1. Зменшення кількості функціонуючих нефронів;

2. Значного зниження швидкості фільтрації в кожному окремому нефроні без зменшення їх числа;

3. Поєднання першого і другого.

Наслідком дії кожного з цих чинників буде зниження швидкості клубочкової фільтрації. Зменшення числа функціонуючих нефронів поступово приводить до істотної зміни біохімічних констант крові і важких обмінних порушень. Розвивається уремія - термін, що використовується для опису симптоматичної фази хронічної ниркової недостатності.

По сучасних поглядах, синдром уремічної інтоксикації обумовлений не затримкою азотних шлаків, а, головним чином, накопиченням в крові "середніх молекул" - білкових речовин, що мають молекулярну масу від 300 до 5000 дальтон, що утворюються в результаті порушення гомеостатичної функції нирок.

Класифікація хронічної ниркової недостатності

I стадія хронічної ниркової недостатності - латентна (креатинін від 0,11 до 0,18 ммоль/л).

II стадія хронічної ниркової недостатності - азотемічна (креатинін від 0,19 до 0,71 ммоль/л).

III стадія хронічної ниркової недостатності - уремічна (креатинін понад 0,72 ммоль/л).

Кожна із стадій хронічної ниркової недостатності ділиться на фази А і В.

Перша стадія ниркової недостатності і характеризується синдромом "малого брайтизму", тобто відсутністю явних симптомів. По суті справи, це період адаптації організму до свого нового стану - мобілізуються компенсаторні механізми. У фазу В у частини хворих може наголошуватися спрага, сухість шкіри, порушення сну, з'являється слабкість, швидка стомлюваність.

Друга стадія ниркової недостатності - це загибель до 90 % всіх нефронів. Наявне виражене порушення функції нирок. Клінічно ця стадія характеризується вираженою азотемією екстраренальними ознаками ниркової недостатності.

В третій стадії величина нефрогенної популяції менше 10%, і це вже період декомпенсації не тільки нирок, але і всіх органів, залучених в патологічний процес. З'являються зміни серця, можливий нефрогенний набряк легені, анемія, можна виявити (спочатку незначні) зміни печінки, функцій шлунково-кишкового тракту і т.д. Тобто на цій стадії є ураження всіх органів, але без значного порушення їх функцій у фазу А і дистрофією органів у фазу В. Поліурія зміняється олігоурією і анурією

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит - імунозапальне захворювання нирок з переважним ураженням клубочків, а також із залученням інтерстиціальної тканини і канальців.

Методи дослідження гломерулонефриту

Загальний аналіз крові (анемія при нефротичному синдромі і ХНН, підвищення ШОЕ)

Загальний аналіз сечі (протеїнурія, гематурія, асептична лейкоцитурія, лимфоцитурія)

Дослідження добової сечі на вміст білка (протеїнурія, нерідко масивна)

Аналіз сечі по Нечипоренко (гематурія, рідше лейкоцитурія)

Біохімічне дослідження крові (підвищення креатиніну калія при ХНН, гіперліпідемія, гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія при нефротичному синдромі)

Проба Реберга (зниження швидкості клубочкової фільтрації при ХНН)

УЗД нирок (симетричність ураження, при гострому гломерулонефриті - збільшення нирок, при ХНН зменшення, при нефросклерозі - стоншення паренхіми)

Очне дно (гіпертензивна ангіопатія)

ЕКГ (гіпертрофія і/або перевантаження лівого шлуночка при артеріальній гіпертензії).

Інтерстиціальний нефрит - імунозапальне захворювання нирок з переважним ураженням інтерстиціальної тканини і канальців.

Методи дослідження інтерстиціального нефриту

Клінічний аналіз крові (підвищення СОЕ, анемія, эозинофилия)

Вимірювання добового діурезу (олігурія, полиурія, ніктурія)

Клінічний аналіз сечі [помірна протеїнурія <2,5 г/сут, гематурія, лейкоцитурія, кристалурія (урати, оксалати)]

Аналіз сечі на цукор (глюкозурія)

Аналіз сечі по Нечипоренко (гематурія, лейкоцитурія)

Аналіз сечі по Зімніцкому (ніктурія, зниження відносної густини)

Біохімічне дослідження крові (гіпергаммаглобулінемія, іноді гіперпротеїнемія, підвищення рівня креатиніна, сечовини, електролітні порушення, гіперурикемія)

УЗД нирок

ЕКГ (гіпертрофія і/або перевантаження лівого шлуночка при артеріальній гіпертензії)

Очне дно (гіпертонічна ангіопатія).

