С Х Е М А И С Т О Р И И Б О Л Е З Н И

1. Общие сведения о больном

   1. Фамилия, имя, отчество

   2. Дата рождения, возраст

   3. Место работы, должность

   4. Дата и время поступления в приемный покой, в отделение.

2. Жалобы больного

Жалобы при опросе больного разделяются на основные, связанные с основным заболеванием (например, боли высокой интенсивности в правом подреберье при остром холецистите, дизурия при почечной колике), и жалобы, связанные с сопутствующим заболеванием. Опрос проводится активно, с детализацией каждой жалобы, в том числе и со стороны других органов и систем. При написании истории болезни необходимо разделить жалобы на момент поступления и на момент курации больного.

3. История настоящего заболевания

   1. Описание заболевания начинается с момента появления первых симптомов и заканчивается началом курации. Когда, где и при каких обстоятельствах заболел.

3.2. С чем больной связывает свое заболевание: психические травмы, физическое или умственное переутомление, интоксикация, переохлаждение и др.

3.3. Описать динамику начальных симптомов заболевания, появление новых и их развитие до момента настоящего обследования больного.

3.4. Момент первого обращения к врачу, характер проводимого лечения, его эффект.

3.5. Отразить в анамнезе известные больному результаты проводившихся ему лабораторных и инструментальных исследований.

4. История жизни больного.

4.1. Место рождения, сведения о семье, развитии в раннем детстве, начале учебы, образования, времени начала трудовой деятельности, дальнейший трудовой анамнез.

4.2. Условия труда, режим труда, гигиенические условия.

4.3. Жилищные условия.

4.4. Характер питания в прошлом и настоящем (регулярность, злоупотребление какими-либо видами пищи).

4.5. Половая жизнь, возраст, начало менструаций, их регулярность и продолжительность, количество беременностей, родов, абортов, при менопаузе - возраст.

4.6. Перенесенные заболевания, операции, ранения, контузии.

4.7. Семейный анамнез. Состояние здоровья или причины смерти родителей и других ближайших родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, психические заболевания, заболевания нарушений обмена веществ.

4.8. Привычные интоксикации, употребление спиртных напитков, курение, употребление наркотиков.

4.9. Переносимость лекарственных препаратов.

4.10 Лечение кортикостероидными препаратами, причины их применения, дозы, длительность приема, переносимость, когда был последний курс.

4.11 Гемотрансфузии (причины назначения, количество, переносимость).

4.12 Эпидемиологический анамнез.

4.13 Аллергологический анамнез.

4.14 При подозрении на профессиональное заболевание собирается профессиональный анамнез.

5. Данные физического обследования.

5.1. Настоящее состояние больного. Общий осмотр.

5.1.1. Общее состояние больного: удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, агонирующее.

5.1.2. Состояние сознания: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома.

5.1.3. Состояние психики: апатия, возбуждение, подавленность и др.

5.1.4. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

5.1.5. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное маскообразное, страдальческое, тоскливое и др.

5.1.6. Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).

5.1.7. Конституция: нормо-, гиперстеник, астеник.

5.1.8. Рост, вес.

5.1.9. Степень питания: хорошая, повышенная, пониженная, кахексия.

5.1.10 Кожные покровы: цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, цианотичный, землистый, бурый, бронзовый, желтушный и др.), депигментация кожи, наличие сыпи и ее характер, геморрагические явления, наличие рубцов, влажность, эластичность, тургор.

5.1.11 Подкожная жировая клетчатка: степень развития (чрезмерная, умеренная, слабая).

5.1.12 Развитие волосяного покрова: на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке (по мужскому или женскому типу). Выпадение волос (указать где), чрезмерное развитие волос.

5.1.13 Ногти: форма, окраска, продольная и поперечна исчерченность, ломкость.

5.1.14 Видимые слизистые: цвет, наличие высыпаний и др.

5.1.15 Лимфатические узлы: размер, форма, консистенция, поверхность, спаянность с кожей и подлежащей клетчаткой, подвижность, болезненность, состояние кожи над ними.

5.1.16. Состояние мышц: степень развития мускулатуры, тонус, сила мышц, болезненность при ощупывании, наличие уплотнений в мышцах.

5.1.17 Костная система: деформация костей, форма черепа, болезненность костей при надавливании, стопы (нормальные, утолщенные, плоские) и др.

5.1.18 Изменения суставов: конфигурация, припухлость, гиперемия, наличие шумов при движении, объем движений активных, пассивных, затруднение движения (с чем связано - болезненность, наличие контрактур, деформаций), ощупывание суставов (изменение местной температуры, болезненность, состояние кожных покровов над суставами).

5.1.19 Форма позвоночника: степень подвижности в различных отделах, болезненность, искривление позвоночника (физиологическое, патологическое), нарушение походки.