средней интенсивности, испытываемой больным по заднебоковой поверхности шеи с иррадиацией в затылочную область. Боль усиливается при наклоне либо повороте головы в противоположную от пораженной мышцы сторону. Резко болезненно место перехода горизонтальных волокон трапециевидной мышцы в вертикальные.

      Болезненные мышечные уплотнения как осложнение шейного остеохондроза возникают и в других мышцах шеи и плечевого пояса. Наиболее часто страдают надключичные и дельтовидные мышцы.

         Кроме мышечно-тонических поражений, довольно часто встречается плече-лопаточный периартроз. При этом возникает боль в области плечевого сустава, значительно усиливающаяся по ночам и при движениях (отведение руки и закладывании ее за спину). Резко ограничено отведение руки при сохранности движений в сагиттальной плотности («маятникообразный стереотип движения»). Болезненна пальпация наружной поверхности плеча в области его бугорков, клювовидного отростка, верхнего края трапециевидной мышцы. Гипестезия по наружной поверхности плеча.

         Плечевой эпикондилит («локоть теннисиста») представляет собой нейродистрофическое изменение надмыщелков плеча, где прикрепляются длинный и короткий лучевой разгибатель кисти, плечелучевая мышца. Клиника наружного плечевого эпикондилита: боль при сокращении прикрепляющихся мышц и локальная болезненность плечелучевой мышцы. Боли усиливаются при рывковом движении в локте или кисти, особенно при сопротивлении пассивному сгибанию развернутой кисти или супинации из положения крайней пронации.

Причиной развития компрессионных радикулярных синдромов могут быть костные разрастания (остеофиты), грыжи межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника, спондилоартроз.

С компрессией каждого корешка связаны характерные двигательные, чувствительные и рефлекторные нарушения. Корешок С1 лежит в борозде позвоночной артерии. Клиника проявляется болью и гипестезией в теменной области.

          Корешок С2 поражается относительно редко. Пациенты испытывают боли в теменно-затылочной области, в этой же зоне при осмотре выявляется гипестезия. Возможна гипотрофия язычных мышц.

          При компрессии корешка С3 отмечается боль в соответствующей половине шеи и ощущение припухлости языка на этой стороне. Затрудняется речь и глотание пищевого комка. При объективном осмотре можно выявить гипотрофию язычных мышц. Симптоматика поражения мускулатуры языка обусловлена богатыми анастомозами корешка С3 с подъязычным нервом.

          Корешок С4 поражается нечасто. Боли при его сдавлении локализуются в надплечье и надключичной области, в этих же зонах можно вывить снижение чувствительности. Периферический парез со снижением тонуса и гипотрофией затрагивает ременную, трапециевидную мышцы и мышцу, поднимающую лопатку. В связи с наличием в корешке волокон, осуществляющих двигательную иннервацию диафрагмы, возможны нарушения дыхательной функции, а также боли в области сердца и печени. Могут быть дисфония и икота.

          Корешок C5 подвергается сдавлению довольно часто. Боли и гипестезия отмечаются в дельтовидной области с иррадиацией по наружной поверхности плеча. Выявляется слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы.

          Корешок С6 страдает часто. Боли распространяются с шеи на лопатку, надплечье по наружной поверхности плеча к лучевому краю предплечья и к большому пальцу, сопровождаясь парестезиями. Слабость и гипотрофия двуглавой мышцы, снижение рефлекса с указанной мышцы. В зоне болей отмечается гипестезия.

         Поражение корешка С7 является одним из наиболее частых. Боль иррадиирует с шеи под лопатку и по наружно-задней поверхности плеча и предплечья ко II и III пальцам кисти. Отмечается периферический парез трехглавой мышцы, снижение или исчезновение рефлекса с нее. Снижение чувствительности кожи по наружной поверхности предплечья на кисть до тыльной поверхности II-го и III-го пальцев.

         Корешок С8 страдает часто. В клинической картине выявляются боли, иррадиирующие от шеи по медиальному краю плеча и предплечья к мизинцу. Парез, гипотрофия и снижение рефлекса с трехглавой мышцы, атрофия мышц возвышения мизинца. Угнетение карпорадиального рефлекса. Гипестезия кожи от верхнего края лопатки по внутренней поверхности плеча и предплечья до мизинца.

Синдром позвоночной артерии обусловлен определенными анатомическими предпосылками. Отверстия в поперечных отростках VI-II шейных позвонков образуют костный канал, в котором проходит позвоночная артерия с одноименным симпатическим нервом (нерв Франка). Позвоночная артерия при выходе из канала направляется к большому затылочному отверстию. У нижнего края варолиева моста обе позвоночные артерии соединяются, образуя основную артерию, конечными ветвями которой являются задние мозговые артерии. Вертебрально-базилярный бассейн васкуляризирует обширную территорию: сегменты спинного мозга с С1 по Th3 включительно, внутреннее ухо, мост и продолговатый мозг с ретикулярной формацией, затылочные доли больших полушарий, медиобазальные отделы височных долей, мозжечок, задние отделы гипоталамуса. Позвоночный нерв (задний шейный симпатический нерв, нерв Франка) вступает в одноименный канал, образуя выраженное сплетение позвоночной артерии.