Гострий пієлонефрит

Пієлонефрит - неспецифічний інфекційно-запальний процес, який вражає чашечно-мискову систему, інтерстиціальну тканину і канальцевый апарат нирок. Пієлонефрит відноситься до числа найпоширеніших захворювань взагалі і захворювань нирок зокрема. У віці до 45 років жінки хворіють в 2-5 разів частіше за чоловіків, після 60 років це захворювання частіше зустрічається у чоловіків. По клінічному протіканню розрізняють гострий і хронічний: первинний і вторинний, одно- і двосторонній пієлонефрит. Він може бути серозним або гнійним.

Виникненню первинного пієлонефриту передують порушення з боку нирок і сечовивідних шляхів. Вторинний пієлонефрит розвивається на тлі органічних уражень нирок і сечовивідних шляхів, що порушують відтік сечі. До таких захворювань відносяться сечокам'яна хвороба, аномалії і дефекти розвитку нирок, аденома передміхурової залози, звуження сечоводу або сечовипускального каналу. Гнійний пієлонефрит виявляється у вигляді гнійничкового нефриту, солітарного абсцесу, карбункула нирки.

Причини гострого пієлонефриту

Основною причиною виникнення гострого пієлонефриту виступає інфекція: найбільш часто - кишкова паличка, дещо рідше - стафілокок, вульгарний протей, клебсіелла, ентерокок, стрептокок і ін.

Виникненню і розвитку пієлонефриту сприяють:

1.                порушення загального стану макроорганізму, ослаблення його імунобіологічної реактивності;

2.                зниження опірності організму інфекціям в результаті перевтоми;

3.                перенесені важкі запальні урогенітальні захворювання;

4.                гіповітаміноз;

5.                розлад кровообігу;

6.                хвороби печінки;

7.                запальні процеси клітковини тазу і ін.

Виділяють наступні шляхи проникнення інфекції в тканину нирки:

гематогенный;

лімфогенный;

через стінку сечоводу;

по просвіту сечоводу за наявності міхуровосечовідного рефлюксу; при проведенні інструментальних досліджень (катетеризація сечового міхура, цистоскопия, ретроградна пієлографія і ін.) передміхурової залози;

Симптоми гострого пієлонефриту

Гострий пієлонефрит виявляється загальними і місцевими симптомами. Характерна тріада симптомів: пропасниця з подальшим підвищенням температури, дизуричніявища і болі в поясниці. Місцеві симптоми при гострому пієлонефриті характеризуються болями і напруженням м'язів спини і черевної порожнини. Через м'язову напруженість провести пальпацію нирки складно навіть при її збільшенні. Діагностичне значення має визначення больових точок: ззаду на рівні перехрестя краю XII ребра з довгими розгиначами спини, спереду - верхні сечовідні точки на три пальці справа або зліва від пупка. У багатьох випадках спостерігається різко позитивний симптом Пастернацкого, який визначається биттям по XII ребру, що викликає різку больову реакцію. Початок захворювання гострий: появляються висока температура - до 40 0,пропасниця.  Хворі скаржаться на розбитість, спрагу, сильний головний біль, болі в суглобах, нудоту, блювоту.

Гнійний пієлонефрит протікає значно важче, ніж серозний, іноді у вигляді уросепсису з температурою гектичного типу. В окремих випадках пропасницяповторюється протягом доби 2-3 рази. Вслід за нею температура значно підвищується, може супроводжуватися потовиділенням і різкою слабкістю. Між нападами температура або залишається високою, або знижується до норми.

При дослідженні сечі спостерігається її висока питома вага, а також протеїнурія, піурия, гематурія, бактеріурія, іноді цилиндрурія. Протеїнурія звичайно коливається в межах 1-3%. Гематурія в більшості випадків мікроскопічна, але може бути і макроскопічна.

Бактеріурія часто передує початку пієлонефриту, є його постійним симптомом і досягає значних величин (перевищуючих 106 мікробних тіл в 1 мл). Важливою ознакою пієлонефриту є також піурія.

