3. Контрольные вопросы.

1. Биомеханика черепно-мозговой травмы (стр. 6).

2. Классификация черепно-мозговой травмы (стр. 7).

3. Клиника, диагностика и лечение сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга легкой степени тяжести (стр. 9-13).

4. Особенности черепно-мозговой травмы детского возраста (стр. 11).

5. Клиника, диагностика и лечение ушиба головного мозга средней степени тяжести (стр. 14-16).

6. Клиника, диагностика и лечение тяжелого ушиба головного мозга (стр. 17-27).

7. Клиника, диагностика и лечение сдавления головного мозга острой внутричерепной гематомой (стр. 27-29).

8. Клиника, диагностика и лечение сдавления головного мозга подострой и хронической внутричерепной гематомой (стр. 29-31).

9. Особенности клинической картины и лечения диффузного аксонального повреждения (стр. 36-38) .

10. Осложнения черепно-мозговой травмы (стр. 38).

11. Патогенез неврологических расстройств при позвоночно-спинальной травме (стр. 40-44).

12. Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга (стр. 45-46).

13. Клиника, диагностика и лечение сотрясения, ушиба спинного мозга, травматической гематомиелии и повреждения корешков конского хвоста (стр. 46-49).

14. Клиника, диагностика и дифференцированное лечение сдавления спинного мозга (стр. 50-58).

15. Недифференцированное медикаментозное лечение позвоночно-спинальной травмы (стр. 56-59.)

4. Тестовые задания.

Тесты множественного выбора (А-тип).

1. В нейрохирургическое отделение доставлен больной 40 лет. Из анамнеза известно, что после полученного 3 часа назад удара по голове больной терял сознание на 20 минут. Больной жалуется на сильную головную боль, тошноту, рвоту.

При исследовании неврологического статуса обращает внимание ригидность затылочных мышц + 4 см, двусторонние положительные симптомы Кернига, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, симптом Бабинского слева.

При рентгенографии черепа выявлен линейный перелом правой теменной кости. В ходе люмбальной пункции отмечается повышение ликворного давления до 280 мм. вод. ст., ликвор со значительной примесью крови.

Какая из перечисленных форм черепно-мозговой травмы является наиболее вероятной причиной субарахноидального кровоизлияния?

А) сотрясение головного мозга;

Б) ушиб головного мозга легкой степени тяжести;

В) диффузное аксональное повреждение;

Г) ушиб головного мозга тяжелой степени;

Д) ушиб головного мозга средней степени тяжести.

Ответ: Д.

2. Больной 37 лет доставлен бригадой «скорой помощи» через 2 часа после падения с высоты 3 этажа. Сразу после травмы почувствовал слабость и онемение в конечностях. Самостоятельно двигаться не мог.

Объективно: кожные покровы бледные, пульс 100 ударов в минуту, артериальное давление- 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий. В неврологическом статусе отмечается вялый парез в руках и плегия в ногах, мышечная атония, арефлексия сухожильных и периостальных рефлексов. Анестезия всех видов чувствительности по проводниковому типу ниже уровня С6- сегмента. Острая задержка мочи.

При рентгенографии шейного отдела позвоночника костно-деструктивной патологии не выявлено. В ходе люмбальной пункции: ликвородинамические пробы отрицательны, ликвор с незначительной примесью крови.

Какая форма позвоночно-спинальной травмы является наиболее вероятной причиной тетраплегии и спинального шока?

А) сдавление спинного мозга;

Б) сотрясение спинного мозга;

В) ушиб спинного мозга;

Г) травматическая гематомиелия;

Д) повреждение корешков конского хвоста.

Ответ: В.

3. Больной, 38 лет, обратился в травматологическое отделение с жалобами на головную боль, тошноту, однократную рвоту, головокружение. Указанные жалобы появились после падения на тротуар во время гололеда. Отмечает кратковременную потерю сознания.

При осмотре выявлен тремор пальцев вытянутых рук, мелкоразмашитсый горизонтальный нистагм, нестабильность частоты сердечных сокращений (с 60 до 95 ударов в минуту за время осмотра больного).