Поражение позвоночной артерии при шейном остеохондрозе имеет двойственную природу. Во-первых, возможно раздражение симпатического сплетения артерии, вызванное остеофитом тела позвонка, выраженным унковертебральным артрозом, избыточной подвижностью шейных позвонков. При этом возникает спазм сосуда с временной ишемией в вертебробазилярном бассейне. Подобный патогенетический сценарий соответствует  функциональной стадии синдрома позвоночной артерии, который характеризуется тремя группами симптомов: головная боль с сопутствующими вегетативными нарушениями, кохлеовестибулярные и зрительные расстройства. Симптоматика развивается пароксизмально, провоцирующим фактором нередко является стереотипное движение головы (наиболее часто- запрокидывание ее назад).

Головная боль распространяется от затылка до лба; больной, показывая эту зону, совершает движение ладонью, как при снимании маски противогаза - симптом «снимания шлема». Характерно усиление боли при давлении и поколачивании по точке позвоночной артерии. Часто болезненна кожа головы даже при легком прикосновении, расчесывании волос.

         Кохлеовестибулярные расстройства представлены пароксизмами системного головокружения, которое может сочетаться с ощущением шума в ухе и легким снижением слуха. Характерны зрительные нарушения в виде фотопсий.

      Второй вариант поражения позвоночной артерии может развиться при ее сдавлении массивным остеофитом либо латеральной грыжей межпозвонкового диска. Появление стойких симптомов выпадения позволяет говорить об органической стадии синдрома.

         Органическая стадия синдрома позвоночной артерии проявляется мозжечковой атаксией, тошнотой, выпадениями функции IX, X, XII нервов (дизартрия, дисфония, дисфагия). Возможны приступы внезапного падения при сохранении сознания (симптом «падающей капли») либо обмороки с кратковременной потерей сознания. После приступа наблюдаются общая слабость, головная боль; шум в ушах, фотопсии, выраженная вегетативная лабильность. Приступы обусловлены пароксизмальной ишемией ретикулярной формации (при обмороках) и в зоне перекреста пирамид (симптом «падающей капли»).

         При развитии органической стадии синдрома позвоночной артерии очаговая неврологическая симптоматика сохраняется от нескольких часов до нескольких суток, давая основание классифицировать ее как острое нарушение мозгового кровообращения.

Синдром шейной спондилогенной миелопатии (синонимы- шейная дискогенная, шейная дисциркуляторная миелопатия) развивается вследствие сдавления спинного мозга и его сосудов. Причинами компрессии являются задние грыжи межпозвонковых дисков, остеофиты, гипертрофированная задняя продольная либо желтая связка, врожденная узость позвоночного канала. Способствует формированию клинической картины также и отсутствие каких-либо резервных пространств на шейном уровне, где спинной мозг полностью выполняет просвет позвоночного канала. В таких условиях даже незначительное сужение последнего приводит к развитию синдрома спондилогенной шейной миелопатии. Помимо непосредственного сдавления спинного мозга, большое значение в формированию клинической картины принадлежит компрессии передней спинальной артерии, кровоснабжающей передние 2/3 поперечника спинного мозга. Возникающие дисциркуляторные нарушения в спинном мозге носят характер ишемических спинальных инсультов и во многом определяют клиническую картину заболевания.

Клинически данный синдром протекает с медленным нарастанием симптоматики в течение нескольких лет. Больные предъявляют жалобы на боль лампасного характера в руках, ощущение онемения и слабость в них. При объективном осмотре выявляется гипестезия и периферический парез мышц в зоне иннервации одного из нижних шейных сегментов. Патогномоничным является симптом Лермитта (феномен «электрического тока»): при движении головой появляются неприятные ощущения прохождения электрического тока от шеи в обе руки и вдоль позвоночника.

Со временем слабость мышц рук постепенно нарастает, появляются гипотония, атрофия и фасцикулярные подергивания. Присоединяются проводниковые пирамидные расстройства в виде нижнего спастического парапареза. Возможны тазовые нарушения центрального типа (императивные позывы на мочеиспускание). Проводниковые расстройства чувствительности отсутствуют либо выражены незначительно. В последнем случае они представлены гипестезией преимущественно поверхностной чувствительности ниже уровня сдавления спинного мозга.   Возможно появление легких мозжечковых симптомов за счет нарушения спиноцеребеллярных путей.