Клінічні форми гострого пієлонефриту:

1.                щонайгостріша (важкий загальний стан, висока температура тіла з сильною пропасницею, яка повторюється протягом доби кілька разів; загальна картина сепсису з незначними місцевими проявами захворювання):

2.                гостра (більш виражені місцеві симптоми і пропасниця);

3.                підгостра, або осередкова (загальні симптоми менш виражені і на перший план виступають місцеві прояви хвороби);

4.                латентна, не представляюча безпосередньої загрози життю хворого,  протікає з мінімальними місцевими проявами.

В своєму розвитку гострий пієлонефрит проходить дві стадії: серозну і гнійну. В клініці внутрішніх хвороб зазвичай зустрічаються з гострим серозним пієлонефритом, а в урологічній практиці - з гострим гнійним пієлонефритом.

Перебіг гострого пієлонефриту у багатьох випадках залежить від віку, захворювань, на тлі яких він виникає, і ін., Так, у хворих немолодого віку гострий пієлонефрит протікає торпідно. Характерне зниження загальної реактивності організму, маловиражені симптоми гострої інфекції. Температура навіть при важких формах може залишатися субфібрильною, превалюють явища загальної інтоксикації.

Виникненню гострого пієлонефриту у вагітних жінок сприяє розширення верхніх сечових шляхів, котре наступає в результаті гормональних зсувів і стиснення сечоводів маткою. Особливістю клінічного перебігу гострого пієлонефриту у вагітних жінок є болі внизу живота, більш часті явища дизурії. Інтоксикація більш виражена, що обумовлюється появою мисково-ниркових рефлюксів, які виникають в результаті дилатації ниркової миски, підвищення в ній тиску під час вагітності.

Особливо важкі форми гострого пієлонефрита спостерігаються у хворих на цукровий діабет; у них утворюються значні некрози мозкової речовини нирки, через щовелика частина нефронов в зоні петлі Генле руйнується, а це веде до ниркової недостатності.

Якщо пієлонефрит в початковій серозній стадії не купірується, він переходить в наступну стадію - гнійну, у вигляді анастоматозного нефриту або карбункула нирки. Це спостерігається частіше за все на фоні сечокам'яної хвороби.

Гострий пієлонефрит може ускладнитися гнійним запаленням приниркової клітковини - паранефритом, перейти в гнійничковий пієлонефрит, карбункул нирки, абсцес нирки і хронічний пієлонефрит

При гострому пієлонефриті в крові виявляється лейкоцити із зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення швидкості осідання еритроцитів.

При дослідженні сечі спостерігається протеїнурія, лейкоцитурія, бактеріурія.

Екскреторная урографія, ізотопна ренография визначають функції ураженої нирки.

Сцинтиграфія дозволяє виявити стадії і форми гострого пієлонефриту; при серозному процесі - рівномірне пониження накопичення препарату в нирках.

При ультразвуковому дослідженні нирок визначаються вогнища ущільнення тканини різних розмірів. Застосовуються також різні методики рентгенологічного обстеження.

Хронічний пієлонефрит

Пієлонефрит хронічний - інфекційний неспецифічний запальний процес чашково-мискової системи і канальців нирок з подальшим ураженням клубочків і судин нирок на початкових стадіях без значної симптоматики. Частота хронічного пієлонефриту залежить від віку, статі та супутніх чинників.

Причини хронічного пієлонефриту

Найбільш часто хронічний пієлонефрит викликають кишкова паличка, мікоплазма, вульгарний протей, стафілокок, ентерокок, синегнійна паличка, в окремих випадках - віруси, грибки, сальмонели. Загостренню і розвитку захворювання сприяють переохолоджування, порушення уродинаміки, каміння сечовивідних шляхів, аденома передміхурової залози, цукровий діабет, урологічні маніпуляції, перенесений гострий пієлонефрит.