При рентгенографии черепа патологии не выявлено.

Какая тактика лечения данного больного является оптимальной?

А) госпитализация в неврологический стационар;

Б) госпитализация в нейрохирургический стационар;

В) госпитализация в отделение реанимации;

Г) амбулаторное лечение;

Д) больной не нуждается в медицинской помощи.

Ответ: Г.

4. Больной, 28 лет, доставлен в отделение реанимации после тяжелой автомобильной аварии.

При поступлении: состояние крайне тяжелое. Глубокая кома. Самостоятельное дыхание не адекватно; больной переведен на ИВЛ. Артериальное давление- 80/50 мм рт. ст. В неврологическом статусе: менингеальных симптомов не выявлено, отмечается симптом Гертвига-Мажанди. Движения в конечностях отсутствуют. Отмечается мышечная атония, арефлексия физиологических рефлексов.

При обзорной краниографии костно-деструктивной патологии черепа не выявлено. В ходе компьютерной томографии головного мозга отмечены мелкие очаги повышенной плотности в проекции мозолистого тела.

Какой патогенетический механизм повреждения головного мозга является определяющим в данном случае?

А) Противоудар;

Б) Гидродинамический удар;

В) Поражение белого вещества;

Г) Прямой удар.

Ответ: В.

Тесты множественного выбора (К-тип).

1. Больной, 25 лет, доставлен в стационар с клиникой ушиба головного мозга средней степени тяжести. Обстоятельства получения травмы амнезированы. Предъявляет жалобы на сильную головную боль, многократную рвоту, слабость в левой руке.

Объективно: ригидность затылочных мышц + 6 см, двусторонние положительные симптомы Кернига, парез в левой руке (3 балла), гиперрефлексия глубоких рефлексов с левых конечностей. Моногипестезия всех видов чувствительности в левой руке.

Какие диагностические критерии подтвердят обоснованность установленного диагноза?

Варианты ответов:

1. Субарахноидальное кровоизлияние.

2. Перелом костей черепа.

3. Отсутствие регресса очаговой симптоматики.

4. Регресс очаговой симптоматики в ходе лечения.

5. Выявляемые на компьютерной томограмме головного мозга зоны неоднородного повышения плотности с чередованием зон снижения плотности головного мозга.

6. Выявляемый на компьютерной томограмме головного мозга гиподенсный очаг со слабо выраженным «масс-эффектом».

Комбинация ответов:

А, если верно 1, 3, 5.

В, если верно 1, 2, 4, 6.

С, если верно 2, 4, 5.

Д, если верно 2, 3, 5.

Ответ: В.

2. Больная, 26 лет, доставлена в нейрохирургическое отделение через час после автомобильной аварии. Непосредственно после травмы отмечена потеря сознания около 15 минут.

При поступлении: состояние средней тяжести. Умеренное оглушение. Жалобы на сильные головные боли, рвоту. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Больной проведена обзорная рентгенография костей черепа, не выявившая костно-деструктивной патологии.

Через час после поступления состояние больной ухудшилось. Уровень сознания- сопор. Артериальное давление- 170/110 мм рт. ст., частота пульса- 62 в минуту. Положительные менингеальные симптомы. Зрачки- S>D. Гиперрефлексия на правых конечностях, рефлекс Бабинского справа.

Выберите необходимые диагностические и лечебные мероприятия.

Варианты ответов:

1. Люмбальная пункция.

2. Эхоэнцефалоскопия.

3. Компьютерная томография головного мозга.

4. Консервативное лечение в нейрохирургическом стационаре.

5. Экстренная операция.

Комбинация ответов:

А, если верно 2, 3, 5.

В, если верно 2, 3, 4.

С, если верно 1, 3, 5.

Д, если верно 1, 2, 4.

Е, если верно 3, 4.

Ответ: А.

Тесты расширенного выбора (R-тип).

Тема: Позвоночно-спинальная травма.

Варианты ответа:

А. Сотрясение спинного мозга.

Б. Ушиб спинного мозга.

В. Сдавление спинного мозга.

Г. Травматическая гематомиелия.

Д. Повреждение корешков конского хвоста.

Вводный вопрос:

Для каждого больного с позвоночно-спинальной травмой подберите наиболее вероятный диагноз.

Условия задания:

1. Мужчина, 68 лет, после неловкого падения почувствовал боль в грудной клетке, которая быстро сменилась онемением. Через 2 часа после падения появилась слабость в ногах.

Объективно определяется нижний парапарез (4 балла) с умеренным повышением рефлексов в ногах, диссоциированная гипестезия поверхностной чувствительности в зоне иннервации С5-С7 сегментов.

При рентгенографии грудного отдела позвоночника не выявлено травматических изменений; отмечены признаки остеохондроза позвоночника.

Ответ: Г.

2. Женщина 37 лет, доставлена бригадой «скорой помощи», после того, как была сбита автомобилем на проезжей части. Предъявляет жалобы на слабость в ногах, онемение в них.

Объективно: нижний парапарез (2 балла) со снижением мышечного тонуса и гипорефлексией, гипестезия всех видов чувствительности по проводниковому типу ниже уровня реберной дуги. Острая задержка мочи.

В ходе рентгенографии не было выявлено костно-деструктивной патологии на уровне грудного отдела позвоночника. Больной выполнена люмбальная пункция: ликворное давление 140 мм. вод. ст.; ликвородинамические пробы отрицательные. Состав ликвора без отклонений от нормальных значений.

Через 2 часа после поступления у больной отмечено увеличение объема и силы активных движений в ногах и восстановление чувствительности до уровня коленных суставов.

Ответ: А.

3. Мужчина, 22 лет, доставлен в нейрохирургический стационар после падения из окна 3 этажа. После травмы отметил невозможность движений в ногах и онемение нижней половины туловища.

Объективно: нижняя вялая параплегия, арефлексия. Анестезия всех видов чувствительности проводникового характера ниже уровня пупка. Острая задержка мочи.

В нижнегрудном отделе позвоночника определяется обширная паравертебральная гематома, деформация позвоночника. Складывается впечатление об избыточной подвижности фрагментов позвонков на этом уровне. При люмбальной пункции- ликворное давление- 40 мм вод. ст., ликвородинамические пробы положительны (не ускоряют истечение ликвора). Ликвор со значительной примесью крови.

Ответ: В.

Тесты соответствия (В- тип).

1. К каждому пронумерованному симптому подберите наиболее подходящий ответ, обозначенный буквой:

1. Нижняя параплегия. А) Травматическая гематомиелия.

2. Мидриаз. Б) Ушиб головного мозга.

3. Ушная ликворея. В) Сдавление спинного мозга.

4. Симптом Гертвига- Мажанди. Г) Сдавление головного мозга.

5. Диссоциированная анестезия. Д) Диффузное аксональное повреждение.

Комбинация ответов: 1-В; 2-Г; 3-Б; 4-Д; 5-А.

2. К каждому пронумерованному варианту нарушения сознания подберите наиболее подходящую клиническую форму черепно-мозговой травмы:

1. Длительная глубокая кома. А) Диффузное аксональное повреждение.

2. Кратковременное нарушение сознания Б) Сдавление головного мозга.

3. Вегетативное состояние. В) Ушиб тяжелой степени.

4. Кома после «светлого промежутка» Г) Сотрясение головного мозга.

Комбинация ответов: 1-В; 2-Г; 3-А; 4-Б.

3. К каждой пронумерованной клинической форме черепно-мозговой травмы подберите наиболее адекватную тактику лечения:

1. Сотрясение головного мозга. А) Экстренная операция

2. Ушиб головного мозга средней Б) Амбулаторное лечение

степени тяжести В) Консервативное лечение

3. Сдавление головного мозга. в отделении реанимации

4. Диффузное аксональное повреждение. Г) Консервативное лечение

в отделении нейрохирургии.

Комбинации ответов: 1-Б; 2-Г; 3-А; 4-В.