Сприяючі чинники

Велике значення в розвитку пієлонефриту мають функціональні і морфологічні зміни з боку верхніх і нижніх сечових шляхів як природженого, так і пабутого характеру, які приводять до порушення їх прохідності в будь-якому місці (каміння сечовивідних шляхів, аденома передміхурової залози у чоловіків, вагітність і ін.), починаючи з нефрона і закінчуючи уретрою, а також захворювання,  що сприяють ураженню нирок (цукровий діабет, хронічні осередки інфекції). Важливу роль грає гіповітаміноз. переохолодження, зниження імунної реактивності, тривала статична напруженість, перевтома. Чинником ризику у чоловіків є вік - у осіб немолодого віку пієлонефрит виникає частіше. Таким чином, зміни в сечовидільній системі, які ведуть до незначних порушень пасажу сечі, сприяють розвитку хронічного пієлонефриту. До цього ж приводять порушення у венозному і лімфатичному апаратах нирки, виникнення рефлюксів

Виникнення вслід за запальним процесом застійного повнокров'я у свою чергу порушує проникність судинної стінки, створює умови для проникнення інфекції в інтерстиціальну тканину. Зміна уродинаміки деформує чашечно-мискову систему і порушує пасаж сечі. В результаті зміни реакцій вміст сечоводу знов повертається в миску - виникає рефлюкс. Таким чином, інфекція з нижніх відділів сечовивідних шляхів по стінці сечоводу досягає миски. В умовах порушення пасажу сечі інфекція здатна розповсюджуватися і на інтерстиціальну тканину нирки.

Симптоми хронічного пієлонефриту

Розрізняють загальні і приватні симптоми хронічного пієлонефриту. Ознаки захворювання зазвичай незначні, що перешкоджає ранній діагностиці. До загальних симптомів хронічного пієлонефриту відносяться: підвищена стомлюваність, слабкість, головний біль, погіршення загального самопочуття, сонливість, неприємний смак в роті, зниження апетиту, здуття живота, тяжкість в епігастральній ділянці, рідкий стілець, субфебрільна температура.

До характерних проявів хронічного пієлонефриту відносяться болі в поперековій області, розлади сечовипускання (поллакіурія, дизурія і ін.), позитивний симптом Пастернацкого. Нерідко болі відсутні або (при вторинному пієлонефриті) маскуються ознаками первинного захворювання (сечокам'яна хвороба, гідронефроз, туберкульоз нирки і ін.), часто зустрічається порушення артеріального тиску. Виникнення гіпертонії обумовлено ішемією нирки в результаті ураженняи судин клубочків, активізації ренін-ангіотензивної системи і гіперсекреції альдостерону і ін. Найчастішою і постійною ознакою хронічного пієлонефриту є зміна сечі, яка виявляється при мікроскопічному і бактеріологічному дослідженнях.

Клінічний перебіг хронічного пієлонефриту

В клінічному перебігу хронічного пієлонефриту виділяються наступні фази: активне запалення, латентна течія і ремісія.

У стадії активного хронічного пієлонефриту спостерігаються всі клінічні симптоми цього захворювання: субфебрильна температура тіла, тупі болі в області нирок, лейкоцити і бактеріурія в сечі. Під час переходу процесу в латентну стадію температура тіла нормалізується, болі зникають, залишається тільки незначна бактеріурія і лейкоцитурія. У фазі ремісії і цих змін в сечі не виявляється, але вони можуть виникнути під впливом несприятливих чинників (переохолодження, загострення в організмі вогнищ інфекції, вагітність, порушення відтоку сечі). Тоді ремісія може перейти у фазу латентного або активного запалення.

Діагностика хронічного пієлонефриту

При хронічному пієлонефриті в крові спостерігаються ознаки анемії, лейкоцитоз, зсув формули крові вліво і токсична зернистість нейтрофілів, збільшення ШОЕ. При дослідженні сечі виявляються лужна реакція, знижена густина, помірна протеїнурія, мікрогематурія, виражена лейкоцитурія, можлива циліндрурія, бактеріурія, сеча каламутна. Проба за Нечипоренко позитивна. Біохімічне дослідження крові показує збільшення сіалових кислот, фібрину, серомукоїда, альфа2- і гамма-глобулінів, креатиніна і сечовини.

Рентгенологічне обстеження дає можливість встановити зміни і деформації чашково-мискової системи. Хромоцистоскопія виявляє порушення функції виділення нирок, радіоізотопна ренография - зниження секреторно-екскреторної функції нирок з обох боків або з одного боку; радіоізотопне сканування і ультразвукове обстеження - асиметрію розмірів нирок, дифузні зміни ниркової паренхіми.

Сечокам'яна хвороба

Сечокам'яна хвороба - хронічне захворювання, яке характеризується наявністю в нирках і сечовивідних шляхах сечового каміння (конкрементів) в результаті порушення обміну речовин і зміни з боку сечових органів. Сечокам'яна хвороба, як правило, розвивається в працездатному віці, зустрічається однаково часто у чоловіків і жінок, схильна до хронічного протікання з розвитком відповідних ускладнень.

Найбільш часто зустрічаються конкременти (70-75%), які утворюються з кальцію (солі щавлевої, фосфорної, оцетової кислот), 10-15% містять фосфати магнію, амонія і кальцію (змішане каміння); 10-12% - урати, 2-5% - цистинове каміння. У зв'язку з цим виділяють кальцієвий, оксалатний, уратный, цистеиновый і змішаний варіанти сечокам'яної хвороби.

Причини сечокам'яної хвороби

В утворенні сечового каміння основну роль грає порушення обмінних процесів в організмі, що часто пов'язане з нейроєндокринними розладами.

До основних чинників, супутніх виникненню сечокам'яної хвороби, відносяться:

1.                зміни з боку сечових шляхів (природжені аномалії, дискінезії і запальні процеси, травми, чужорідні тіла, обтурації і ін.);

2.                функціональні порушення печінки і шлунково-кишкового тракту (гепатит, гастрит, коліт і ін.);

3.                захворювання ендокринних залоз - гіперпаратіреоз (аденома), гіпертіреоз, захворювання гіпофіза;

4.                інфекції сечових і статевих органів;

5.                порушення обміну речовин (ідіопатична гіперкальціурія, порушення проникності мембран колоїдами);

6.                хвороби, які вимагають тривалого спокою (переломи кісток, остеомієліт, хронічні захворювання внутрішніх органів, хвороби нервової системи);

7.                порушення живлення, вітамінного балансу (недостатнє проступлення з їжею вітамінів А і В, надлишок вітаміну D, обмеження води, недостатність йоду і ін.);

8.                лікарські препарати (сульфаніламіди, тетрациклін, тріамтерен і ін.).

Види сечового каміння

Розвиток сечокам'яної хвороби завжди пов'язаний з дисбалансом в організмі метаболітів, які формують каміння.

В утворенні кальцієвого каміння особливе значення мають зниження реабсорбції кальцію і фосфатів в нирках, збільшення всмоктування кальцію в кишечнику, підвищений вміст кальцію в продуктах харчування, порушення обміну кальцію в кістках, дефіцит фосфору в їжі.

При уратному камінні знижується аммонійгенез і збільшується виділення бікарбонатів кишківником, що веде до окислення сечі (рН 5,5). У 50% хворих дефект ацидогенезу поєднується з підвищеним вмістом сечової кислоти.

Оксалатне каміння може бути спрничинене генетичними порушеннями (недостатністю ферментів, які метаболизуют гліоксилову кислоту), дефіцитом вітаміну В₆, посиленим всмоктуванням оксалатів в тонкому кишечнику (хвороба Крона, хронічний панкреатит, холестаз). гіпероксалурія при кислій сечі приводить до формування конкрементів.

Цистинове каміння обумовлено генетичними порушеннями транспорту амінокислот (цистину, лізину, орнітину, аргініну).

Змішані (фосфатні) камені  в першу чергу пов'язані із збільшенням екскрецій фосфатів, запальними процесами в нирках.

Симптоми сечокам'яної хвороби Множинні конкременти виявляються майже в половині всіх випадків. Двобічний нефролітіаз зустрічається в 7-8 разів рідше, ніж однобічний, який вражає, як правило, праву нирку. Велике каміння, яке заповнює чашечно-мискову систему, називається кораловидними. Розвиток і прояви хвороби завжди обумовлені розміром каменя, запальними процесами в нирках і тими хворобливими проявами, які викликає камінь. Дрібне каміння не дає значних болів. Велике каміння до часу не турбує хворого, і він може навіть не знати про їх існування. Звичайно таке каміння, подразнюючи слизову оболонку, періодично викликає тупий біль в поперековій ділянці. Інтенсивність болю залежить від ступеня порушення уродинаміки, а характер їх - від місця локалізації каменя, який порушує відтік сечі (миска, різні сегменти сечоводу).

При обстеженні хворого спостерігається позитивний симптом Пастернацкого, гематурія. Кров в сечі з'являється внаслідок механічного порушення камінням слизистої оболонки сечових шляхів при фізичному навантаженні (ходьба, біг, значне фізичне навантаження і ін.). Піурія обумовлена наявністю запального процесу в сечових шляхах і нирках при знаходженні там конкрементів і порушенням пасажу сечі. Так створюється замкнутий круг: запальні процеси в нирках сприяють створенню конкрементів, а сечове каміння - виникненню пієлонефриту і пієліту.

Рух каменя по мисці або сечоводу викликає напад різких болів (ниркову коліку).

Діагностика сечокам'яної хвороби

Діагностика сечокам'яної хвороби залежить від лабораторних і інструментальних методів дослідження. Звичайний загальний аналіз крові не змінюється при неускладненому варіанті хвороби.

Біохімічні дослідження крові виявляють рівень кальцію, неорганічних фосфатів сечової кислоти, паратгормону креатиніну, сечовини і ін. Аналіз сечі обов'язково використовують в діагностиці нефролітіазу. Особливу роль грає виявлення кристаллоурії. Кожному виду каміння відповідає певний тип сечових кристалів, Наявність лейкоцитів в сечі свідчить про калькульозний пієлонефрит, піонефроз.

Відповідне місце в діагностиці займають методи дослідження складу сечових конкрементів: кристаллооптичний, рентгено-структурний, емісійно-структурний аналіз.

Ультразвукові і радіонуклідні методи широко використовуються для діагностики конкрементів в чашечно-мисковій системі, порушення уродинаміки.

Рентгенологічні методи високоінформативні при будь-якій локалізації каменя і будь-яких видах нефролітіазу за винятком уратного. Останній слабо затримується рентгенівським промінням.

Цистоскопія, хромоцистоскопия дозволяють виявити симптоми одностороннього ураження і знайти конкременти.

Комп'ютерна томографія, ангіографія нирок застосовуються в складніших для діагностики випадках.

Анальгетична нефропатія - хронічний інтерстиціальний нефрит з некрозом ниркових сосочків.

Чинники ризику по нефротоксичному ефекту анальгетиків

Немолодий вік

Захворювання, що є причиною прийому великих доз анальгетиків (мігрень, суглобовий синдром, люмбалгії), в анамнезі

Хвороби нирок

Хвороби печінки

Серцева недостатність

Гіпонатріємія, гіповолемія (діуретики)

Вживання анальгетичних сумішей

Стан після оперативних втручань.

Причини (етіологія) анальгетичної нефропатії

Тривале надмірне вживання ненаркотичних анальгетиків, особливо їх комбінацій. Найбільш небезпечні поєднання анальгіну або аспірину з кофеїном або кодеїном. Розвиток захворювання дозозалежний і виникає після вживання в середньому 1 кг анальгетиків щорічно протягом декількох років

Патогенез анальгетической нефропатії

Пряма токсична дія ліків на мозковий шар нирок

Пригнічення синтезу локально-ниркових простагландинов і як наслідок порушення ниркової гемодинаміки, перш за все зниження ниркового кровотоку.

Клініка анальгетичної нефропатії

Ниркова патологія.

Зниження відносної густини сечі (рання ознака)

Спрага, полиурія, ніктурія

Сечовий синдром (помірна протеїнурія, мікрогематурія, стійка асептична лейкоцитурія)

Епізоди ниркової коліки (відторгнення некротизованого ниркового сосочка) без нефролітіазу

Артеріальна гіпертензія.

Позаниркові прояви зловживання анальгетиками.

Гіпохромна анемія

Пептична виразка шлунка

Пігментація шкірних покривів

Ранній атеросклероз, передчасне старіння

Психастенія

Токсичний гепатит

Безплідність.

Методи дослідження анальгетичої нефропатії

Клінічний аналіз крові (анемія)

Клінічний аналіз сечі

Добовий діурез

Аналіз сечі по Нечипоренко

Аналіз сечі по Зімніцкому

Посів сечі (бактеріурія - приєднання інфекції сечових шляхів)

Біохімічне дослідження крові. Можливе підвищення рівня ACT, AЛT

УЗД нирок

УЗД сечового міхура при підозрі на карциному

КТ (кальцифікація сосочків)

ЕКГ

Методи раннього активного виявлення анальгетичної нефропатії

Ретельне розпитування з виявленням станів, які можуть бути причиною зловживання анальгетиками (мігрень, люмбалгії, артралгії, хворобливі менструації)